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【原创】三位一体、左右对称、黏骨膜下——鼻腔扩容术（2014年鼻科会议手术视频展示） [精华]

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楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

1楼

这个帖子发布于6年零170天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

三位一体、左右对称、黏骨膜下——鼻腔扩容术广州市耳鼻咽喉头颈外科医院颜永毅随着对上呼吸道结构、功能的深入了解，人们逐渐清楚地认识到上呼吸道阻塞（upper- airway obstruction）作为源头性疾病的重要影响^[1]。以往研究已证实上呼吸道解剖异常是阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征（OSAHS）及慢性鼻-鼻窦炎（CRS）等阻塞性疾病的重要病因。作为呼吸系统的门户，鼻腔在上气道通气障碍中发挥着源头性作用。成功的鼻腔扩容可以有效缓解上气道通气功能障碍，对于伴有鼻腔结构异常的OSAHS可以取得理想的治疗效果^[2]。目前，有关鼻腔扩容术的外科操作主要包括：①鼻中隔三线减张矫正术；②中鼻甲内移固定术；③中鼻道双侧筛窦对称开放术；④下鼻甲外移固定术等。可依据患者不同的情况分别选择上述不同术式，达到减轻或缓解上气道通气障碍的目的^[3-4]。
显然，并非所有接受鼻腔扩容术的患者都需要选择上述所有的操作方式，但是，迄今为止，鼻腔扩容术所包含的操作方式却仅限于此,貌似最多也就能够做到这种程度。尽管，鼻腔扩容术这一治疗理念的提出，拓展了鼻内镜技术的适用范围，但是，现有鼻腔扩容术的操作方式，却未能很好地满足鼻腔扩容的目的。因为，这些操作方式还有待进一步拓展、改进、完善、提高。
1.现行操作方式的局限性
1.1.三线减张鼻中隔矫正术：所谓三线减张法，就是围绕鼻中隔软骨周边实施的条形切除。也就是在鼻中隔软骨与筛骨垂直板、犁骨、鼻小柱的三个交界处，针对鼻中隔软骨做的“U”状条形切除法。通过解除鼻中隔软骨与除鼻梁以外的周边结构的连接，在矫正偏曲的同时，消除来自前、后、下三个方向的错误张力。确切的说，这是一个针对鼻中隔软骨的边缘减张法的手术方式。但是，如果鼻中隔软骨自身存在严重弯曲，要想矫正软骨偏曲，就需要切除更多的鼻中隔软骨，否则，就有可能导致偏曲矫正不彻底，进而增加术后再偏曲的风险。这种两难的抉择，不仅增加了手术方式和适应症的选择难度，而且，增加了手术操作和疗效的不确定性。另外，这一手术操作方式，对于骨性偏曲，也缺乏有效应对。所谓的“骨折移位，推移居中”，对于骨质较厚者，更多的只能是一种理念，而非现实。或是保留，或是切除，缺乏折中方案。因此，这样的手术只能称之为鼻中隔矫正术——切除严重偏曲部分，保留偏曲轻微或居中的骨及软骨，而非真正意义上的鼻中隔成形术——通过软骨的“中心条形切除，边缘环形切割”，骨质的“磨薄骨折，推移居中，大部保留，局限切除，以尽量保留更多的骨及软骨。即便如此，三线减张法鼻中隔矫正术，由于鼻中隔软骨与鼻梁的连接，此处张力难以彻底消除，面对高位偏曲，依然无法实现鼻中隔的完全居中，进而影响到鼻腔扩容的疗效。
1.2.中鼻甲内移固定术和下鼻甲外移固定术：一者，对于包括鼻甲“泡性改变、反向弯曲、骨质增生”等在内的各种中、下鼻甲骨性病变，无论是内移，还是外移，都不能很好满足鼻腔扩容的要求。另外，骨折所带来的创伤，还会启动以破骨细胞和成骨细胞两者组成的骨折修复机制，使骨折部位形成骨痂，进而加重骨性增生，就其鼻腔扩容的长期疗效而言，用骨折方式扩容的做法，可谓是利弊各半，甚至弊大于利。至少，这样的手术方式，对于骨性增生者，并不适用。事实上，慢性鼻炎患者多非单一的下鼻甲骨的内移高拱、黏膜肥厚，而是内移高拱、骨性增生、黏膜肥厚等多病变类型混合存在。如果仅仅只实施下鼻甲骨折外移术，对于下鼻甲骨局部和整体增厚者，骨折所引发的骨痂修复，反而会进一步加重下鼻甲骨性增生，不仅无助于鼻塞的改善，甚或还会加重。
1.3.中鼻道双侧筛窦对称开放术：这是一个新颖而又大胆的尝试，在没有鼻窦炎的情况下，开放鼻窦是否合适，值得商榷。同时，因为鼻中隔三线减张法和鼻甲骨折移位的手术方式，其适用范围存在明显的局限性，鼻腔扩容的效果，常常难以令人满意。在此情况下，一个本应该局限于鼻腔的手术，被拓展到了鼻窦，或许也是一种无奈的选择。即便如此，由于鼻阈在限制鼻腔通气中的重要作用，下鼻甲前端骨性增生和鼻中隔高位偏曲，任一因素的存在，都会对开放筛窦所产生的扩容效果，造成诸多不利影响。
2.“三位一体、左右对称、黏骨膜下”鼻腔扩容术
影响鼻腔通气的解剖结构主要包括：鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲。鼻腔结构异常，一方面，体现在左右鼻腔的多个解剖部位，另一方面，表现为左右鼻腔的非对称性。
三位一体就是将鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲三个结构所出现的解剖异常，视为相辅相成，互为因果的同一病变体系。
左右对称就是指两侧鼻腔交替通气的节律性生理调节功能，首先取决于两侧鼻腔结构的对称与否。因此，在手术干预时，不仅要对鼻中隔、下鼻甲、中鼻甲实施三位一体的同期协调处理，而且还要同期恢复左右鼻腔的对称性。
黏骨膜下的手术操作，是满足“尽量保留功能，恪守微创原则”的先决条件。事实上，所有的鼻腔黏膜，都含有大量的腺体、血管、感觉神经和植物神经，都或多或少的存在着舒缩性，加温、加湿、清洁、过滤的功能。所谓的鼻腔解剖结构异常，并非仅限于鼻中隔偏曲的骨及软骨的形态异常。很多情况下，下鼻甲和中鼻甲，也表现为骨性解剖结构异常。如同鼻中隔手术是采用黏软骨膜和黏骨膜下操作那样，中、下鼻甲的处理也应该是一种局限于黏骨膜下的操作。要想尽量保护鼻腔黏膜的功能，最小的损伤就是采用黏骨膜和黏软骨膜下的手术操作方式。
2.1.中心减张法鼻中隔成形术：
2.1.1.操作步骤：（详见手术录像） http://v.youku.com/v_show/id_XNzUwNTU2Njgw.html

