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【原创】lsmark专栏||看看窗外的医院管理现状-从台湾医院管理说起

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lsmark

肛肠外科

丁香园准中级站友

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1楼

这个帖子发布于6年零289天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

随着医院改革的推进，医院的管理不断向精细化发展。目前按以前的管理模式，医院的管理已经处于瓶状态。在信息化的时代，台湾、香港、美国，欧洲、巴西世界各管的医院管理经验也在冲击着中国的医院管理。大医院的医师与高层管理者，经常有外出学习的机会，中小医院中层的医院管理者不少也是从临床转过来，没有经过很多论的培训。对如何做好管理，心中存有不少的疑问。
我们医院院长通过与国外很多医院的接触，他认为台湾的文化与大陆同源同宗，台湾医院管理是中方文化与西方文化r的完美结合。如果我们从台湾学习可以少走不少弯路。由于我们医院与台湾医院有不少的接触，我先介绍一下台湾医院管理的工作，请各位给予指正。并在管理上多提宝贵意见。
台湾医院经营管理简介一、前言
医疗事业关系着人民的健康及生命安全。正因为关系人民的基本福祉，政府必须介入规划、控制，以求得医疗事业的健康发展来为人民追求健康利益的最大化。而医疗机构是担负着从预防、保健、治疗到康复任务的最前线。也因此，政府投入预算来设置国有的医疗机构及规划整体卫生政策以担负这重要使命实属必要。但如果政府的投入及规划没有形成一个有效的竞争、监管及行业标准制度，则容易产生行业垄断的情况。也因为垄断的情形而使得国有医疗机构没有动力来推动降低成本提高医疗质量的管理改善工作，同时造成了国有医疗机构运营效率、效益及服务质量不佳，民众对整个医疗体系的不满也就由此产生。
医院的运营模式及方向，就如上所提，实际上与：外部环境、政策方向、政府监管模式等习习相关。外部环境及政策的变化都将使医院的经营与管理随着其方向变革，所谓上有政策下有对策，因此要使国有的医疗机构达成政府想要达成的医改目标。首先政府必须形成二种机制：一种是形成外在环境的竞争及监管的机制，一种是公立医院内部运营的机制，而这两种机制必须互相关联，才能让公立医院朝着政府对于医疗改革的目标前进。主管医院的主要负责人-院长，如果无法领导医院随着外在环境的变化而跟着变革或创新，则将被淘汰，就如同绩效考核制度一样，导引被激励者朝向了目标迈进。
二、台湾医疗政策机制
（一）医疗法令
1、台湾于1986年**了《医疗法》，规范了有关医疗机构的设置标准、属性、业务范围、教学、医疗人力的配置、设施及医疗纠纷处理。
2、在医疗法的基础下，各项关于专业人员的法令陆续** - 针对有关医疗的专业人员，提供法令来规范其资格审定、证照取得、业务范围、继续教育等。如医师法、护理师（士）法、检验师（士）法、放射师（士）法、药师（士）法、复健师（士）法、营养师（士）法等
以上法令也明确了政府卫生主管单位对于医疗机构监管的要求，形成了有效的医疗机构设置、职业范围及人员管理的制度。而同时医疗机构也必须依照《医疗法》的规定，对于医疗建筑的要求，医疗专业人员配置等作最有效及合理的安排。
（二）医疗机构监管
医疗机构的监管除最高行政机构卫生署外，主要有两个机构：一为属地所在区域的卫生主管机关（如县市卫生局），二为医院评鉴暨医疗品质策进委员会（简称医策会）。以下对这两个机构职能做简要说明；
1、县市卫生局
县市卫生局是政府机关，对于医疗机构而言主要工作是医疗机构医事人员资格的监管、公共卫生及疫情防治工作、200床以下医疗机构的设置审批、医疗机构及科别的设置、迁移、变更、停业等办理、区域民众健康促进与紧急医疗网的规划实施、药政管理等。反观国内目前卫生监管单位有卫生局、卫监所、药监所（已与卫生局开始进行合并）等多个单位对医疗机构进行监管，使得医院疲于奔命来应付这些监管机关的重复检查，增加了工作上的困扰。
2、医策会
