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【原创】论难治性鼻-鼻窦炎的可治愈性（附手术录像和长期同步随访资料） [精华]

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北海有鱼其名不详

耳鼻咽喉科

常驻站友

36楼

学习。

2014-03-10 22:20

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• 【规培笔记128】—工作报告偶遇，颅脑MR，您能看出几处异常？据说工作中很罕见！

楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

37楼

这是病例一的手术剪辑片段，是一个“双侧下鼻甲黏骨膜下修整术+双侧中鼻甲黏骨膜下部分切除术+双侧全组鼻窦开放术”的病例，前者已经单独剪辑制作了双侧中鼻甲黏骨膜下部分切除术的手术视频，这一段只有左侧筛、上颌窦开放术，剪去了同侧额窦和蝶窦开放的手术片段。具体包括：
1、保留钩突的筛窦开放术
2、经中鼻道上颌窦自然孔开窗术
3、下鼻甲黏骨膜下修整术
4、泪前隐窝进路上颌窦开窗术
5、鼻-鼻窦混合填塞术
其中，还包括了：1、使用三通连接管将“吸引器+注射器+吸引头”连为一体，术中对上颌窦、蝶窦、额窦做常规生理盐水窦腔冲洗。2、使用胶原蛋白线缝合鼻中隔和下鼻甲前端刀口，约1周被吸收，无须拆线。

