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耳鼻咽喉头颈外科

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【原创】难治性鼻窦炎的治疗体会 [精华]

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楼主 怡梦飞扬
怡梦飞扬
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这个帖子发布于7年零7天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
论难治性慢性鼻-鼻窦炎可治愈性(之一)
难治性鼻-鼻窦炎的治疗体会
多年来,人们一直都在探讨如何治疗难治性鼻窦炎。许多未愈病人,虽问题不同,病情各异,但总能找到一些可能的治疗缺陷,一些可能的应对措施。据此,人们不断提高操作水平,不断完善治疗方案。如今,能够治愈者,正在逐年增多,包括某些先后做过9次手术的息肉性全组鼻窦炎,哮喘伴息肉性全组鼻窦炎,多次接受鼻内镜手术的真菌性鼻窦炎,难治性的青少年鼻窦炎,儿童鼻窦炎,等等。其中,很多鼻窦炎的治疗,或如悬疑电影,跌宕起伏,一波三折,或如侦探小说,山重水复,柳暗花明。
尽管,很多问题的发现,很多经验的积累,来自某些个例,不符合循证医学的大样本双盲对照的要求,但却极具代表性。聪明人,不应该在一个地方重复摔倒2次,而事实上,很多来自个例的问题,因为没能引起足够重视并得到及时解决,才使人们一而再,再而三的犯了更多同样的错误。笔者认为,只有从小处着手,认真对待每一个患者,不断总结失败与成功的经验,从个例、特例的特殊性中发现其所包含的普遍性,举一反三,才能使人们的认识越来越全面,越来越清晰,越来越深刻,越来越正确。
体会一:
鼻窦炎很难治,但不等于治不好,之所以没治好,是因为治的不够好!
换言之——这个病很难缠,但只要认真正确对待,坚持不懈,绝大多数都能够治好。
——这句话,可以作为治疗难治性鼻窦炎整个过程的开场白
体会二:
彻底清除病变,尽量保留功能,恪守微创原则,统一协调处理!
换言之——好的治疗方案,应该遵循好的治疗原则,好的治疗原则,应该源于正确的治疗理念。
——这句话,可以作为难治性鼻窦炎手术治疗的总体原则
体会三:
四个无法预知,一个可以预知——具体治疗方案无法预知,整个治疗过程无法预知,总体治疗成本无法预知,所需治疗时间无法预知,唯一能够预知的就是,在正确的治疗理念指导下,只要坚持,就一定能够治愈。
——这句话,可以作为所有难治性鼻窦炎预后的一个标准答案
体会四:
三联疗法——鼻窦冲洗+激素喷鼻+全身用药
三级治疗——
感染性鼻窦炎:
一级治疗——鼻窦冲洗+激素喷鼻+口服中成药——适用于“慢性炎症好转期”。
二级治疗——一级治疗+口服大环内酯类药物(不少于4周,可以间歇性和阶梯性用药相结合)——适用于“慢性炎症迁延期”。
三级治疗——一级治疗+静脉滴注(多不超过1周)或口服(少于4周)头孢类抗生素——适用于“慢性炎症急性发作期”。
1、长期治疗与短期治疗相结合——三联疗法长期使用,二、三级治疗短期使用。
2、交替性与间歇性治疗相结合——在一级治疗的基础上,二、三级治疗可以交替性、间歇性使用。
3、治疗量的常规治疗与阶梯治疗相结合——一、二、三级治疗可以按常规治疗量使用,也可以在常规治疗量的基础上逐步减少。
4、治疗手段的常规治疗与阶梯治疗相结合——一、二、三级治疗可以同步进行,也可以分步进行,逐步增加或逐步减少。
变应性鼻窦炎:
一级治疗——鼻窦冲洗+激素喷鼻+口服中成药
二级治疗——一级治疗+增加鼻用激素用量(每日两次)+口服抗组胺类药物(间歇性和阶梯性用药相结合)+脱敏治疗——适用于“能够找到过敏原的变应性鼻窦炎”;
三级治疗——二级治疗+口服激素(短期使用)——适用于“短期内难以控制的急性发作的变应性鼻窦炎”。
——上述方案,是医患双方都必须牢记的贯穿整个术后随访治疗的总体治疗原则。
体会五:
炎症有三大特点——1、长期迁延,2、反复发作,3、复杂多样。
应对策略——1、坚持就是胜利,2、随行就市,灵活应对;具体问题,具体分析;依据具体情况,可以采用间歇用药、交替用药,阶梯用药。3、树立整体诊疗理念。
——所有鼻科炎性疾病患者都必须了解的疾病特点和应对策略。
治疗经验一:
轮廓化手术——在很多情况下,轮廓化手术非常重要。严重的鼻窦炎,尤其是息肉型全组鼻窦炎,应该开放所有气房和鼻窦,通过轮廓化手术方式,彻底清除鼻腔鼻窦内的所有病变。

