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【资料】白癜风明显好转案 [病例帖]

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楼主

obs2007

皮肤科

丁香园准中级站友

1楼

这个帖子发布于5年零172天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

白癜风
一般情况：李某，女，46岁，农民，四川患者。
主诉：周身散发白斑12年，加重3年于 2010年7月6日就诊。
现病史：12年患者颈后、胸腹部起小片状不规则白斑，不痛不痒，当时到四川和全国各大医院就诊，皆诊断为“白癜风”，予以“白癜风胶囊”、活血祛风中草药口服、紫外线UVB光疗、外用“卤米松/三氯生乳膏”(新适确得)和“补骨脂酊”治疗无效，皮疹渐扩大，扩散，形成大面积白斑，边界清楚，呈瓷白色，近3年以来，前额和发际起片状白斑。患者由于已经散失治疗信心，近3年未进行任何治疗，就诊前无意中发现一熟人所患8年白癜风被笔者治愈，遂重新燃起治疗的信心，故今日来我院皮肤科就诊。刻诊见：胸部，颈后、肩背部和腹部大面积瓷白色白斑，前额和发际片状白斑，边界清楚，平素畏寒，不敢吹电风扇，经常失眠，纳可，二便正常。发病以来，无发热和咳嗽，无恶心呕吐，无腹痛腹泻，无胸闷等症。
既往史：既往体健，家族无类似病史，无系统性疾病，无食物和药物过敏史，月经量少，偶有痛经史，白带正常。
体格检查：体温(T)36.9℃，脉搏(P)75/min，呼吸(R)20/min，血压(BP)110/70mmHg，身材中等，发育正常，系统体格检查未见异常，舌淡，苔薄白，脉沉。
皮肤科情况：胸部，颈后、肩背部和腹部大面积瓷白色白斑，前额和发际片状白斑，边界清楚，无色素岛生成。
实验室检查：三大常规、肝肾功能、甲状腺功能、微量元素报告正常、心电图报告：正常心电图，B超：肝胆脾肾胰未见异常。T淋巴细胞亚群检测报告：CD3⁺、CD4⁺、CD8⁺和CD4⁺／CD8⁺ 比值均报告正常。
分析：本病例有如下特点：46岁女性，无明显诱因下发病；胸部，颈后、肩背部和腹部大面积瓷白色白斑，前额和发际片状白斑，边界清楚，无色素岛生成，近3年病情加重；实验室各项检查未见异常；无家族史，无遗传史和外伤史；平素畏寒，不敢吹电风扇，经常失眠，纳可，二便正常。
目前患者的主要问题是：胸部，颈后、肩背部和腹部大面积瓷白色白斑，前额和发际片状白斑。
本病的诊断思考线索：患者的主要皮疹是白斑，不痛不痒，病情渐发展，发病前无明显诱因，所以首先考虑为白癜风。
诊断依据：患者的临床表现。
本病还应与特发性点状白斑、白色糠疹、炎症性白斑、黏膜白斑、硬化萎缩性苔藓、贫血痣、无色素痣、花斑糠疹相鉴别。
特发性点状白斑 又称老年性白斑，多发于老年人。皮疹为米粒至绿豆大小的圆形白斑，边清，无自觉症状。与白癜风不同的是本病白斑只有数毫米大小，不会呈斑片状，边缘无色素加深现象，且散发全身。
白色糠疹 又称单纯糠疹，好发于青少年面部，皮疹为苍白色斑，边界不清，表面干燥，有少量鳞屑，无自觉症状，春季多见。
炎症性白斑 是继发于许多炎症性皮肤病的色素脱失斑，大小不一，境界不清，边缘无色素加深现象，表面无鳞屑。常继发于银屑病、慢性湿疹、盘状红斑狼疮、麻风病、神经性皮炎等皮肤病。
硬化萎缩性苔藓 好发于外阴及肛周，皮疹为象牙白色萎缩斑，呈沙漏状或哑铃状，瘙痒剧烈。最后发展为阴茎干枯或女阴干枯。
贫血痣 是一种先天性色素脱失斑，白斑与正常皮肤参差不齐，边界不清，由于白斑毛细血管稀少，供血不足，摩擦后白斑不发红，显得更白，而周围皮肤发红。
无色素痣 为出生即有的不规则局限性色素减退斑，边界不清，单侧发生，沿神经节段呈线状或带状分布，持续终生不变，常见于躯干部。