① 凸侧进路、单侧分离：在前鼻孔皮黏交界处偏黏膜侧，由鼻中隔凸起面进路，仅剥离同侧黏软骨膜及黏骨膜，保留对侧骨膜与骨及软骨的连接。
② 局限切除、大部保留：在充分暴露一侧骨及软骨的情况下，先行处理犁骨和筛骨垂直板的棘突或/和嵴突。严重偏曲部分，磨除困难者，做局限性切除，能够磨薄后推移居中者，尽量保留。
③ 磨薄骨折、推移居中：用动力切削系统和鼻中隔切削钻，着重处理筛骨垂直板和鼻中隔软骨交界处及高位偏曲，将骨板磨至薄如蝉翼后骨折，并确保其能够推移居中。
④ 条形切除、环形切割：在距鼻顶约4mm处，与鼻梁平行，从前下至后上，对鼻中隔软骨实施宽约1.5mm的条形切除2至3条，各条间距约4mm，在鼻小柱距筛骨垂直板前缘的中点，再从上至下，做与前者垂直相交，宽约2mm的条形切除，如同在鼻中隔软骨中心做了一个“王”字型的条形切除。最后，环形离断鼻中隔软骨与四周之连接。
2.1.2.操作技巧：
① 充分剥离、避免撕裂：从鼻中隔凸起侧入路，分离一侧的黏软骨膜及黏骨膜，上至鼻顶，下至鼻底，从前至后，充分剥离。偏曲严重者，可边分离，边向对侧推移，以尽量减少凸起侧黏软骨膜和黏骨膜的局部张力。严重偏曲推移困难者，先行离断鼻中隔软骨与犁骨间连接。
② 局限切除、磨薄骨折：棘突锐利者，先行分离棘突前、上、后之黏骨膜连接，在离断鼻中隔软骨与犁骨间连接的同时，向对侧鼻腔推移棘突，并做局限性切除。用动力切削系统和鼻中隔磨钻，片状均匀磨薄筛骨垂直板、犁骨与鼻中隔软骨交接处的骨性增厚部分，并骨折移位，至能够彻底推移居中，无任何反弹为止。
③ 条形切除、环形切割：先用15号圆刀片在鼻中隔软骨表面形成条形划痕，而后用鼻中隔球形黏膜刀离断，在助手帮助下，运用四手操作法，将切除的条形软骨剔除。最后，切断鼻中隔软骨与筛骨垂直板、鼻梁、鼻小柱、犁骨间连接，使保留之软骨不存在任何张力。
2.1.3.技术优势：
① 骨质磨除足够薄：通过充分的片状磨除，可使保留的骨质薄如蝉翼，便于骨折移位、推移居中。
② 软骨切割足够碎：通过软骨中心条形切除，环形离断，可使各种软骨偏曲得以充分减张，完全居中。
③ 保留支撑足够多：除局限性切除严重偏曲外，通过磨薄、切碎，可以保留更多的骨及软骨。
④ 适用范围足够广：在能够保留更多骨及软骨的前提下，这一手术方式可以广泛适用于高位、前部、“C”型、“S”型等各种复杂性的鼻中隔偏曲。
⑤ 操作步骤规范化：无论何种类型的鼻中隔偏曲，都可以遵循相同的治疗理念，相同的手术步骤进行操作。
2.2.囊袋法下鼻甲黏骨膜下部分切除术：
2.2.1.操作步骤：（详见手术录像） http://v.youku.com/v_show/id_XNzUwNjI4OTY4.html