治疗经验二:
中鼻甲息肉样变——息肉型全组鼻窦炎,中鼻甲息肉样变,应该连根拔起,彻底清除,绝不姑息。
治疗经验三:
鼻窦内病变——1、上颌窦内病变通过鼻泪管前隐窝进路;2、额窦内病变通过Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型的draf 额窦开放术或Wormald PJ鼻丘进路法;3、蝶窦病变通过蝶晒隐窝进路或筛窦进路,一定要将鼻内镜进入到鼻窦内,看清整个鼻窦,在直视下将真菌团、息肉、脓囊肿等各种病变彻底清除,切莫留有任何视觉死角。
治疗经验四:
术中鼻窦冲洗——并非鼻内镜进入鼻窦内就可以看清整个鼻窦,就一定能够保证将病变彻底清除,因为有时不规则的鼻窦内会有死角存在,直视下貌似看清楚的情况下,冲洗时依旧会发现有病变被冲出(粘稠的脓性分泌物、真菌团),因此,术中常规鼻窦冲洗很重要,另外,有很多附着在粘膜表面的脓性病变也是看不见的。
治疗经验五:
术后长期鼻腔冲洗——这是所有术后综合治疗的基础,需要长期使用,贯穿了整个术后治疗过程,也是最后一个才能停用的治疗方法。
1、长期冲洗不是3个月,也不是半年,而是更长时间,有些患者甚至可以冲洗到3年以上。
2、 停用鼻腔冲洗前,可以先减少鼻腔冲洗的盐水用量,而后再减少每天冲洗的次数。注意:这种减量治疗,必须在无炎症发作超过1个月以上,才能进入下一个减量阶段。
3、最好的冲洗液是瓶装的生理盐水,尽量不要自己配置盐水,因为不准确的盐水浓度会带来不适感,甚至出现刺痛,当然,也会导致黏膜损伤。尽管有学者认为可以使用高渗盐水,但是,在长期冲洗时,只有生理盐水产生的刺激最小。
4、每天冲洗不少于2次,病情加重或反复时,可以增加至3次。
5、对于感染性鼻窦炎,强烈建议加用善邦鼻腔洗剂(一种中药粉剂,具有一定的抑菌作用,可以抑制炎症,减少抗生素用量),并长期使用。
6、感染性鼻窦炎使用善邦鼻腔洗剂的方法:3个月以内的围手术期治疗阶段,用500ml生理盐水冲洗鼻腔后,再用200-250ml生理盐水+1包善邦鼻腔洗剂冲洗鼻腔,每天2-3次。在病情进入慢性炎症好转期之后,可以直接用200-250ml生理盐水+1包善邦鼻腔洗剂冲洗鼻腔,每天不少于2次。