台湾于1978年开始实施医院评鉴，从由教育部实施的教学医院评鉴发展成由卫生署主管全面性的医院评鉴，至今改成委托第三方组织（医策会）来进行。在这过程中不断完善评价医院的规范及制度，经过每三年对各家医院的评鉴，将医院区分成医学中心、区域医院、地区医院三个级数，并将此三个等级再分成教学、非教学医院，教学医院，又区分成甲类教学及乙类教学。具有教学医院资格的医院才能根据《医疗法》、《医师法》以及各医疗专业人员法规规定，接受医学院实习学生及训练各项医疗专业人员。尤其是《医师法》的专科医师制度，规定训练专科医师的必须是教学医院及符合各科专科医师训练的教学师资，并要经过医学会认定才能有资格训练其该科的专科医师。也因为有这些规范，台湾医师的专业能力才不至于良莠不齐。反观大陆目前尚未形成的专科医师训练体系，不管医师在哪家医院，只要年资达到即可考职称，是否受过完整训练则不得而知。医师素质高低无法从职称上判定，医师是医疗品质好坏影响的最大者，医师的训练不足，水平参差不一，将使得整体医疗品质水平下降。
台湾医院的评鉴参照了美国JAHCO标准，采结构、过程、结果三方面来做查核，结构面指的是机构硬件及人员配置的设置标准是否符合法规，医院针对医疗质量的改善、病人的安全、人力资源体系等各项管理是否制定相应政策。过程面强调的是在医院的政策是否有具体的行动及落实，结果面则是查核各项指标是否达到标准。
台湾医院评鉴制度直接认定了医院等级，它除了对教学资格有所认定并且还跟保险给付结合，也因此医院评鉴是医院运营的头等大事。医院评鉴决定了医院三年的命运，也因此各家医院无不针对医院评鉴标准并且根据自身条件来制定不同的计划来达到评鉴要求。反观目前大陆尚未形成公正客观的医院评价体系，医院内部运营体系没有一个外部评价机构来给与认证，导致了医院管理者没有标准来做整体运营的依循。只能根据各政府机关要求的规范，零乱地来应付政府主管部门的检查。
（三）竞争机制
台湾《医疗法》的公布，提供了社会资本开设医院的法源依据，政府也开始鼓励民间资金参与投资医院，并开始逐年降低政府对国有医院的预算补助、冻结人员编制等。根据《医疗法》规定，社会资本除了可办理盈利性医院（私人医院）及非盈利性医院（财团法人医院）外，还提供了税务上的优惠，这包括了各类医疗机构免缴交营业税，投资财团法人医院给于免所得税，因此社会资本兴建的医院如雨后春笋般地冒出。同时政府提供了使社会资本与国有医院公平竞争的环境（如保险定点资格，大型公立医院人才的流动、大型设备的审批），也因此改变了整个医疗体系形态，国有医院不再垄断市场，民营医院凭藉着灵活的运营机制，针对以病人为中心，不仅提供了民众满意的就医环境、设备、流程、等待时间、服务态度等，还不遗余力地降低了成本并提高效率，使得民办医院的市场竞争力远超过国有医院，使国有医院不得不进行内部大改革来应付渐渐失去的医疗市场份额。
反观目前大陆的医疗体系，国有医院垄断市场，虽然目前医改已开始鼓励民营资本进入并给于税务上的支持，但由于地方的保护主义，民营医院在某些省市要取得医保定点的资格困难重重，办理各项业务许可审批耗时费力，最重要的是核心能力- 高端医疗专业技术人力的取得，短期间内根本无法解决，就算民营医院的经营机制灵活、服务良好、规范化经营，在没有公平竞争的环境下，是无法与国有医院来做竞争，也因为没有竞争，间接导致了国有医院改革脚步缓慢。
（四）第三方支付制度
台湾在1995年实施全民健保以前，约有13种社会医疗保险覆盖了约55%的人群，当时这些保险支付体系已开始与医院评鉴等级做连结（例如当时劳保的甲、乙、丙表）。但取得各项保险的定点医院资格于行政手续上皆非常繁琐，未具保险身份的民众也因医费用问题形成了较大的就医障碍。全民健保实施后除打破了民众就医的障碍，同时也促进了医院竞争环境的更加剧烈，对于医院的影响叙述如下；
1、支付标准与医院评鉴挂钩
（1）通过医院评鉴即可成为保险特约医院。
（2）全民健保支付标准分基层院所（诊所、门诊部）、地区医院、区域医院、医学中心四个等级，除了在诊察费、病房费、论病例计酬（单病种给付）有不同外，针对各项目给付依照评鉴等级给与了限制，例如心导管只有具备区域医院以上（含）才能申请给付。
（3）教学医院评鉴合格可额外获得扣除药品给付的医疗费用的3%作为医院的教学津贴。
因为台湾全民健保的给付制度，造成了医院皆朝大型化发展，医院等级越高，对于健保给付越有利。尤其是教学医院的资格，只有成为教学医院，自己能够训练医疗专业人才，才能源源不断自我培养人力，降低人才取得风险。目前大陆并没有整体的医疗保险支付与教学部分挂钩，也没有整体教学医院的评审。教学医院名称的取得系医学院附属医院或与医学院签约接受医学院学生实习来做定义，其训练成本也无法由政府或保险给付中取得。
