ST段抬高患者病例讨论
现病史:患者于5小时前饭后在家中突然出现胸闷,位于胸前区,程度较剧烈,压迫样,不伴胸痛,无咽喉部、肩背部及手臂等他处放射痛,无头晕、黑朦晕厥,无心悸,无咳嗽咳痰,无恶心呕吐等不适,5小时内上述症状持续存在,无明显加重及减轻趋势,至当地医院就诊,行18导联心电图(2014-4-1日14时42分,仍稍感胸闷):交界区逸搏节律,平均心率55次/分;V1-V4导联ST段抬高0.1-0.3mv;V3R-V5R导联ST段抬高0.1-0.15mv;于15时07分复查18导联心电图示:V1-V2导联ST段较前进一步抬高,达0.3-0.4mv;余交界区逸搏节律等基本同前;诊断考虑“急性前壁、右室心肌梗死”,予“阿司匹林300mg、氯吡咯雷300mg嚼服、低分子肝素4100U皮下注射”后,患者症状未见缓解,建议转至我院治疗;患者遂至我院,至我院时上述胸闷症状已基本消失,于16时28分复查18导联心电图:基本同15时07分所行心电图,未见T波倒置及R波消失等改变;考虑诊断不排除“急性心肌梗死”,遂再次予“氯吡咯雷300mg嚼服 ”后行冠脉造影,结果示:LM(-),LAD中段40%狭窄,D1开口70%狭窄,远端血流TIMI3级,LCX斑块浸润,RCA细小,未见明显狭窄,未予植入支架;术后复查18导联心电图示:窦性心律,HR82次/分;V1-V4、V3R-V5R导联ST段已回落至基线水平,同时上述导联未见T波倒置改变;考虑冠脉病变无法解释胸闷原因,诊断为“胸闷待查”,术后收入我科。
患者有高血压病史10余年,规律服用降压药物1片 qd,但患者无法说明具体药名。
既往史:否认“肝炎”、“结核”、“疟疾”病史,否认“糖尿病”、“脑血管疾病”、“肾病”、“肺部疾病”史,否认手术、外伤、输血史,否认食物、药物过敏史,预防接种史不详。
个人史:出生生长于本地,初中,农民,否认疫区、疫情、疫水接触史,否认牧区、矿山、高氟区、低碘区居住史,否认化学性物质、粉尘、放射性物质、有毒物质接触史,否认吸毒史,否认吸烟、饮酒史,否认药物嗜好史,否认冶游史。
婚育史:22岁结婚,配偶已故,死因不详,育有2个子,体健,家庭关系和睦。
家族史:父母已故,死因不详;2个兄弟一姐妹体健,否认家族性遗传病、精神病、传染病或类似的病史。
查体: T 36.6℃,P 79次/分,R 18次/分,Bp 138/68mmHg,神志清,双肺呼吸音清,未闻及明显啰音,心律齐,未闻及明显杂音,未闻及心包摩擦音,未闻及心包叩击音,心界无扩大,腹软,无压痛,双下肢无浮肿。
辅助检查:当地心电图:


当地15:00复查心电图:


我院急诊心电图:

急诊冠脉造影后复查心电图:




入院后辅助检查:







心超,胸部CT均未见明显异常。
入院诊断为:1. 胸闷待查 急性心肌炎?急性心包炎? 应激性心肌病? 急性冠脉综合征?2. 高血压病。
各位大侠,以上是这个病人的资料。请问各位老师,这个病人诊断考虑什么?心电图前后变化怎么解释?当地医院心动图考虑是交界性逸搏心律,为什么看不到逆P?肌钙蛋白的变化如何解释?如果考虑变异性心绞痛,肌钙蛋白会如此变化吗?