治疗经验六:
永不言弃的术后随访——即便医患双方认为鼻窦炎可能已经治愈,但也不要放弃随访,尽管这样做很困难,但是通过由定期主动随访,改为随机被动随访,而使长期随访变得更加容易。
1、定期主动随访——在病情尚未控制之前,应该主动要求病人一定要定期随访,对医生而言,这是一种主动行为,患者处于被动地位。此时的定期随访,多不超过一个月,如果遇到急性发作,静脉滴注抗生素,可以短至2-3天,在急性炎症基本控制,改为口服(青霉素族或头孢类)抗生素的情况下,可以延长至1-2周,病情稳定后,改为三联疗法的一、二级治疗后,可以适当延长至1个月,甚至更长时间。
2、随机被动随访——在病情得到有效控制后,可以延长至1个月,甚至更长期的随访时,应该告知病人,在规定的随访期内,如果出现病情加重,一定要立即来院复诊。这样的随访存在很大随机性,此时,医生处于被动状态,主动权交给了患者,所以称之为——随机被动随访。
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2014-01-11 09:44 浏览 : 17348 回复 : 35
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怡梦飞扬 编辑于 2014-12-19 06:11
  • • 死亡患者危重讨论怎么写?
楼主 怡梦飞扬
怡梦飞扬
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论难治性慢性鼻-鼻窦炎的可治愈性(之二)
难治性鼻-鼻窦炎可治愈性临床观察
广州市耳鼻咽喉头颈外科医院 颜永毅
就难治性鼻-鼻窦炎而言,难以治愈≠不可治愈。目前,随着手术操作和综合治疗从系统完整,到合理完善,已经使包括最为棘手的息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的越来越多的难治性鼻-鼻窦炎得以治愈。换言之,在未能看到最终治愈结果之前,既不可轻言不能治愈,更不可轻言放弃治疗。
现对自2009年5月至2014年2月间开始接受“手术+药物”治疗,已经治愈和正在治愈,且图像、影像资料较为完整的10例息肉型慢性鼻-鼻窦炎的相关治疗进行对比分析。同时,对自2005年12月2日至2007年5月19日坚持随访治疗,直至痊愈的1例息肉型慢性鼻-鼻窦炎,连续留取的19次鼻内镜图像与上述10例息肉型慢性鼻-鼻窦炎所留取的术后内镜图像进行对比分析。具体如下:
1. 资料与方法
1.1.已经治愈病例
2009年5月至2013年2月间接受鼻窦开放术,坚持随访治疗,已经治愈者5例,分别为:
病例1:杨某某,女,54岁,因鼻塞、脓涕、头痛伴嗅觉减退20余年,以息肉型慢性鼻-鼻窦炎+鼻中隔偏曲,于2009年5月22日全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术。患者既往曾先后8次在门诊接受“鼻息肉摘除术”,1998年在外院行“左侧上颌窦根治术”。术后症状无明显改善,病情迁延不愈。术前内镜图像见图1-1-1,鼻窦CT报告单见图1-1-2(医院信息系统升级,此患者暂缺CT片)。
图1-1-1:2009-5-21内镜图像
图1-1-2:2009-5-21鼻窦CT报告单
病例2:崔某某,男,14岁,因鼻塞、头痛、嗅觉减退4年,以息肉型慢性鼻-鼻窦炎+鼻中隔偏曲,于2011年1月21日全麻鼻内镜下行保留钩突全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术。术前内镜图像见图1-1-3,鼻窦CT检查见图1-1-4。
图1-1-3:2011-1-18内镜图像
图1-1-4:2011-1-19鼻窦CT检查
病例3:徐某,女,14岁,因鼻塞、脓涕、头痛伴嗅觉减退6年,以息肉型慢性鼻-鼻窦炎于2012年7月18日全麻鼻内镜下行保留钩突全组鼻窦开放术+双侧中、下鼻甲黏骨膜下部分切除术。术前内镜检查见图1-1-5,鼻窦CT检查见图1-1-6。

图1-1-5:2012-7-16内镜图像

图1-1-6:2012-7-16鼻窦CT检查
病例4:邹某某,男,12岁,鼻塞、鼻痒、喷嚏、脓涕伴头痛3年。过敏原皮试示:螨虫+++。以息肉型变应性慢性鼻-鼻窦炎,于2013年2月19日全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+双下鼻甲黏骨膜下部分切除术。术前内镜检查见图1-1-7,鼻窦CT检查见图1-1-8。

图1-1-7:2013-1-22内镜图像

图1-1-8:2013-2-1 鼻窦CT检查
病例5:付某某,男,37岁。鼻塞、脓涕伴头痛10年余,加重2年,以息肉型慢性鼻-鼻窦炎+鼻中隔偏曲,于2013年4月26日全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术。术前内镜检查见图1-1-9,鼻窦CT检查见图1-1-10。
图1-1-9:2013-4-22内镜检查
图1-1-10:2013-4-25鼻窦CT检查
1.2.正在治愈病例
2013年7月至2014年2月间接受鼻窦开放术后,坚持随访治疗,正在治愈患者5例,分别为:
病例6:袁某某,男,40岁,鼻塞、鼻痒、喷嚏、气喘10余年,加重3年。于2013年7月16日以息肉型变应性慢性鼻-鼻窦炎,过敏性哮喘,在全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术+右侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术。术前鼻内镜检查见图1-2-1,鼻窦CT检查见图1-2-2。
图1-2-1:2013-7-2内镜图像
图1-2-2:2013-7-13 鼻窦CT检查
病例7:罗某某,女,30岁,鼻塞、脓涕伴头痛10余年。于2013年10月23日以息肉型慢性鼻-鼻窦炎,在全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术+双侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术。术前鼻内镜检查见图1-2-3,鼻窦CT检查见图1-2-4。