2、各项目支付点数的制定
台湾全民健保支付标准表是以点值计算，非以货币做单位，主要其制定参照了美国RBRVS（以资源为基础之相对价值法）的精神，结合了成本核算基础，再根据总额预算、地区的差异等来确定点值（每点价值多少钱），台湾全民健保之支付标准表虽然没有办法完全体现各专科各项目的风险系数、职业成本（医师养成成本）、付出的劳动量，使得个专科之间产生给付不公平的现象，但依旧能体现出医疗人员的劳动成果，医院不再完全依靠药品利润维持营运。
目前大陆之医疗收费标准系物价局制定，收费标准并没有实际反映医院成本及医疗人员劳务所得，医院收入及利润来源大部分来自药品，形成了以药养医情况。医疗人员因为收费标准无法体现其劳务及知识价值，导致了他们的劳务所得无法与之挂钩。医师为求体现合理价值，只能从药品着手，造成了过度用药情况产生。
3、业务开展项目及费用给付与专科医师资格挂钩
全民健保费用申请需要提供各个医疗项目的执行医师资料，全民健保有指定属专科的治疗或检查项目，医院应有该专科医师的资格及专科医师亲自执行，否则不予给付。这项制度也同时提供了民众接受医师治疗的基本医疗品质。
国内目前并无专科医师制度，仅有医师科别方向；医师是否经过完整及系统的专科培训无法认定，使得医疗照护上品质无法保证。
4、医疗费用审核制度
全民健保局制定了精细的医疗费用审查制度，包括了行政审查、专业审查，健保局的医疗费用审核制度不但控制了费用也规范了医师的行为，简述如下；
（1）行政审查为针对医疗机构费用申请不符规定之部分删减费用，健保局有制定一套制度，来规范医疗机构从事医疗行为的标准，违反此标准其费用不得给付。例如人工关节置换需先申请核准才能进行、健保未支付项目、病患基本资料不符、无从事该项目的专科医师资格等）。
（2）专业审查主要针对医师的医疗行为来做审核，由健保局遴选或医师公会推派各医院的医师参与，并将医疗行为中的不合理用药、不合理检查等费用删减，并根据查核病例比例给与放大回推。
因为台湾全民健保有严格的医疗保险费用申报审查制度，使得医院及医师能依循着医疗规范作业，至少保证了医疗资源不被过度利用，医疗质量与给付挂钩。反观国内医院，能采用最先进的设备及技术就尽量采用，例如一个肋骨骨折，一般照传统X光即能诊断，但现今医院多采电脑断层3D影像来执行检查，浪费了大量的医疗资源。
5、多元化的给付制度
台湾目前正准备全面改采台湾版的DRG（诊断相关群组）给付制度，将各项疾病耗用资源相近的根据病患诊断、年龄、合并症、并发症、处置类别（有否手术）等因素，来归类个项诊断相关群组，利用CMI（病例综合指数）为依据制定出各个DRG的点值，预估今年开始实施。在目前阶段，台湾采用FFS(论量计酬)、论病例计酬、总额预算、医院总量控制等多种支付方式来控制医疗支出。而针对健保局这些给付制度，医院为求效益最大化，也同样制定了相对应的措施来做因应，例如论病例计酬，医院则导入临床路径及结合医师绩效制度来诱导医师降低成本提高效率。
大陆目前也正在实施单病种给付，但并没给出具体实施规范，不像台湾论病例计酬为定额给付，只要该病种的治疗有根据健保局的规范执行，这不论是否低于或超过论病例计酬的定额，健保局都以该定额给付，大陆单病种则是上限制，治疗费用低于上线则给付实际费用，高于上限则给付上限费用，大大降低了医院节省医疗成本支出的动力。
（五）国民健康促进
台湾成立了国民健康局，政府提拨预算让国民健康局推动民众健康及疾病预防并与全民健保支付结合。医院为争取国民健康局的经费及利用这些疾病防治计划而与患者建立更紧密的客户关系，在组织架构上都会成立相应的部门或任务编组来做专责单位。例如国健局拨付预算推动社区民众的健康促进，医院会成立社区健康营造委员会制定计划争取预算及实施，乳癌的防治，医院会成立乳癌防治中心，来推动这项业务已争取更多的费用给付。
三、台湾医院管理特点
