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【讨论】新病人病程记录的几个问题

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楼主

bobo123qq

骨科

常驻站友

1楼

这个帖子发布于5年零118天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

问题已关闭悬赏丁当:2

我们这里的病历书写该按照浙江省病历书写规范执行，有个很奇怪的问题，按照规定新入院患者应有连续3天的病程记录，但是我们科室对首次病程记录不算第一天，也就是入院后稳定的二级护理的新患者也要求连续写一个主治查房，一个科主任，在后面再加一个日常记录，举列子：2015-9-15 首次病程记录 2015-9-16 主治查房 2015-9-17 科主任 2015-9-18 日常。对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，但是要求我们要连续写一个主治和科主任查房：比如：2015-9-16 首次 2015-9-16主治 2015-9-16 科主任 2015-9-16 术前小结：明日行内固定拆除术。
想问问论坛里的各路大神，到底这个病程怎么写是正确的，我们小医生确实不容易啊。

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2015-09-21 15:48 浏览 : 2512 回复 : 3

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• 普放病例分享31：X线虽有不足但有用，请各位上眼

楼主

bobo123qq

骨科

常驻站友

2楼

人呢

2015-09-21 16:17 来自 Android客户端

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曾经骄傲的少年

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丁香园中级站友

3楼

楼主何不请教上级医师？

这问题他们一定遇到过。

2015-09-21 22:52

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• 继续读博还是回家工作

mjq345

核医学科

铁杆站友

+1 积分
4楼

1、按照规定新入院患者应有连续3天的病程记录，但是我们科室对首次病程记录不算第一天，也就是入院后稳定的二级护理的新患者也要求连续写一个主治查房，一个科主任，在后面再加一个日常记录，举列子：2015-9-15 首次病程记录 2015-9-16 主治查房 2015-9-17 科主任 2015-9-18 日常。
医院这样规定，你就这样写。
2、对于手术患者，在术前1天必须有手术医师查房记录，但是要求我们要连续写一个主治和科主任查房：比如：2015-9-16 首次 2015-9-16主治 2015-9-16 科主任 2015-9-16 术前小结：明日行内固定拆除术。
如果 2015-9-16主治 2015-9-16 科主任都不是主刀（手术医师），那你还得写2015-9-16 一个主刀查房。

少写不行，多写是允许的。

2015-09-22 08:18

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