图1-2-3:2013-10-14内镜图像

图1-2-4:2013-10-21鼻窦CT检查
病例8:佟某某,男,14岁。鼻塞、脓涕、听力下降伴耳闷胀感1年,加重1月。以慢性鼻-鼻窦炎+腺样体肥大+渗出性中耳炎,于2014年2月14日全麻鼻内镜下:1)经口腺样体切除;2)经鼻保留钩突(+双侧泪前隐窝进路)全组鼻窦开放术+双侧中、下鼻甲黏骨膜下部分切除术;3)双耳鼓膜置管术。术前鼻内镜检查见图1-2-5,鼻窦CT检查见图1-2-6,耳内镜检查见图1-2-7,腺样体肥大见图1-2-8。术中发现双侧中鼻道内息肉形成,修正诊断为:息肉型慢性鼻-鼻窦炎。

图1-2-5:2014-2-12鼻内镜图像
图1-2-6:2014-2-13鼻窦CT检查

图1-2-7:2014-2-12耳内镜检查
图1-2-8鼻内镜检查腺样体肥大
病例9:刘某某,男,18岁。因鼻塞、头痛伴嗅觉减退7年,加重1年。以息肉型慢性鼻-鼻窦炎于2014年2月15日全麻鼻内镜下行轮廓化全组鼻窦开放术+鼻中隔成形术+双侧下鼻甲黏骨膜下部分切除术。术前鼻内镜检查见图1-2-9,鼻窦CT检查见图1-2-10。
图1-2-9:2014-1-20鼻内镜检查
图1-2-10:2013-2-14鼻窦CT检查
病例10:张某,女,52岁。因鼻塞、脓涕伴头痛20余年,“鼻窦开放术”后18年,加重6年。于2014年2月26日以息肉型慢性鼻-鼻窦炎在全麻鼻内镜下行轮廓化(+双侧泪前隐窝进路)全组鼻窦开放术。术前鼻内镜检查见图1-2-11,鼻窦CT检查见图1-2-12。
图1-2-11:2014-2-16鼻内镜检查
图1-2-12:2014-2-24鼻窦CT检查
1.3.完成全程随访病例
患者,林某,女,28岁。因鼻塞、脓涕、头痛伴嗅觉减退8年。于2005年10月12日以息肉型慢性鼻-鼻窦炎在外院行鼻窦开放术+双侧中鼻甲切除术。自2005年12月2日开始在我院坚持随访治疗。术前鼻窦CT检查见图1-3。
图1-3:术前鼻窦CT检查——息肉型慢性鼻-鼻窦炎
1.4.术后随访治疗
1.4.1.术腔填塞:手术结束时,用浸透抗生素软膏的明胶海绵填塞术腔,总鼻道填塞或选用硅胶管,或高分子膨胀材料,或纳吸棉等,实施鼻腔-鼻窦混合填塞。术后48小时内清除总鼻道内填塞物,术后72小时后开始鼻腔冲洗。
1.4.2.随访检查:1)术后禁忌鼻内镜下清理术腔。随访时, 收敛麻醉鼻腔后,仅在前鼻镜下用吸引管清除鼻腔内残留明胶海绵或脓性分泌物等。2)除非患者要求或病情需要,1年内尽量减少鼻内镜检查。3)术后1周出院,出院1-2周内第1次复诊,在顺利转归时,嘱其每月复诊一次,病情加重时,随时复诊。4)复诊时,只根据症状,前鼻镜所见,调整具体的药物治疗方案。
1.4.3.随访治疗:在“三联基础疗法”和“三级序贯疗法”的基础上,依据病情,不断实时调整具体治疗方案。
1.4.3.1.三联基础疗法(以下简称“三联疗法”):鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服药物
1)鼻腔冲洗:首先用500ml生理盐水冲洗鼻腔后,再用250ml生理盐水+1包善邦鼻腔洗剂冲洗鼻腔,每日2次,多需坚持使用1年以上。痊愈后,逐步减少并停用鼻腔冲洗。
2)激素喷鼻:起始用量,每日两次,2喷/孔。病情转归,水肿消退后,逐步改为2喷/孔/日。痊愈后,进一步减少并停用激素喷鼻。
3)口服药物:间歇性口服各类鼻炎中成药(包括:通窍鼻炎颗粒,畅鼻通颗粒,辛芩片,鼻炎片,香菊片,等等)+裸花紫珠片,并与克拉霉素交替使用。痊愈后,逐步减少并停用药物治疗。
1.4.3.2.三级序贯疗法(以下简称“三级疗法”):
1)一级治疗:三联疗法——各类难治性慢性鼻-鼻窦炎,多需坚持使用1年以上。
2)二级治疗:鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服抗生素(青霉素族或先锋霉素族)——多为2-4周。
3)三级治疗:鼻腔冲洗+激素喷鼻+静脉滴注抗生素——多为3-6天。
三级疗法:每次急性感染性炎症发作,多由“三级治疗”,过渡至“二级治疗”,最终过渡至“一级治疗”。
具体调整策略:术后随访中出现以脓性分泌物为主的急性炎症发作时,先给予静脉滴注抗生素3-6天,2次/日,待脓性分泌物明显减少或消失后,改为口服青霉素族或先锋霉素族抗生素2-4周,待病情得到进一步控制后,再转为克拉霉素和中成药交替使用。
本组2例息肉型变应性慢性鼻-鼻窦炎。1例螨虫过敏,术后坚持舌下含服脱敏治疗。1例伴有支气管哮喘,术后坚持“三联疗法”,未再出现过敏性症状发作。但2例术中均见窦内存有大量脓性潴留物,术后多次出现以脓性分泌物为主的急性炎症发作,接受三级疗法,均能有效控制感染。
2.结 果
2.1已经治愈病例
病例1:杨某某,随访治疗2年余,终获痊愈。于2012年1月12日术后2年半时,首次留取鼻内镜图像,示:各鼻窦开放良好,窦腔黏膜血管纹清晰可见(见图2-1-1)。
图2-1-1:2012-1-12鼻内镜图像
病例2:崔某某,术后坚持随访治疗,并于2011年12月5日和2012年2月7日术后1年前后,连续2次留取鼻内镜图像,示:双侧下鼻甲肿大,以左侧为著,双侧上颌窦仍见水肿物(见图2-1-2和图2-1-3)。之后阶梯性减少并逐步停止治疗。至2014年5月19日复诊时,再次留取鼻内镜图像,见:各鼻窦开放良好,窦内黏膜血管纹清晰可见(见图2-1-4)。

