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ST段抬高患者病例讨论 [病例帖]

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楼主

zct0664

普通内科

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1楼

这个帖子发布于6年零123天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

主诉：突发胸闷5小时
现病史：患者于5小时前饭后在家中突然出现胸闷，位于胸前区，程度较剧烈，压迫样，不伴胸痛，无咽喉部、肩背部及手臂等他处放射痛，无头晕、黑朦晕厥，无心悸，无咳嗽咳痰，无恶心呕吐等不适，5小时内上述症状持续存在，无明显加重及减轻趋势，至当地医院就诊，行18导联心电图（2014-4-1日14时42分，仍稍感胸闷）：交界区逸搏节律，平均心率55次/分；V1-V4导联ST段抬高0.1-0.3mv；V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.15mv；于15时07分复查18导联心电图示：V1-V2导联ST段较前进一步抬高，达0.3-0.4mv；余交界区逸搏节律等基本同前；诊断考虑“急性前壁、右室心肌梗死”，予“阿司匹林300mg、氯吡咯雷300mg嚼服、低分子肝素4100U皮下注射”后，患者症状未见缓解，建议转至我院治疗；患者遂至我院，至我院时上述胸闷症状已基本消失，于16时28分复查18导联心电图：基本同15时07分所行心电图，未见T波倒置及R波消失等改变；考虑诊断不排除“急性心肌梗死”，遂再次予“氯吡咯雷300mg嚼服 ”后行冠脉造影，结果示：LM（-），LAD中段40%狭窄，D1开口70%狭窄，远端血流TIMI3级，LCX斑块浸润，RCA细小，未见明显狭窄，未予植入支架；术后复查18导联心电图示：窦性心律，HR82次/分；V1-V4、V3R-V5R导联ST段已回落至基线水平，同时上述导联未见T波倒置改变；考虑冠脉病变无法解释胸闷原因，诊断为“胸闷待查”，术后收入我科。
患者有高血压病史10余年，规律服用降压药物1片 qd，但患者无法说明具体药名。
既往史：否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史，否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”、“肺部疾病”史，否认手术、外伤、输血史，否认食物、药物过敏史，预防接种史不详。
个人史：出生生长于本地，初中，农民，否认疫区、疫情、疫水接触史，否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史，否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史，否认吸毒史，否认吸烟、饮酒史，否认药物嗜好史，否认冶游史。
婚育史：22岁结婚，配偶已故，死因不详，育有2个子，体健，家庭关系和睦。
家族史：父母已故，死因不详；2个兄弟一姐妹体健，否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。
查体： T 36.6℃，P 79次／分，R 18次／分，Bp 138／68mmHg，神志清，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音，心律齐，未闻及明显杂音，未闻及心包摩擦音，未闻及心包叩击音，心界无扩大，腹软，无压痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：当地心电图：

当地15:00复查心电图：

我院急诊心电图：

急诊冠脉造影后复查心电图：

入院后辅助检查：

心超，胸部CT均未见明显异常。
入院诊断为：1. 胸闷待查急性心肌炎？急性心包炎？应激性心肌病？急性冠脉综合征？2. 高血压病。
各位大侠，以上是这个病人的资料。请问各位老师，这个病人诊断考虑什么？心电图前后变化怎么解释？当地医院心动图考虑是交界性逸搏心律，为什么看不到逆P？肌钙蛋白的变化如何解释？如果考虑变异性心绞痛，肌钙蛋白会如此变化吗？