① 前端切口、后上分离：在下鼻甲前端皮黏交界处偏黏膜侧切口，深达骨质。刀口长约1-1.5cm。用吸引剥离器在黏骨膜下，由前下向后上剥离，暴露下鼻甲骨前端内侧面。而后，填以肾上腺素丁卡因麻醉棉片，压迫止血。
② 外下松解、骨质磨薄：继续用吸引剥离器，在下鼻甲骨前端附着缘外侧面，分离下鼻道内前端黏骨膜。通过松解下鼻甲骨前端内外黏骨膜，减少局部张力，防止切口撕裂。用鼻中隔磨钻，在下鼻甲骨内侧面，磨薄下鼻甲骨前端，在此基础上，逐步向后游离更多的下鼻甲骨，从前到后，在黏骨膜下形成一光滑的囊袋。
③ 部份切除、复位缝合：依据下鼻甲骨质增生和黏膜肥厚的病变严重程度，适度切除小部、大部或全部下鼻甲骨，完整保留下鼻甲黏膜，复位切口，用生物蛋白线缝合切口1-2针。
2.2.2.技术优势：
① 剥离下鼻甲黏骨膜就如同剥离鼻中隔一样，可以看到光滑的骨膜，注意，这一做法不仅没有损伤到黏膜表面的纤毛和腺体，同时，也没有影响到下鼻甲内的感觉神经、植物神经，及海绵状血管网。既往，人们只强调下鼻甲黏膜表面纤毛、腺体以及黏液毯的作用，但却忽略了黏膜下海绵状结构的舒缩调节作用和对温度调节的重要性，也忽略了感觉神经和植物神经的感知与反射功能的重要性。于是，便有了药物注射、冷冻、激光、微波、射频、低温等离子治疗，及微切刀黏膜下切除术等一系列的操作方式。于是，黏膜下海绵状血管网和其内的植物神经、感觉神经被大面积破坏，一个只有正常形态，却没有正常舒缩、加温、感知、反射功能的下鼻甲，就这样诞生了。且不说“皮之不存，毛将焉附”的道理，大量血管网被破坏的情况下，能否保留下鼻甲黏膜表面纤毛、腺体以及黏液毯的正常功能，就是各种感觉神经、植物神经，以及海绵状血管网的功能缺失，也足以导致鼻腔功能的严重障碍。
② 从下鼻甲前端切口，袋状剥离，较之下鼻甲附着缘或游离缘进路的掀帘式做法，操作更方便，损伤更轻微，且具有下鼻甲手术和泪前隐窝进路共用一个切口的优势。再者，使用鼻中隔切削钻磨薄下鼻甲骨，不仅使下鼻甲黏骨膜下的手术操作在边吸引、边切除的情况下，更容易保持视野清晰，方便了手术操作，而且，使下鼻甲黏骨膜下的手术操作有了更多样、更细化的选择方式，从而拓宽了这一手术方式的适用范围。
2.3.掀帘法中鼻甲黏骨膜下部分切除术：也可称之为中鼻甲黏骨膜下修整术、瘦身术、成形术。
2.3.1.手术方式：详见手术录像 http://v.youku.com/v_show/id_XNzUwNjE3OTgw.html