图2-1-2:2011-12-5鼻内镜图像

图2-1-3:2012-2-7鼻内镜图像

图2-1-4:2014-5-19鼻内镜图像
病例3:徐某,因在外地居住,术后主要依据症状描述和少数几次前鼻镜检查,调整随访治疗方案。于2013年7月11日术后1年时,首次留取鼻内镜图像,见:中鼻道通畅良好,未见息肉复发(见图2-1-5)。在减少并逐步停止治疗后,仍时有急性炎症发作,通过“三级疗法”可有效控制。
图2-1-5:2013-7-11鼻内镜图像
病例4:邹某某,术后坚持随访治疗,于2013年8月26日术后半年首次留取鼻内镜图像(见图2-1-6),示:窦腔上皮化良好。术后1年出现急性炎症发作,经“三级疗法”治疗后病情好转,并于2014年4月7日再次留取鼻内镜图像,见:筛、上颌窦黏膜水肿明显,仍有少许脓性分泌物,鼻腔、额隐窝黏膜正常(见图2-1-7)。

图2-1-6:2013-8-26鼻内镜图像
图2-1-7:2014-4-7鼻内镜图像
病例5:付某某,术后坚持随访治疗,2014年3月初因急性炎症发作来院复诊,前鼻镜检查见鼻腔脓性分泌物,遂给予“三级疗法”,病情控制后,于2014年3月24日首次留取鼻内镜图像,示:左侧上颌窦有脓性分泌物,余各窦均开放良好(见图2-1-6)。继续坚持“三联疗法”1月后,于2014年4月28日再次留取鼻内镜图像,示:各窦开放良好,窦腔黏膜上皮化,无息肉复发(见图2-1-7)。

图2-1-6:2014-3-24鼻内镜图像

图2-1-7:2014-4-28鼻内镜图像
2.2正在治愈病例图像
病例6:袁某某,因在外地居住,术后“鼻塞、鼻痒、喷嚏、气喘”等症状消失后,“三联疗法”常不能坚持,在出现感染性炎症发作时才来院就诊。并于2013年9月9日,2013年12月16日,2014年2月11日(见图2-2-1)三次内镜检查,均见术腔有程度不同的脓性分泌物,给予“三级治疗”控制症状后,均再三告知其坚持“三联疗法”的重要性。2014-5-15再次留取内镜图像时,脓性分泌物消失,术腔黏膜炎症得以初步控制(见图2-2-2)。
图2-2-1:2014-2-11鼻内镜图像