视频链接—— http://v.youku.com/v_show/id_XNjgzNTU5MTA0.html
视频说明：
一、保留钩突的筛窦开放术：
1、争议：
自从保留钩突的鼻窦开放术被提出之后，就一直备受争议，包括功能性鼻内镜手术的倡导者kenndy教授在内，对这一操作方式所能带来的好处，也持怀疑态度。包括保留钩突最初的倡导者许庚教授在内的很多学者，似乎也不再坚持这样的手术操作方式。
但是，笔者认为，尽管，迄今为止，没有人能够证明保留钩突，对鼻窦功能的恢复和保护有确切的帮助。同样，也没有人能够证明保留钩突，对鼻窦功能的恢复和保护有确切的损害。但是有一点可以明确，钩突切除后，骨质裸露，不仅容易发生术腔粘连，而且，骨质裸露区更需要一个漫长的修复过程。如果保留钩突，至少这两个问题都会迎刃而解。
在功能性鼻内镜手术治疗理念被广泛认可，人们都在极力倡导保留所有可逆性鼻窦病变黏膜的今天，却始终有人在毫不犹豫地切除不存在任何黏膜病变的钩突，实在令人匪夷所思。这样做的可能原因，或是影响到了术者早已形成的操作习惯或手术模式，致使额、筛、上颌窦的开放变得较之以前更困难了，或是有的钩突存在形态异常或严重病变，已经无法保留，或是钩突的保留影响到了鼻窦病变的彻底清除，等等。
其实，已经形成的习惯未必就是正确的，也没有人能够拿出循证医学的证据，证明这些习惯性操作始终存在的合理性和正确性。既然保留钩突能够减少损伤，有利于术后恢复，做一些新的尝试，改掉旧习惯，形成新模式，依然具有积极的意义。既然有病变的钩突，人们不能全都保留，那么，同样，正常的钩突，人们也不必要全都切除。正确的做法是：1）保留正常钩突；2）形态重塑结构异常的钩突；3）切除严重病变的钩突。假如，保留钩突影响到了鼻窦病变的彻底清除，也需要分清是术者的操作存在问题，还是术式的设计存在缺陷。
2、做法：
1）钩突和筛泡构成半月裂，换句话讲，钩突的背面构成了半月裂的前壁，筛泡的前壁，构成了半月裂的后壁。上颌窦自然孔位于半月裂内，从半月裂的前上至后下，上颌窦自然孔的出现概率，逐步增大。半月裂的上部呈漏斗状，称之为筛漏斗，与额窦相通，为之额筛隐窝。
2）正常钩突极具弹性，用直吸引剥离子轻压，可以使钩突外移，位于其后的筛泡可以随之被大部显露。继续用直吸引剥离子在向外推移钩突的同时，沿钩突游离缘从上至下切开筛泡，将切开的筛泡向内推移，并尽量保留筛泡表面黏膜。继续向后，可以依次开放整个筛窦。借助剪切式咬骨钳或/和吸引切割器，清除筛房骨片，并尽量保留筛窦最后一层的窦腔黏膜。
3）使用30度鼻内镜，镜面向外，可以在保留钩突的同时，在直视下将半月裂的后壁——筛泡前壁清除至净，开放半月裂，从而可以充分暴露位于其内的上颌窦自然孔，位于其上的额筛隐窝。进而，向外下开放上颌窦，向上，使用stammberger的剥蛋壳法开放额窦。保留的钩突，对上颌窦和额窦的开放，不会造成任何影响。（此法更多情况下适用于骨质菲薄、发育良好的鼻窦炎）
4）在顺利开放筛窦和额窦的前提下，继续向后，可以充分开放整个蝶窦。而此时，钩突的保留与否，已经对整个鼻窦的开放不存在任何影响。配合中鼻甲黏骨膜下部分切除术，既避免了中鼻道起始处钩突平面过于狭窄情况的出现，又因为中鼻甲和钩突黏膜的保留，没有创面存在，而避免了中鼻道起始处极易出现术腔粘连情况的发生。
二、经中鼻道上颌窦开窗术：
三、下鼻甲黏骨膜下修整术：
1、优点：
剥离下鼻甲黏骨膜就如同剥离鼻中隔一样，可以看到光滑的骨膜，注意，这一做法不仅没有损伤到黏膜表面的纤毛和腺体，同时，也没有影响到下鼻甲内的感觉神经、植物神经，及海绵状血管网。既往，人们只强调下鼻甲黏膜表面纤毛、腺体以及黏液毯的作用，但却忽略了黏膜下海绵状结构的舒缩调节作用和对温度调节的重要性，也忽略了感觉神经和植物神经的感知与反射功能的重要性。于是，便有了绕过黏膜表面，只针对黏膜下海绵状结构的一系列处理方式，从低温等离子治疗，到微切刀黏膜下切除术。于是，黏膜下海绵状血管网和其内的植物神经、感觉神经被大面积破坏，一个只有正常形态，却没有正常舒缩、加温、感知、反射功能的下鼻甲，就这样诞生了。且不说“皮之不存，毛将焉附”的道理，大量血管网被破坏的情况下，能否保留下鼻甲黏膜表面纤毛、腺体以及黏液毯的正常功能，就是各种感觉神经、植物神经，以及海绵状血管网的功能缺失，也足以导致鼻腔功能的严重障碍。
本手术方式的另外一个优点，就是从下鼻甲前端切口，袋状剥离，较之下鼻甲附着缘或游离缘进路的掀帘式做法，操作更方便，损伤更轻微，且具有下鼻甲手术和泪前隐窝进路共用一个切口的优势。再者，使用鼻中隔切削钻磨薄下鼻甲骨，不仅使下鼻甲黏骨膜下的手术操作在边吸引、边切除的情况下，更容易保持视野清晰，方便了手术操作，而且，使下鼻甲黏骨膜下的手术操作有了更多样、更细化的选择方式，从而拓宽的这一手术方式的适用范围。
2、适应症：下鼻甲骨黏骨膜下修整术，是一项主要针对下鼻甲骨的系列手术操作方式，包括：1、下鼻甲黏骨膜下骨折外移术；2、下鼻甲黏骨膜下磨薄术；3、下鼻甲黏骨膜下部分切除术。根据不同病变类型，可以单一选择，也可以混合选择，因此，具有广泛的适用范围。1、下鼻甲骨菲薄，只实施黏骨膜下骨折外移术。2、下鼻甲骨局部增生，用鼻中隔磨钻将增生部分磨除后，骨折外移。3、下鼻甲骨整体中度增厚，用鼻中隔磨钻均匀磨薄后，骨折外移。4、下鼻甲骨整体重度增生，难以均匀磨薄者，做下鼻甲骨部分切除术。
这例病人属于下鼻甲骨中度增生，术中用鼻中隔磨钻均匀磨薄下鼻甲骨后，实施下鼻甲骨折外移术。在临床遇到的慢性鼻炎患者中，多数情况不是下鼻甲黏膜增生肥厚，而是下鼻甲骨内移高拱和骨性增生同时存在。如果仅仅只是实施下鼻甲骨折外移术，对于下鼻甲骨局部增厚和整体增厚者，骨折所引发的骨痂修复，反而会进一步加重下鼻甲骨性增生，不仅无助于鼻塞的改善，甚或还会加重。
四、泪前隐窝上颌窦开窗术：首先，下鼻甲骨磨薄后，骨折外移，以完成下鼻甲骨黏骨膜下修整术。而后，在原有切口处，从前向后，继续分离鼻泪管前隐窝处的下鼻道内黏骨膜，暴露泪前隐窝骨质。使用骨凿、咬骨钳、磨钻，等等，去除泪前隐窝骨质，进入上颌窦内，直至看清窦内病变，并在鼻内镜下将上颌窦内病变清除至净。
五、鼻-鼻窦混合填塞法：

2014-03-10 23:23

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怡梦飞扬编辑于 2014-03-12 23:52

• 酚酞片严重不良反应被禁用？你了解吗？

70236658x

头颈外科

常驻站友

38楼

叹为观止！潜水学习?

2014-03-10 23:35 来自触屏版

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楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

39楼

chengxg006
颜老师在享受工作！阿弥陀佛！

去年获得财政拨款300万，刚刚购买了2套美敦力新款动力切削系统，和1套STOZ新款高清数字监视系统，及一些其它相关的配套设备。这些录像就是来源于这些鼻内镜手术设备。
赏心悦目的感觉，还得益于现在网速的提高和网站容量的提升，使人们在家里，通过网络就能够看到如此清晰的视频录像。
为此，今年还将家里的网络带宽升级到了12M。即便如此，上传一个2G视频录像，仍需要通宵达旦。

2014-03-10 23:39

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