① 用15号圆刀自中鼻甲后附着缘，由后下向前上，至中鼻甲前附着缘，纵行剖开中鼻甲黏膜，深达骨面。
② 用直吸引剥离子紧贴骨面，向两侧充分剥离中鼻甲黏骨膜。
③ 用黏膜钳将充分游离的中鼻甲骨分次剔除。
④ 复位中鼻甲黏骨膜，用麻醉棉片自两侧填塞固定。
⑤ 待所有手术操作结束时，用浸透抗生素软膏的明胶海绵，在中鼻甲黏骨膜两侧填塞固定。
2.3.2.技术优势：
中鼻甲黏骨膜下切除术，就是在黏骨膜下切除部分中鼻甲骨。此举既有效保留了中鼻甲，又达到了鼻腔扩容的目的。既往，过度增生肥大、泡性改变的中鼻甲，多采用片状切除、前下月牙形切除、游离缘切除等方式。一者，截短、缩小的中鼻甲又厚又硬，不仅影响到了鼻腔通气和鼻窦引流，而且也不利于术后的鼻内镜下随访观察。二者，骨质裸露，不仅容易导致术腔粘连，而且也容易引发和加重骨炎。三者，骨折后中鼻甲，会因骨折修复时的骨痂形成，而增生肥厚。凡此种种，都可以在中鼻甲黏骨膜下部分切除术中获得圆满解决。首先，黏膜完整保留，骨质部分切除，中鼻甲会变得又薄又软，既有利于鼻腔通气和鼻窦引流，又有利于术后鼻内镜下的随访观察。其次，黏膜完整保留，骨质部分切除，没有骨质裸露，既避免了术腔粘连，又避免了引发和加重骨炎，更避免了骨折修复时骨痂形成而导致的增生肥厚，可谓是一举多得。
2.3.3.适应症：
①泡性中鼻甲。②中鼻甲骨性增生肥大。③反向弯曲中鼻甲。
2.3.4.禁忌症：
①中鼻甲息肉样变。②黏膜增厚但骨质菲薄的中鼻甲。③小而正常的中鼻甲。
2.3.5.注意事项：
中鼻甲息肉样变，多数同时伴有严重的鼻-鼻窦炎，在实施鼻窦轮廓化手术的同时，应该切除息肉样变的中鼻甲。少数情况下，中鼻甲息肉样变可以单独存在，此时，可以做中鼻甲骨及黏膜的适度切除，切忌单独保留肥厚的中鼻甲骨。
参考文献
[1]韩德民, 叶京英. 睡眠呼吸障碍疾病的综合防治[J]. 中华医学杂志, 2005, (44): 3097- 3098.
[2]韩德民．关注上呼吸道阻塞性疾病的源头性作用[J]．中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2008, 43: 161-162．
[3]韩德民. 鼻腔扩容技术的临床意义[J]. 中华耳鼻咽喉头颈外科杂志, 2011,(2): 89-90.
[4]韩德民, 王彤, 臧洪瑞. 三线减张鼻中隔矫正手术[J]. 中国医学文摘耳鼻咽喉科学, 2009, (02): 103-105.