图2-2-2:2014-5-15鼻内镜图像
病例7:罗某某,术后坚持随访治疗。于2014年3月初出现急性炎症发作,来院复诊,给予“三级治疗”控制症状后,于2014-3-27首次留取鼻内镜图像,见:鼻腔通畅良好,额隐窝水肿明显,可见脓性分泌物(见图2-2-3)。继续坚持“三联疗法”,于2014-5-12再次留取鼻内镜图像,见:鼻腔通畅良好,额隐窝黏膜水肿稍有改善(见图2-2-4)。

图2-2-3:2014-3-27鼻内镜图像

图2-2-4:2014-5-12鼻内镜图像
病例8:佟某某,术后坚持随访治疗,分别于2014年3月7日,4月4日,5月6日(见图2-2-5至图2-2-9)留取内镜图像。患者术后鼻塞改善,听力恢复,耳闷胀感消失。但术腔黏膜水肿严重。未予清理,目前,仍继续坚持“三联疗法”治疗。

图2-2-5:2014-3-7内镜图像

图2-2-6:2014-4-4内镜图像

图2-2-7:2014-5-6内镜图像

图2-2-8:2014-5-6耳内镜图像

图2-2-9:2014-5-6术后鼻咽部图像
病例9:刘某某,术后未能坚持随访治疗。在症状逐渐加重时,于2014年4月8日复诊,内镜检查见:术腔水肿极为严重,伴大量脓性分泌物(见图2-2-10)。拒绝静脉滴注抗生素,仍沿用“三联疗法”。于2014年5月5日再次复诊,内镜下清理囊泡并加用口服抗生素(见图2-2-11)。2014年5月19日病情加重,再次复诊,内镜下见脓性分泌物增多(见图2-2-12),遂接受静脉滴注抗生素,于2014年5月26日内镜检查,脓性分泌物减少(见图2-2-13),遂改为口服抗生素。目前,仍在随访治疗中。

图2-2-10:2014-4-8内镜图像

图2-2-11:2014-5-5内镜图像

图2-2-12:2014-5-19内镜图像

图2-2-13:2014-5-26内镜图像
病例10:张某,术后坚持随访治疗,并于2014年3月24日,2014年5月12日两次内镜检查(见图2-2-14,图2-2-15):鼻腔通畅良好,有少许脓性分泌物,术腔水肿明显。目前仍坚持“三联疗法”治疗。