台湾医院同大陆一般也分成公立与民营，公立医院分成卫生署所属医院（如署立台北医院、属立台中医院等），当地县市所属医院（如台北市联合医院、台南市立医院、台北县立医院等）、退辅会所属医院（如台北荣民总医院、员山荣民医院等）、教育部管辖之大学附属医院（如台湾大学医学院附设医院、成功大学医学院附设医院等）、军方所管辖之医院（如三军总医院、**803医院等）。民营医院早期区分成财团法人医院及私人医院（私人医院定义为个人执业，没有所谓的股份制，营利事业所得税依照个人所得交纳，与企业不同），后经医疗法的修改，私人医院能改成“社团法人”，也就是合法的形成股份制医院，财团法人医院属非盈利医院，获利只要不超过20%的部分则免税，社团法人则需缴交所得税。公立医院当然是非营利性医院，但无论公立医院、财团法人医院还是社团法人医院皆无需缴交营业税。也因此在税务上，公立医院及社会办医院都处于公平竞争的环境下，并由于专业人员的养成、训练、证照制度也都未由公立医院及政府来垄断、第三方非政府机关-医策会对医院进行评审、社会保险定点医院的开放，使得不管公立还是民营之医院在充分的竞争环境下及第三方评审的压力，无不缪力对医院内部的质量提升、成本管控、运营效率进行全面的改善，以下就针对两岸医院内部运营管理进行比较分析。
（一）组织架构
组织架构主要是依随着医院的策略、目标来进行设计，医院的策略及目标这是依照内、外在环境分析来制定，但在台湾这种激烈的竞争环境及攸关医院收入的保险制度（台湾因实施全民健保，立法强制全民纳保，约有97%民众加入全民健保，因此医院收入大部分来自于保险）瞬息万变下，需要有一个能随时因应变化采取行动的组织架构，也因此几乎所有医院都设有管理中心作为医院所有有关运营管理之统筹单位，管理中心根据不同医院称呼不同，如企划室、秘书室、院长室等
管理中心主要负责医院运营报表分析、质量改善活动的规划及组织、各项制度的设计与推动、针对医疗保险支付制度变动提出因应方案、成本控制及绩效考核方案的制定等;管理中心等与肩负着医院整体运营的规划，其他医疗行政单位则将其政策为落实。
大陆医院目前将有关医院运营管理各项工作都分散在各职能单位，并无一个能纵观全局类似台湾管理中心这个单位来为院长提供决策的依据。
（二）经营模式
台湾医院皆采责任中心制，科室主任对科的收入、成本要直接负责，各科每年要制定年度计划，也因此，成本核算几乎每家医院都要实施（医院评鉴也有要求），收益中心的利益直接与效益挂钩，成本中心的利益与成本节省率挂钩，医院管理中心针对各科每年皆有设定预算及目标（将目标管理与预算结合），并定时监控。
（三）人力资源体系
台湾公立医院事业单位用人编制早已冻结，冻结后的新进人员皆采合同聘用制，合同员工的编制系根据床位数、业务量来制定。在医院医疗人员职称的认定主要视医院编制的需求及结合专业证照，例如住院医师在尚未考上专科医师，则以住院医师任用，如考上专科医师，医院有主治医师缺额则聘任为主治医师，如无缺额则以备任主治医师任之，护理人员部分，台湾医院皆实施护理晋阶制度，只要根据医院制订的护理晋阶制度，根据培养路线，只要经过完整训练及内部考试通过即可晋升，大陆有所谓国家认定的职称如高级职称、中级职称、初级职称，医院的岗位与国家核定职称挂钩，而台湾则以医院内部业务需要为主。
（四）专科医师训练
台湾因为有专科医师制度，医院在取得教学医院资格后，只要该专科的师资人数符合该专科的医学会的规定，即可申请该专科医师的训练名额，专科医师训练人数是依照各个专科医学会的规定视师资的多寡而定。各个专科医学会皆有完备的训练计划，医院必须依照个专科医学会的规定对住院医师进行训练并给与记录及考核，医院的教育委员会则为医学教育的统筹单位，来查核各种教学及训练活动是否落实。
大陆目前并无专科医师制度，公立医院住院医师编制来自于上层主管机关的规定，因为没有完整的训练体系、要求及规范，医师养成的素质无法一致。
（五）照护模式
台湾评鉴有要求医疗对于患者的照护责任、照护的持续性及部门间的协作要求，因此台湾医疗照护采所谓的主治医师制（首诊医师制）、护理责任制，也就是病患从门诊、住院到出院只要没有转科，则由一位医师负责到底，责任医师由病人选择而非医院安排，护理的照护也是由该班别同一位护理人员负责（包含入院护理评估、生命体征测量、治疗计划、给药等）。
台湾因为实施主治医师负责制，因此所有主治医师都同时兼备门诊及住院工作，不似大陆目前尚有许多医院，门诊及住院工作分开，住院部份有以组来作为照护单位，护理部分大部分采用的是功能性护理做法，例如测量生命体征工作就是固定由一个护理人员负责对病房所有患者负责，各个护理人员都各自负责各项的护理工作而非针对病人负责，这就是以工作流程为中心而非以病人为中心的做法。