花斑糠疹 俗称汗斑，白斑是为色素减退斑呈卵圆形，上披覆极细的糠状鳞屑，好发于皮脂腺丰富的部位，如颈、胸、背、腋窝等部，一般无自觉症状。鳞屑真菌镜检可找到孢子和菌丝。
西医诊断：白癜风（寻常型，进展期。）
中医诊断：白驳风（寒滞经脉型）
症候分析：白癜风患者无明显自觉症状，似乎无证可辨。《灵枢·五色》云：“青黑为痛，黄赤为热，白为寒”。《素问·皮部论》曰：“其色多青则痛，多黑则痹，黄赤则热，多白则寒，五色皆见则寒热也”。明确指出白色的病因为寒邪所致。笔者非常推崇这一观点，认为白癜风的最主要病因是感受寒邪，寒为阴邪，易伤阳气，寒性收引和凝滞，导致毛窍收缩，卫阳闭束，气血凝滞，肌肤得不到气血荣养，发为白斑。寒邪往往夹有风邪，风性善行数变，具有发病急，变化快，病位发无定处的特性，故白斑可散发或泛发全身。临证采用解表散寒药、温里药、活血化瘀药和补益肝肾药达到祛风散寒，温通血脉，滋养肝肾之功效，且“从寒论治法”贯穿治疗白癜风之始终。
本患者平素畏寒，不敢吹电风扇，白斑表现为瓷白色，舌淡，苔薄白，脉沉。中医辨证为寒滞经脉型。在治疗上当温通经络、调和营卫气血。应用经方和时方当归四逆汤、四逆汤、血府逐瘀汤等方化裁治疗。
中医内治处方：当归10g、桂枝15g、白芍15g、细辛3g、通草6g、大枣10g、炙甘草6g、制附子15g、干姜5g、桃仁10g、红花3g、熟地10g、白芍10g、川芎10g、枳壳10g、柴胡10g、甘草6g、桔梗15g、牛膝10g、女贞子10g、旱莲草10g、补骨脂10g、白芷5g。
中药配方颗粒（农本方），30付，日1剂，水冲温服，分2次服。
中医外治疗法：
外用复方祛白酊，处方（中药免煎颗粒）：附子（5袋）15g、干姜（3袋）9g、补骨脂（3袋）30g、白芷（5袋）30g、乌梅（3袋）30g、马齿苋（2袋）30g、刺蒺藜（3袋）30g、女贞子（3袋）30 g、沙苑子（3袋）30g、煅自然铜（3袋）30g、桂枝（2袋）12g、丹参（3袋）30g、红花（2袋）12g、甘草（2袋）6g。
以上药物泡75%酒精200毫升振荡后即可外用，根据皮肤耐受程度每日外涂3-6次。考虑广西绝大部分地区为亚热带气候，紫外线照射强烈，嘱患者外用药后晒太阳5-10分钟，每日1次。
调护：保持心情愉快，外用药物后适当日晒，但要避免暴晒，多吃“黑色食品”，如黑豆、黑米、黑芝麻等。不要太忌口，保持平常饮食即可，避免口服维生素C和注射维生素C，白斑处经常用热水洗脸，有助于改善局部血液循环，但不要摩擦白斑，以免发生同形反应。
二诊（8月6日）：服药1月后，白斑出现大量色素岛，睡眠稍有改善，仍感畏寒，畏风，不能吹电扇，舌淡，苔薄白，脉沉。患者肌肤感受寒邪较重，原方制附子加至30g、干姜加至10g，加煅龙骨、煅牡蛎各30g，去掉性微寒的女贞子、旱莲草。患者路途遥远，要求给予3月药量治疗。嘱咐患者每半月汇报一次病情。
三诊（11月8日）：服药4月后，患者白斑基本治愈，畏寒，畏风，失眠等症明显改善，睡眠、饮食、二便均正常，复查三大常规，肝肾功能，心电图未见异常。为防止复发，嘱托患者继续巩固治疗3个月。
讨论：白癜风容易诊断，难于治疗，笔者根据古籍对白斑的认识结合临床认为白癜风的主要病因是感受寒邪所致。临证采用解表散寒药、温里药、活血化瘀药和补益肝肾药达到祛风散寒，温通血脉，滋养肝肾之功效，且“从寒论治法”贯穿治疗白癜风之始终。在药物治疗的同时配合日晒或光疗，以及在辨证论治的基础上加入光敏药物如补骨脂、白芷、马齿苋、刺蒺藜等，往往可以提高临床疗效。由于白癜风治疗周期长，治疗效果差，患者情绪低落，医生有必要对患者进行心理干预，讲清楚白癜风治疗与预后的情况，积极配合医生，保持心情愉快，坚持治疗，对促进白癜风的愈合有着积极的意义。