图2-2-14:2014-3-24鼻内镜图像

图2-2-15:2014-5-12鼻内镜图像
2.3.全程内镜随访病例
患者自2005年12月2日开始随访治疗,始终坚持鼻腔冲洗+激素喷鼻+口服中成药,并间歇性口服大环内酯类药物。每次复诊均留取鼻内镜图像,共计19次(见图2-3)。其中
1)横排为同一时间不同部位图像,竖行为同一部位不同时间图像。
2)编号前六位数,依次为年、月、日,是鼻内镜检查的具体时间。如:编号070519083521,对应内镜检查时间为:2007年5月19日。
3)鼻腔和中鼻道图像为0度鼻内镜所见,额隐窝和上颌窦图像为70度鼻内镜所见。
由图中可知,内镜检查最短间隔时间1周,最长间隔时间6个月。直到2006年7月10日以前,在长达半年多的随访治疗中,炎症迁延不愈,多次反复发作,每次均给予静脉滴注头孢类抗生素3-6天,炎症控制后,改为口服头孢类抗生素,多不超过4周。从2006年7月10日之后,炎症发作次数明显减少,严重程度明显下降。以第四行右侧上颌窦开窗和第八行左侧上颌窦开窗的大小、黏膜肿胀、消退、上皮化,直至看到清晰的血管纹,详实再现了一个息肉型慢性鼻-鼻窦炎,从鼻内镜术后到最终痊愈的整个转归过程。
图2-3:从上至下,依次为2005年12月2日至2007年5月19日共计19次的内镜图像
3.讨 论
3.1.难治性鼻-鼻窦炎的诊断标准
Wreesmann等[1]于2001年首次提出继发于药物和手术治疗之后,炎症长期迁延存在的鼻窦炎为之难治性慢性鼻-鼻窦炎(refractory chronic rhinosinusitis, RCRS)。
2012年欧洲鼻-鼻窦炎和鼻息肉诊疗意见书(European position paper onrhinosinusitis and nasal polyps 2012, EPOS 2012)将难治性鼻-鼻窦炎定义为difficult-to-treat rhinosinusitis, 简称为DTRS[2]。根据这一定义,EPOS 2012将治疗目标降低为临床“控制”,而非“治愈”,也就是没有相关临床症状,或者仅有部分不造成困扰的临床症状。
更加明确而详尽的难治性慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准为:1)经过鼻内镜手术治疗,2)经过合理的围手术期处理及鼻腔护理,3)经过术后系统的药物治疗(口服或鼻用糖皮质激素、抗菌药物及鼻腔冲洗等)至少3个月,4)随访6个月以上,症状和体征仍迁延不愈[3]。显然,本组11例息肉型慢性鼻-鼻窦炎患者,均符合难治性慢性鼻-鼻窦炎的诊断标准。
3.2.定义难治性鼻-鼻窦炎的目的
定义难治性鼻-鼻窦炎的目的,不是为此类疾病未能最终看到痊愈结果,寻找一个借口和推脱责任,而是为了提高对此类疾病的重视程度,不断更新观念,提高认识,寻求更为系统完整、合理完善的手术与药物治疗方案。很多情况下,没有看到治愈的最终结果,既源于相关治疗尚存在诸多缺陷,也源于未能坚持更长久的随访治疗,而最终导致了包括种类、用量在内的各种治疗总量的欠缺,等等,而绝非此类疾病不可治愈。通俗的说法是:“不好治,不等于治不好,没治好,是因为治得不够好。”
到目前为止,包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类鼻-鼻窦炎的治疗,依然需要一个艰难而又复杂的过程。其中,从病情到治疗,从药物到手术,从术前到术后,都存在着来自主观与客观两个方面的诸多不确定和不可控因素。而炎症所特有的“长期迁延,反复发作,复杂多样”的特性,又使得其相关治疗既无法一蹴而就,又无法一成不变。所以,人们在探讨其治疗时,既需要始终遵循“规范化的治疗原则”,又需要不断调整“个性化的治疗方案”。切不可将治疗原则和治疗方案混为一谈。
3.3.治愈难治性鼻-鼻窦炎的第一要素——完善手术操作
要想使包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类难治性鼻-鼻窦炎都能最终获得痊愈,首先需要完成一个至臻至善的鼻内镜手术操作,需要遵守“彻底清除病变,尽量保留功能,恪守微创原则,同期协调处理”的四项基本原则。
1)彻底清除病变:本组有2例4侧经过中鼻道开窗,70度鼻内镜下确认上颌窦内病变已清除至净后,经泪前隐窝进路,依然发现上颌窦前内下方有黏脓性病变或息肉残留,倘若这些病变未被彻底清除,或可导致炎症长期迁延,或可导致病变复发。7例实施了轮廓化全组鼻窦开放术,切除了息肉样变的中鼻甲。3例5侧实施了drafⅠ额窦开放术,2例3侧采用了Wormald PJ鼻丘进路法,6例8侧使用了stammberger剥蛋壳法额窦开放术,不仅充分扩大了额窦口,而且可以更多地看到了额窦内的情况。包括额窦、蝶窦、上颌窦在内的各个鼻窦,开放后均应在鼻内镜下能够看清鼻窦各个角落,并在术中常规冲洗窦腔。所有上述这些操作,都最大限度地保证了窦内病变的彻底清除。