（六）信息系统
信息系统对于医院经营管理非常重要，从医疗工作、行政工作、医疗事务工作到各项管理报表及决策分析都需要依靠信息系统，系统功能除了符合各项作业要求外，还包括了所有流程的管控、异常的警示、品质的管理、绩效的计算、教学评核、运营及管理的各项报表等。台湾医院对于信息的投入绝对较大陆医院来的巨大，目前大陆医院信息系统缺乏整合，信息孤岛的现象普遍存在，除了许多业务没有提供信息系统支持以外，各工作之间所需之数据也无法交换，数据整合困难，导致无法提供有效可信的信息供领导决策，台湾在建设信息系统时，会组织医疗、管理及信息的人员成立小组来做整体规划，无论是自行开发、委外都会先根据在经营管理所想要得到的结果从上到下进行规划设计，再根据使用者的需求从下到上进行全面的考量。而大陆目前对于信息系统建设大致仍采头痛医头脚痛医脚，领导者对于信息系统重要度认识不足。
（七）绩效制度
两岸的医院绩效制度最大的不同点主要在于医师的奖金制度，台湾医院只要是主治级医师级皆以医师费提取奖金，医师费系根据医师对各项的检查、处置、手术、诊疗等工作所付出的劳动程度、风险等因素，对亲自执行的项目提取收入一定的比例或定额作为奖金，提取比例的大小又根据固定薪的高低，医师费提取先归科，科再依照个人实际的医师费所得、科内贡献、年资、职务等因素进行二次分配。国内目前医师奖金大部分采收减支的余额，再提拨余额的一定比例给与科室做奖金，医院因未实施医师责任制，医师之间工作的公平性很难权衡，因此二次分配大致采平均方式，因奖金差距不大大大降低了医师的积极性。
除此之外，护理人员及科内其他人员一起参与分配，容易导致医师、护理人员分配不合理而产生矛盾，台湾护理的奖金不与医师部分挂钩，而是另外的采取责任中心绩效制度，针对成本节省率及护理时数等有关对于可控成本及劳动付出的相关评核指标来制定护理人员的奖金办法。
（八）质量管理
台湾医院评鉴非常重视过程面，对于医疗质量改善的作为有具体的要求，除此之外，全民健保对于费用支出的严格管控及费用审查，也使得医院除了要提升医疗品质以外还要兼顾降低成本及提高工作效率，也因此，大部分医院皆导入了全面品质管理（TQM），以期提升其医疗品质及效率，医院的医疗品质活动是由医院的全面质量管理委员会、病人安全委员会、院内感染控制委员会等来作为规划、质量管理制度的审查及各部门医疗质量的考核单位，各委员会根据各自的职能分别推动全院的医疗质量工作。
台湾医院具体推动的医疗质量改善的活动有5S（整齐、整理、清洁、清扫、教养）、品管圈（QCC）、临床路径、流程再造、标杆学习、提案制度、循证医学等，为顺利推动这些活动并使医院全院动员，医院皆大力展开这些科学性医疗质量改善方法的教育训练，并**了各种活动推行办法，以奖励代替惩罚，例如提案制度，提案人之提案如经过评审通过医院则发给奖金奖励，根据其改善的办法实施具体得到成效再给与额外奖励，品管圈举办全院性比赛，优胜者发给奖牌奖金，5S举办各单位评比，临床路径与医师奖金结合（例如节省部分提拨20%做奖金）等，这些活动因为使全院员工动员起来，因而大大改善了医院的医疗质量。
大陆公立医院所谓的医疗质量之管理,主要是依照外部监管单位要求而为之,其主要还是在病案的审查、药品的监督、设备设施的管理，这些大都还是集中在医疗方面,理论上应该是处于质量保证（QA）
的阶段，而台湾则是进行全院性的质量改善活动,各样的质量改善活动包含了行政、后勤、医技、护理、临床等部门的各项工作,应处于上升至质量持续改善的阶段。
（九）病历管理
台湾的病历管理除了要符合法规的书写规范及医疗质量的要求外，最重要的是还与保险结合，因为每个案件（患者）向健保局申请费用需提供疾病诊断码，疾病诊断码牵涉到了治疗的项目，一旦治疗项目不符合诊断码则会费用将被核删，尤其是属论病例计酬案件，如何归因合适的疾病码以争取最好的给付病种更加重要，除此之外，医院也常常为了医师住院病历书写的完整性及实效性大伤脑筋。也因此，台湾医院都有训练专业的病历管理及疾病分类人员来为进行出院后病历的整编。目前大陆医院尚缺乏此种专业人员，几乎都有医师来为之，这些工作繁琐而加重了医师的负担。
感谢康程医院管理的各位老师帮我整理与提供资料
版主bydjh留言:
中国人有着中国人的文化、中国人的心态。
因此，中国人的西医院，就从台湾开始说起……
特邀请专家开设此专栏，以期借鉴大陆之外的医院管理理论和经验。

