【原创】超常规补钾 19 g，救活一名患者！

2014年遇到这样一位患者……
咳嗽咳痰2天，四肢乏力3小时……
患者男性，43岁，水泥厂员工，既往体健，无不良嗜好。
自诉于入院前2天，受凉后出现，咳嗽、咳痰，白色黏痰，无胸闷气憋，无胸痛，发热，最高体温39.6℃，无寒颤，出汗较多，无反酸嗳气及口苦，无腹痛，无腹泻，四肢及关节酸胀。在当地诊所治疗，给予布洛芬缓释胶囊镇痛、退热。静脉滴注双黄连注射液及头孢噻肟。症状未见明显改善。于入院3小时前输液后感四肢乏力，尚能行走，但感觉减退，有手套袜套感，未行处理，急诊入院。
查体：体温39℃，呼吸18次/分，心率90次/分，血压120/76mmHg。神志清，头颅未见畸形，咽部稍红肿，未见脓点，心肺腹未见阳性体征，脊柱及四肢未见畸形，四肢肌力IV＋级，生理性反射正常，病理征未引出。
实验室检查及辅助检查：胸片可见双肺少许条索状影。血常规：WBC15，中性%89%，淋巴%11%，血色素正常，血小板189，生化：肾功能正常，心肌酶学正常，血清钾2.1mmol/l，钠、氯正常。
考虑：低钾周麻、肺炎
处理：（1）患者入院后初步考虑低血钾，给予建立静脉通道（周围静脉），静脉滴注10%KCl注射液15ml加入0.9%氯化钠注射液500ml，赖氨匹林肌注。待电解质回报后属于危急值，给予报病重，向患者本人及家属沟通病情。同时口服10%KCl注射液20ml。
（2）入院1小时后，患者四肢乏力进行性加重，查四肢肌力III级。告知上级医师，建议继续10%补氯化钾，原则上每小时不大于1g，同时加用抗生素头孢哌酮钠舒巴坦钠3g皮试后静脉滴注。同时复查电解质，行心电图检查，心电图提示：窦性心动过速（108次/分），给予心电监测及血氧监测。
（3）入院1.5小时后，患者诉出现胸闷，呼吸稍感费力，心慌，四肢活动费力。心电监护提示心率118次/分，偶见室性期前收缩。四肢肌力II级，血清钾1.7mmol/l。再次告知上级医师。告知收治急诊ICU（急诊与急诊ICU在同一层楼）。给予面罩吸氧3L/min，导尿，导出小便300ml。继续给予补钾，输液泵补钾1.5g每小时，患者诉输液的前臂疼痛，不能耐受。调回1g每小时，患者可耐受。同时输注门冬氨酸钾镁。
（4）入院后2小时，患者示意呼吸费力，四肢不能活动。频发室性期前收缩。给予无创呼吸及辅助呼吸，患者呼吸费力症状稍改善，同时行锁骨下深静脉穿刺置管，输液泵补钾1.5g每小时。同时再次复查电解质。
（5）入院后3小时，患者呼吸费力症状再次加重，呈嗜睡状，立即停无创模式，给予气管插管，患者呈昏迷状，给予呼吸机辅助呼吸，同时查看心电监测示心室纤颤，立即给予电除颤，2次后患者心律恢复窦性。血钾回报1.1mmol/l。给予2.5g每小时补钾，监测尿量50ml/h。
（6）入院后3.5小时，患者呈嗜睡状。
（7）入院后4.5小时，偶见室性期前收缩。复查血清钾0.9mmol/l，给予3.5g每小时补钾。
（8）此后每1小时复查一次血清钾，数值在0.8-1.8mmol/l之间徘徊。4小时，将钾泵缓慢调回1.5g/h。
（9）入院后10小时，患者已完全清醒，除四肢稍有乏力外，感胸痛（电除颤的地方），咽部疼痛。复查血钾3.3mmol/l，将钾泵缓慢调回0.5g/h。
（10）入院后13小时，再次复查血清钾5.5mmol/l，立即停止钾泵，输注5%葡萄糖注射液观察病情。同时给予撤除呼吸机，患者自主呼吸良好。
（11）入院后15小时，患者血清钾4.3mmol/l。继续其他治疗。
总结：患者从入院到血钾恢复正常，总共补充了19g氯化钾。虽然违反了补钾原则，但是救活了一条命，甚是欣慰。但事后，反思了一下，以后再碰到这样的病号，能不能超常规补钾呢？如果没有成功救治，违反原则补钾，肯定是一起医疗事故了。
无独有偶，2个月后在我们医院另外一个科室，收治的病号伴有低钾，医生按教科书剂量及速度补充，患者因血钾低发生死亡，家属将医生告上法庭，但因是按教科书补充的，我方无过错，家属败诉。看来还是一切按教科书走啊。