2)尽量保留功能:本组有3例实施了保留钩突的全组鼻窦开放术,2例4侧实施了中鼻甲黏骨膜下部分切除术,在轮廓化手术中,尽量保留筛窦开放后的最后一层黏膜,以及各鼻窦内正常黏膜或可逆性病变黏膜。
3)恪守微创原则:本组病例鼻中隔偏曲均采取了保留更多骨及软骨的鼻中隔成形术,下鼻甲、中鼻甲手术,均采取了不伤及黏膜各层的黏骨膜下的操作方式。术后均采用浸透抗生素软膏的明胶海绵填塞术腔,并仅靠术后每日两次的持续鼻腔冲洗,令明胶海绵逐步自行排出,禁忌随访时实施鼻内镜下清理,尽量减少术后鼻内镜检查,从而最大限度地减少了医源性损伤。在同样获得治愈的前提下,2009年之前和之后的最大区别,就是大幅度减少了鼻内镜检查的次数,以及明确禁止的术后常规鼻内镜下清理。
4)同期协调处理:本组病例对各鼻窦病变、鼻中隔偏曲,中、下鼻甲病变等,均一期完成,并尽量依据鼻腔对称原则,同期协调处理。切除息肉样变的中鼻甲,保留黏膜正常的钩突、中鼻甲。对于中鼻甲骨性增生、泡性改变,黏膜正常者,常规实施黏骨膜下骨性切除,缩小中鼻甲。
3.4.治愈难治性鼻-鼻窦炎的第二要素——坚持随访治疗
本组病例虽然都是息肉型慢性鼻-鼻窦炎,但年龄与病史,症状与体征却存在着显著差异。虽然都是鼻内镜下全组鼻窦开放术,但具体的手术方式,保留与切除的范围却不尽相同。虽然,都遵循了“三联疗法”和“三级疗法”的治疗原则,但具体的药物用量、种类、时间,以及转归状态和过程,却各不相同。所有上述的这些相同与不同,不仅符合了“治疗原则的规范化”与“治疗方案的个性化”的治疗理念。而且这样的治疗理念,也使上述病例最终获得痊愈或正在获得痊愈。
病例1、2,经过了3年以上的随访治疗,随着痊愈时间的延长,不仅鼻部症状完全消失,可以清晰地看到窦内黏膜血管纹,而且,超过3个月以上,甚至更长时间,不再有任何的急性炎症发作,这才是真正意义上的治愈。
病例3、4、5,经过1年以上的随访治疗,虽然也已达到窦腔黏膜上皮化,获得了痊愈,没有了相关的鼻部症状,但是,仍时有急性炎症发作。虽然,这还不是真正意义上的治愈,但是,同样的“三联疗法”和“三级疗法”,较之以前的急性炎症发作,会更快、更好地控制病情。随着坚持不懈的继续随访治疗,偶尔出现的急性炎症发作,症状会越来越轻,病程会越来越短,间隔时间会越来越长,并最终超过3个月以上,不再有任何的急性炎症发作。
病例6、7,经过半年以上,1年以内的随访治疗,虽然自感症状明显改善,但窦腔黏膜尚未完全上皮化,局部尚有不同程度的组织水肿,这一阶段是治愈前的关键期,遵循“三联疗法”和“三级疗法”的坚持不懈的随访治疗,至关重要。
病例8、9、10,随访治疗均不足半年,正处于黏膜转归竞争阶段,创面修复、囊泡形成,从出现到加重,再到逐步消退,最终形成黏膜上皮化,是黏膜转归需要经历的必然阶段。当这种局部去黏膜化反应被有效控制之后,黏膜会进入良性转归[4]。与之前认识有所不同的是,这一过程对于某些严重的息肉型慢性鼻-鼻窦炎而言,正如从病例6至病例10的转归状态中所看到的那样,是一个更加漫长的过程,很难在半年之内彻底完成。
其实,将本组病例随访图像从病例10至病例1依次倒过来分析,并将其作为同一个病例在不同转归阶段的具体表现来看,则不难发现,包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类难治性鼻-鼻窦炎的最终痊愈,需要经历一个坚持不懈的随访治疗和漫长的病变转归过程。如果认识到了这一点,那么,对于目前尚处于转归状态中的病例最终获得痊愈,必将充满信心。
本文最后一个自2005年12月2日至2007年5月19日连续留取19次鼻内镜图像,业已痊愈的息肉型慢性鼻-鼻窦炎,所展示的从鼻内镜手术到最终痊愈的整个转归过程,其实就是本组前10个病例转归过程的一个缩影。所有这些已经痊愈病例的结果和正在治愈中的不同转归状态,再次证明了以息肉型慢性鼻-鼻窦炎为代表的难治性鼻-鼻窦炎的难以治愈≠不可治愈。在完善鼻内镜手术操作的基础上,坚持规范化的随访治疗,已经使更多的包括息肉型慢性鼻-鼻窦炎在内的各类难治性鼻-鼻窦炎能够最终获得痊愈。
2014-01-12 17:11
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1、中药治疗鼻窦炎有无文献正式的依据,或者指南的支持?
2、大环内酯类药物是不是克拉仙的效果更好?
2014-01-13 21:33
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2、大环内酯类药物是不是克拉仙的效果更好?
2014-01-13 21:34
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