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2014-04-03 14:24 浏览 : 6943 回复 : 30

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lsmark 编辑于 2014-04-05 22:23

• 首张“新冠患者分子全景图”

楼主

lsmark

肛肠外科

丁香园准中级站友

2楼

一、台湾基本情况台湾位于祖国东南沿海大陆架上的台湾岛是我国的第一大岛。北临东海，东北接琉球群岛；东滨太平洋；南界巴士海峡，与菲律宾相邻；西隔台湾海峡与大陆福建省相望，最近处仅130公里。本岛是一个多山的海岛，高山和丘陵面积占2/3，平原不到1/3。全省由台湾本岛和周围属岛以及澎湖列岛两大岛群，共80余个岛屿所组成。陆地总面积35989.7573平方公里。其中，台湾本岛南北长394公里，东西最宽处144公里，绕岛一周的海岸线长1139公里，面积35788.0908平方公里，约占全省面积的97%以上。包括台湾本岛及兰屿、绿岛、钓鱼岛等21个附属岛屿、澎湖列岛64个岛屿，被称为“多岛之省”。总面积36006平方公里。
　　台湾全省位置恰跨温带与热带之间，气候特点与处于同一纬度的大陆云南、广西和广东等地一样，属于热带和亚热带气候。但它四面环海，受海洋性季风调节，终年气候宜人，冬无严寒，夏无酷暑，四季树木葱笼，百花芬芳，农作物南部一年三熟。
台湾总人口为2300万人。
二、台湾医疗卫生资源
台湾人口数：约2300万人
全民健保普及率：98—99%
约34,000 名医师（不含中医及牙医）
515 家医院（其中：公立医院80家，财团法人医院112家，私立医院323家）
共有床位：129548张（其中：公立医院23624张，占18.24%；财团法人医院46430张，占35.84%；私立医院38845张，占29.99%；其它20649张，占15.93%）
约19,000 家基层诊所
平均每人每年门诊就诊次：15次
三、台湾全民健保体制
（一）全民健保基本情况
台湾居民参加健康保险率高达99%（未参加健保的1%为不在台湾居住的人员），不论是城镇还是乡村，居民只要有劳动力的都必须参保，儿童由父母代保，台湾当局对此采取强制措施。其实，全民保健制度已被广泛地自觉接受，获益颇多。
参保人员根据工薪多少按比例进行投保，工薪越高，投保的金额就越多。全民健保费由被保险人、投保单位及政府共同承担，分6类。第一类为公务员、志愿军人、公职人员等公共事业和政府管理的人员（包括其眷属），被保险人承担30%，投保单位承担70%；第二类为职业员工、外雇船员被保险人承担60%，政府承担40%；第三类为农民、渔民、水利会会员被保险人承担30%，政府承担70%；第四类为义务役军人、替代役军人、军校学生等政府承担100%；第五类为低收入户政府承担100%；第六类为荣民及荣民遗眷被保险人承担30%，政府承担70%，其它地区人口被保险人承担60%，政府承担40%。
（二）医疗给付范围
参加全民健保后，参保人凡发生疾病、伤害、生育等，都可以持卡在特约医院、诊所及特约药局、指定检验机构等特约医事服务机构，接受必要的、完整的医疗服务。
全民健保所提供医疗服务包括：门诊、住院、中医、牙科、分娩、居家照护、慢性精神病康复等。主要项目有：诊疗、检查、检验、会诊、手术、药剂、材料、处置治疗、护理及住院病房等。
（三）全民健保自付费比例
表一、全民健保门诊基本部分负担
医院层级基本负担部分（元）
西医门诊急诊牙医中医
经转诊为经转诊
医学中心 210 360 450 50 50
区域医院 140 240 300 50 50
地区医院 50 80 150 50 50
诊所 50 50 150 50 50
表二、全民健保门诊药品部分负担
每次药费（元）每次部分负担费用（元）
100元以下 0
101—200 20
201—300 40
301—400 60
401—500 80
501—600 100
601—700 120
701—800 140
801—900 160
901—1000 180
1000以上 200
表三、全民健保住院医疗费用部分负担
病房类别部分负担比例
5% 10% 20% 30%
急性病房 — 30日内 31—60日 61日以上
慢性病房 30日内 31—90日 91—180日 181日以上
健保目录规定提供医疗服务，超出范围者自付；住院病人医保局按医院等级和病种与医院结算费用，费用的点数由支付标准设计委员会核定费用标准，医院在执行费用标准时可以有一定比例的病人超过上线，在管理上称为“异常控制率”，这部分的病人超过的医疗费用，经医保局核准后予以支付。台湾就医的住院病人，根椐需求不同也有自付费用的部分。
对于恶性肿瘤等列入全民健保重大伤病范围免收部分负担。
另外，还有一些针对不同人群及诊疗项目的免除情形。
