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【原创】第一次诊断脑脊液耳漏（周兵） [精华]

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3ean

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1楼

这个帖子发布于6年零113天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

    在我结束做住院总医师不久的时候，也就是大约在1993年，我已经因为和韩德民老师学习和初步掌握了内镜手术，同事们喜欢在有鼻科问题的时候找我看看。一日，王树峰大夫（听力学专家）找到我，说有个住在儿科病房的孩子老是发烧，已经有多次化脓性脑膜炎的病史，之前是从一家有名的部队医院转过来的，在那家医院，孩子也是因为化脓性脑膜炎入院，经过抗生素治疗缓解，但已经做过系统检查，没有发现问题。我不解，为何找我看呢？
      王大夫转达了儿科医生的考虑，希望让鼻科大夫看看是否有脑脊液鼻漏。
      鼻漏？哦，我一下明白了儿科医生的考虑和思维方式：长时间和多次相同症状的化脓性脑膜炎发作，首先应该考虑一个基本的解剖基础，即是否存在颅内外的沟通。如果考虑脑脊液鼻漏，应该有相应的鼻腔症状啊。我顺着这个思路，仔细复习了一下病史，发现并没有经鼻孔流出清亮液体的病史，再仔细追问孩子的家长，家长也只描述了孩子夜间咳嗽比较多。哦？会不会是……?我接着追问孩子听力如何，回答是令人兴奋的，孩子从小左耳朵就聋了，基本听不见。我很快提出要求，马上约颞骨CT扫描检查，并且做常规听力测试。两天后，结果出来了，孩子听力检查示右耳正常，左耳全聋。颞骨CT提示右耳未见异常，左耳耳蜗畸形。耳镜检查外耳道没有问题，鼓膜完整，但呈淡粉红色，稍膨隆，可见与心跳同步的波动。呵呵，内耳畸形伴脑脊液耳漏！从耳蜗漏到中耳的脑脊液顺着咽鼓管流到鼻咽部，夜间睡眠时，会流到气管里，这就可以解释了为何孩子为何夜间咳嗽，为何脑膜炎频繁发作。
      由于之前都是在儿内科就诊，并未联想会不会是在鼻腔有与颅内沟通的地方，一个重要的原因是孩子没有任何鼻部症状。直到到了有耳鼻咽喉科传统基础的同仁医院，才会有医生想到请耳鼻咽喉科医生会诊。这是同仁的儿科医生高明吗？同仁医院的儿科床位不多，学术影响也不大，医生流失也很多，医生水平难说高明，但同仁儿科医生确实水平高，高就高在得益于重点科室高水平的影响，在遇见这样一个复杂的病人的时候，就会有一个其他医生不常有的联想。那是不是就会有人接着说你周兵挺神的啊。说实话，我诊断出脑脊液耳漏以后，很是兴奋，也有些得意，迅速转给了耳科。但我自己为何会在短时间做出推断并进一步做出正确的诊断的呢？
      这个功劳应该归功于冷同嘉教授。冷同嘉教授是我们科老前辈，尽管由于性格等因素，许多人不喜欢她，但冷教授的执着和认真是出了名的，手术技术，尤其是全耳再造手术，在专业领域内有很深的影响，她的不留情面也同样出名，我受益匪浅！之所以能够独立做出脑脊液耳漏的诊断，是冷主任的一次治疗经历给了我深刻的印象所致。同样是个孩子，在一家医院因为复发脑膜炎治疗，也考虑到会有脑脊液漏到鼻子里，可就是没有找到漏点，于是索性开颅，把颅底用帽状腱膜铺了一层。可是手术后半年再次脑膜炎发作。也许是之前考虑了有脑脊液鼻漏的可能，这个病与耳鼻咽喉科的瓜葛就就落下了。孩子慕名到同仁医院找冷教授看，具体过程已经不是很清楚了，但从冷主任回顾病例治疗过程“数落”前面的经历时，最忿忿的是责怪医生怎么就没有想到问问孩子的听力，怎么就没有仔细看看CT？原来，这个孩子是耳蜗发育畸形，脑脊液耳漏，漏的那一侧耳朵没有听力。冷主任开放中耳乳突后，就见到畸形的耳蜗融合成一个腔，清亮的脑脊液直往外涌，形似趵突泉。最后用颞肌、骨粉等填塞封闭了耳蜗。我们那时都还是小大夫，哪敢吭声，心想，还是冷主任厉害！直到我们自己成为“老大夫”，回想起这段故事，才有些同情那些漏诊的医生，一方面是疾病少见，另一方面是医生缺乏经验，再一个就是未明确诊断而开颅实为无奈之举。但就是这样的一段对治疗过程的讲述，给了我深刻印象后，我记住了！几年后，我的这点印象，帮助我诊断出了一个少见的疑难病例，为此，由衷感谢冷同嘉教授。自己的这段经历也给自己充分的信心，赢得了大家的尊重和认可。
      如果说给后来的年轻医生谈点儿经验的话，好奇心是最重要的！
      有了好奇心之后是态度，就是要认真学习，你才会真正掌握对这一疾病的诊断和治疗的全过程，作为医生的满足感和成就感因此而生，自信心也由此一点一点的堆砌起来。
      这是我第一次独立诊断耳蜗畸形伴脑脊液耳漏的病例，但不是最后一次，20年后，我再次遇到这样的病人。这次的经历依然有以往的影响，但更主动，更细致，更专业。一位病人，有过脑膜炎发作的历史，因此就反复看病，查找原因，为何到鼻科的重要原因是病人主诉在低头时，左鼻腔会流出清亮的水，医生就会联想到脑脊液鼻漏，可是做了鼻窦CT和磁共振，并没有发现明显的漏出部位。我追问，不低头的时侯有没有东西流出来，病人答：有，但都流到嗓子里，会咳嗽。我接着问：听力怎么样？再答：不太好。我又接着问：哪侧不好？“好像是左侧吧。”，病人有些不确定的回答道。“好，我给你用内镜看看，别紧张，放松。”
      4mm内镜即可检查鼻腔和鼻咽部，也可以检查耳朵。鼻腔里的确没有看到什么，但鼻咽部比较湿，却也未有见到有明显的水从咽鼓管流出来，接下来，检查耳道和鼓膜。耳道很干净。鼓膜完整，灰白色，没有充血，但明显膨隆，可随着病人说话和吞咽，慢慢地，鼓膜又瘪下去了，能够透过鼓膜看到中耳腔明显的液平面和搏动。脑脊液耳漏！我很肯定地告诉病人，也很肯定地讲述给周围的学生听。“做颞骨CT，磁共振脑池造影，查听力。”我要求学生开具这些检查项目。数日后，结果出来了，完全印证了我的判断：耳蜗畸形伴脑脊液耳漏（左侧），全聋（左侧）。转给耳科赵守琴主任，赵主任又转给夏寅主任。接下来，我作为导师，作为老师，向我的学生提出了要求，追踪病人治疗全过程，收集完整的资料。目的是让他们学会如何积累，并且通过积累的过程，懂得积累的方法，体会积累过程的艰苦，感受积累结果所带来的快乐。这也是我的一种继承和传承。