2015向上攀登
我查了一些资料，希望能对你有所帮助
护理不良事件常常运用鱼骨图分析法进行分析, 是为确认根本原因, 找出相应的预防措施, 避免类似事件的再次发生。
先简单介绍一下鱼骨图分析法吧
鱼骨图是一种发现问题“ 根本原因” 的方法, 它可以帮助我们找出引起问题潜在的根本原因, 它使我们问自己: 问题为什么会发生? 使小组谈论聚焦于问题的根本原因, 而不是问题的症状。目的在于找出预防措施的工具, 避免未来类似事件的再次发生;
鱼骨图分析法包括以下几个步骤:(1)分析前的准备。① 确定发生了不良事件。② 成立分析小组。③确定研究问题, 收集资料,查找原因。（2）查找问题出现的可能原因。① 召集小组成员运用头脑风暴法, 对各层类别找出所有可能原因,一般从“ 人、机、环、料、法”等几个方面查找原因, 尽可能多地找出问题。② 把问题写在鱼骨的头上; 把相同的问题分组, 在鱼骨上标出。③根据不同问题征求大家的意见, 总结出正确的原因。④拿出任何一个问题, 研究为什么会产生这样的问题? ⑤针对问题的答案再问为什么? 这样至少深人五个层次(连续问五个问题)。⑥ 当深人到第五个层次后, 认为无法继续进行时, 列出这些问题的原因。（3）确认根本原因: 找出涉及哪些系统, 即根本原因, 将根本原因列成表, 确定最根本原因。（4）制定和执行改进计划。
在我当班的过程中，也发生过跌倒的不良事件，不过病人都无大碍。针对跌倒的不良事件，科室组织学习过，讨论过，自己也查过一些相关资料，思考如何减少类似事件的发生。以下分析纯属个人查阅相关文献后的一些意见，如有不妥，还望版主和楼主指正，大家共同学习，共同进步。
一、患者原因：（1）年龄：年龄对跌倒风险影响最为显著，随着年龄增加，跌倒风险随之增高，跌倒次数随着年龄的递增而增加。
（2）自理能力：患者生活自理能力下降，跌倒多发生在患者改变体位或有生活需求时。
（3）疾病：研究称，患有其他慢性基础疾病极易发生跌倒。
（4）心理：从患者心理特点分析，疾病导致的沮丧焦虑情绪削减了患者对自己、环境和他人的注意力，自尊心理导致患者对自身行为能力评估过高，拒绝护士或陪护人员协助，导致对自身疾病严重程度和跌倒危险性认识不足。
二、护士原因：（1）跌倒多发生在当班护士较少的夜间或凌晨，护士人员较少，工作量大，巡视及护理不如白天充足，夜间及凌晨光线较暗，患者休息后神志较为放松，对周围环境判断不足，也是患者发生跌倒的一部分原因。
（2）护士在患者入院时评估跌倒危险因素不全面或者遗漏一些有价值护理资料，会对后续护理工作造成影响，护士未能及时动态评估跌倒危险因素，未能及时有效的与患者及家属沟通，也大大增加了跌倒风险。
三、药物因素：药物的不良反应尤其是联合使用多种药物会增加跌倒的发生。
四、家庭社会因素：跌倒发生时存在患者家属不重视或患者拒绝帮助等情况。
五、环境因素：晚夜间病房光线暗，患者上厕所不方便；病房内环境是否宽敞，有无存在加床、陪人过多等致使病房拥挤的情况发生；地面干燥or潮湿，患者下床时穿着防滑鞋？对高危跌倒患者，是否悬挂“防跌倒”标识？
六、管理：针对预防跌倒事件的发生，科室做的一些管理和规定，跌倒事件发生后，有相对的应急预案。
最后，我想说，减少跌倒事件的发生，最有效的措施是预防跌倒事件的发生！
为这这目标，我们一起加油努力吧