四、医疗服务质量和工作效率的机制的形成
台湾的医疗制度一直受日本影响，自1995年3月1日实施“全民健保”制度以来，大多效法日本的“国民皆保险”制度，后期虽多参考美国、加拿大的经验，但在本质上仍有许多日本模式的痕迹。台湾在医疗健康保险的医疗给付上，也实行“按量计酬”的方式，导致医生诱导和过度服务，健保支出逐年增加，加上台湾经济的下滑，健保财源吃紧，“健保局”几度面临破产的财务困境，目前仍在很大程度上依赖以银行贷款和申请政府核销（拨）。面对医疗费用上涨的压力，健保当局开始进行一系列支付制度改革，其中一项措施就是全面实施总额预算制度。
总额预算支付制度是指对部分医疗服务的费用实施上限控制，医疗保险机构（付费者）与医疗提供者，就特定范围的医疗服务、牙医门诊、中医门诊或住院服务等，预先以协商方式，确定未来一段时间（通常为一年）内健康保险医疗服务总支出（预算总额），以酬付该服务部门在该期间内所提供的医疗服务费用，以确保健康保险维持财务收支平衡。总额预算制度促使医院注重医疗服务质量和效率的机制的形成。由于总额预算，自主管理机制的作用，医院面临经营管理财务上的巨大压力，医院只有不断提升质量技术水平和服务质量，注重人性化服务，才能吸引更多的患者；只有努力缩短平均住院日数，严格管控医院感染，才能提升医疗工作效率；只有时时处处精打细算，千方百计降低成本，才能获得更大的效益。长庚纪念医院为了尽可能地提升经营绩效，70%的科室独立经营，科主任对本科室的经营盈亏负责，科室绩效与其酬劳挂钩。
五、台湾的医院评鉴
台湾的医院评鉴分为四个类别，即医学中心、区域中心、地区医院和诊所。医学中心的等级最高，同时又是教学医院，具有医疗、教学和科研任务，目前台湾的医疗中心有7所。区域医院与大陆的市级医院规模和等级相近，地区医院与大陆的县级医院规模和等级相近。台湾的诊所，有个体诊所的类别，也有类似小型医院的类别。
台湾当局定期对医院进行评鉴，而且评鉴标准和内容也不断充实、更新，只有通过评鉴的医院才可以接受参保患者就诊。对医院的评鉴内容主要是财务、顾客、流通和成长四个方面。2002年以后对提出以病人为中心的管理模式，评鉴的核心主要是经营效益和患者的满意度。目前新的评鉴方案刚刚开始推行，所有的医院都要通过新的评鉴。这一点很值得我们借鉴。
目前评鉴的主要目标有：
目标一：提升用药安全
目标二：落实医疗机构感染控制
目标三：提升手术安全
目标四：预防病人跌倒及降低伤害程度
目标五：鼓励异常事件通报及资料正确性
目标六：提升医疗照护人员间沟通的有效性
目标七：鼓励病人及其家属参与病人安全工作
目标八：提升管路安全
　　六、医院概况
（一）长庚纪念医院
长庚纪念医院创建于1976年，现有员工25,036名，其中各级医师约2755名，护理人员6630人，医技3133人，行政及其他人员12518人。总床位数9921张，目前正在扩建，将达到11838张。2008年全年度门诊患者约7230412人次，月均60万人次；急诊患者约492730人次、月均4万人次；住院患者约近147040人次，月均1万人次。长庚医院33年来快速成长，制度化、合理化、有效率的医疗管理，使该院在台湾医疗界异军突起。
长庚纪念医院的经营上一直本着以人为本，以病患为优先的原则服务，凡事讲求如何而能收费更低，服务更好，以此获得患者的信赖，成为患者乐于就医的医院。长庚医院是台湾效益最好的医院之一。
研究概况—近五年SCI论文发表数。
年代台北院? 基隆院? 嘉?院? 高雄院? 合?(A)
2004 506 29 20 241 773
2005 524 42 37 256 818
2006 510 33 42 249 794
2007 501 50 61 240 811
2008 584 50 68 293 941
Total 2625 204 228 1279 4137
（二）台北荣民总医院
台北荣民总医院成立于1958年，建筑面积511364平方米。目前日均门诊约1万人次，拥有病床2901张。该院现有员工5486名，其中医师1023、护理人员2268名，技术人员1132名、行政人员417名、技工工友646名。
该院致力于神经康复及再生、人脑科学及认知功能研究、功能性脑神经造影、脑神经信息、干细胞研究、基因工程、生殖科技、脐带血移植、生物影像整合、心电生理、电子病历等先端医疗科技研发，均有重大的成果。
荣总各科均订有临床处置作业规范、标准作业流程、稽核制度及各种品管会，以确保医疗质量。为了提升服务效能，该院开发自动语音辨识预约挂号系统、全省药品数据查询辨识系统、双语药袋、病患医疗信息系统、更新手术同意书；开办夜间门诊、启用开放式单一窗口多功能柜台、设立安宁病房、定期举办社区健康教育服务；成立各种质量管理委员会，负责监督医疗质量；推动建立临床路径，保障医疗质量及患者权益；举办策略发展共识研究会、医疗质量及医院管理训练课程、成立质量改善行动小组，定期举办患者问卷调查等措施。多年来，荣总秉持“视病犹亲、追求卓越”，的服务理念，致力于医疗技术创新、服务品质提升，提供患者身、心全方位的医疗照护、便利的就医环境及人性化的服务。在医疗服务、教学训练、医学研究三大任务并行发展与成长，提升以品质、效能为主的核心竞争力。
另外，考察组一行还参观了台湾八里疗养院、台北医院、彰化基督教医院。
七、收获与启示
（一）公立医院的预算投入
目前台湾当局部门对公立医院的一般预算投入大约占医院总支出的20%左右，比例虽然不大，但能够保证。医院每年将资金预算报告当局审核，对医院年度支出缺口部分由当局补贴，比如大型设备的采购、房屋维修更新、医疗成本的支出等等。同时需要医院建立抵遇风险资金，要求医院将盈利资金存入专门帐户，平时不准随便动用，如果医院出现亏损才拿出采用。
（二）全民健保运行
随着台湾地区全民健康保险的实施，医院的经营策略也相应做出了诸多重大的调整和转变。由于采用总额预算制和按病例计酬相结合的医疗费用支付形式，一个地区总的可以支付的医疗费用是固定的。从而出现三种情况：一种是各家医疗机构实际总的医疗费用额基本等于预算额，预先制定的每点数支付金额不变，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数多，所得到的支付额比较多，获得的利润额也就比较多；另一种情况是各家医疗机构实际总的医疗费用额突破了预算额，预先制定的每点数支付金额变小，在这种情况下，服务量多的医疗机构获得的点数虽多，但所得到的支付额不一定多，获得的利润额也不一定多，甚至业务量越多，亏损越多；还有一种情况就是各家医疗机构实际总的医疗费用额远小于预算额，预先制定的每点数支付金额变大，在这种情况下，服务量少的医疗机构获得的点数虽少，但所得到的支付额不一定少，获得的利润额也不一定少，从某种程度上或许比业务量多的情况更加划算。
为了适应全民健保，医院谋求多方的转变，从管理观念到经营方式，从营造文化氛围到制定安全与质量管理策略，从绩效管理到薪酬管理，从信息管理到危机管理。在转变的过程中，医院进行了方方面面的尝试和探索，从“乱”中求“变”，在“危机”中寻求“转机”，获得了更加丰富的经验，收到了卓有成效的结果。
（三）医院管理观念
医疗产业将从医治病人来得到报酬向以灌输民众预防知识来取得对补偿的转变，这种转变代表了医疗产业逐步转型而发展成为健康产业的趋势，将成为未来医疗产业的竞争力。医院如何转型成未来社会需要的健康产业？医院生存和竞争的游戏规则正在发生变化。过去，医院寻求稳定与安全，强调专门化，短期作风；现在，需要有承担风险的意识、创业家的态度，认识到长期效益建立在员工健康与良好的顾客关系基础上。管理重心从偏重医务人员与患者接触部分（医疗传送系统）转向更重视患者看不到的部分（服务作业系统），并整合为完整的服务系统。
（四）医院文化氛围建设
台湾地区的一些医院力求打破医院在民众中惯有的阴沉、昏暗、弥漫药水味的刻板印象，改变民众认为医院是个不好的地方、非不得已决不去的想法，开始把医院变成“超市”和“艺术馆”，并与社区民众互动，融入社区文化，回馈社区。考察团所参访的长庚医院、台北医院、荣总医院、彰化总院、八里疗养院都各具鲜明的特色。
各医院有一些共同的特点是，突出人文关怀，把候诊区和展示区变成艺术空间，让病人来医院除了就诊之外，也能通过欣赏人文艺术而缓解病痛的感受，降低等候中的不安与焦躁。在人文艺术与医疗服务结合上，医院特别注重一些细微之处。例如：考虑到患者在院内其他位置参观时可能错过就诊的叫号，而在就诊区外设置了叫号灯装置，病人即使位于就诊区外也可以从容地观赏作品而不至于错过就诊；为避免患者因迷失方向而造成就医不便，标明就诊路线导引寻找路径与空间位置等等。
医院功能分区的区分标识大多采用主调色彩和多种清晰路标相结合，除了平面图和指示牌以外，还在走廊地面标识路径而且这些标识十分详细和人性化。
医院还引进社会有品牌的餐饮、快餐、便利店、鲜花店、超市等为为病人和家属提供周全、方便的生活服务。
医院有许多来自社区的义工为病人或家属提供咨询、引导、生活护理、陪伴活动等服务。
（五）安全与质量管理策略
1992年，台湾彰化基督教医院引进美国全面质量管理以来，长庚医院引进了日本的“5S（即整理、整顿、清扫、清洁、教养）”，随后许多医院开始引进日本“品管圈（QCC）”，及ISO—9002认证。自1995年实行全民健保以来，台湾地区的医院开始引进临床路径，目前有些医院已将临床路径覆盖大多数常见病种。此外，循证医学、六西格玛等改善医疗质量的方法也被不同的医院所采用。
医院把全面质量管理看做是一种经营的哲学和方法，长期质量管理经营的方法必须通过教育和长期的宣传，慢慢灌输给员工，树立观念，改变行为，养成习惯，奠定全面质量管理的基石。这种质量教育与医院文化建设融合在一起，质量意识成为员工的理念和自觉的行为。
本资料来源于亚太医管

2014-04-03 14:33