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【原创】鼻部炎性疾病总体治疗策略 [精华]

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楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

+2 积分
1楼

这个帖子发布于7年零46天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

药物治疗与手术治疗相结合
中药治疗与西医治疗相结合
局部治疗与全身治疗相结合
短期治疗与长期治疗相结合
标准治疗与个性治疗相结合
常规治疗与阶梯治疗相结合
单一治疗与综合治疗相结合
间歇治疗与交替治疗相结合
三联疗法与三级治疗相结合
主动治疗与被动治疗相结合
定期随访与弹性随访相结合

有人说：这也太复杂了吧——其实，一点都不复杂，对于专注鼻部炎性疾病治疗且有一定临床经验者，应该一目了然。
有人说：这能做得到吗？太难了——窃以为：只有想不到，没有做不到！如果想都想不到，真的不可能做到。

其实，药物与手术、中药与西医、局部与全身，等等，多数人应该都很清楚，似乎无需多言，但是接下来的短期与长期、标准与个性、常规与阶梯、单一与综合、间歇与交替、三联与三级、主动与被动、定期与弹性，等等，说白了，其实都是一个有关于个性化治疗如何具体实施的问题。

那么，就说一说个性化治疗问题吧。个性化治疗也是一个尽人皆知的事情，而问题的关键是，个性化不是一个概念，也不是一个口号，而是对应着很多具体的策略，很多具体的实施方法。
与个性化治疗相对应的就是标准化治疗，而所谓的标准治疗最典型的就是那些所谓的诊疗指南、诊疗建议、专家共识，等等。诸如那些根据循证医学的推荐力度，而提出的具有建议——激素喷鼻、鼻腔冲洗、口服大环内酯类药物、抗组胺药，等等，就是标准治疗。

而个性化治疗，就是什么情况下用什么方法，激素喷鼻+鼻腔冲洗+口服大环内脂类药物，在什么情况下选用，什么情况下停用，先停什么，后停什么，激素喷鼻在什么情况下喷多少，喷多久，盐水冲洗冲多久，冲多少，浓度有无区别，是否需要加用药物。大环内酯类药物什么情况下需要用，什么情况下停用，什么情况下需要更换抗生素种类。

这些药物在停用之前，有没有更稳妥的选择，比如：先减半使用，而后再减半使用，最后再停用。先减什么，后减什么，最后减什么。

用药种类——有标准，但是用量可以有差异，用药时间也可以有差异，当然，疗效也会有差异。另外，依据炎症的特点，也可以对药物的治疗提出更多具体要求。

人们是否可以这样理解：标准化治疗，是从战略高度上探讨的问题。个性化治疗，是从战术层面上探讨的问题。

明白了吗？或者说，能有点启示作用吗？

如果依然想不明白，不要紧，稍后，可以通过具体病例的讨论，来阐明这些。

待续……

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2013-12-06 09:13 浏览 : 4197 回复 : 27

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怡梦飞扬编辑于 2014-04-18 11:24

• 一个读研期间执医四战四败的医学生内心独白

shonrer

耳鼻咽喉科

常驻站友

2楼

看不懂，搞晕了！是不是还要加个生理治疗和心理治疗相结合呢？
其实我觉得慢性鼻炎跟个人的身体状况，饮食习惯，工作环境，起居作息，甚至心理因素，都有关系。中医有句话叫做“正气存内，邪不可干”。饮食及作息规律，良好的工作环境，良好的心态，多运动，增强体质可以促进疾病恢复，甚至不药而愈。 “上医治未病”，健康宣教和防病比治病还重要。

2013-12-06 12:20

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shonrer 编辑于 2013-12-06 12:36

• 领教了花都区人民医院的「套路」，果然名不虚传！

楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

+1 积分
3楼

shonrer
看不懂，搞晕了！是不是还要加个生理治疗和心理治疗相结合呢？
其实我觉得慢性鼻炎跟个人的身体状况，饮食习惯，工作环境，起居作息，甚至心理因素，都有关系。中医有句话叫做“正气存内，邪不可干”。饮食及作息规律，良好的工作环境，良好的心态，多运动，增强体质可以促进疾病恢复，甚至不药而愈。 “上医治未病”，健康宣教和防病比治病还重要。

中医科医生？
生理治疗与心理治疗相结合——说的有道理。

2013-12-07 04:51

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• 被曝欠外债20亿、欠薪1年多，全院医护第2次游行讨薪！

楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

4楼

药物治疗与手术治疗相结合

药物与手术治疗相结合，貌似是一个老生常谈的事情，是一个尽人皆知的道理，其实不然。

先说说病人：很多来诊病人，其实多半已经看过多家医院，都建议其接受手术治疗，但却始终下不了决心。说来说去，就是想寻求一种不战而屈人之兵的上上策——除手术以外的其它任何治疗方式。结果，绕来绕去，或是接受了下鼻甲药物注射，或是接受了下鼻甲激光、微波、射频、低温等离子治疗，等等，可谓是五花八门。幸运者，没有出现严重并发症，算是逃过一劫。倒霉者，或是成了空鼻综合征，甚至伴有鼻中隔穿孔，或者成了“恐鼻综合症”——除了没有影像学支持的下鼻甲大部缺失以外，几乎出现了空鼻综合征的所有症状，甚至，比空鼻综合征还要复杂、严重、离奇的状况，直至心理障碍，精神崩溃。

或是长期依靠“滴鼻药”缓解症状，其间虽有过药物治疗，但极其随意，没有贯彻执行“足量、足程、有效、联合”的4项基本药物治疗原则，致使病情时轻时重，逐渐恶化，鼻腔正常生理功能严重受损，贻误了最佳治疗时机。切莫说什么“上医治未病，中医治欲病，下医治已病”了。就是病情已是病入膏肓，但仍固执己见，讳疾忌医，就是“下医”也已是无从下手。对于这类患者，医生有两种选择方式：1、明知不可为而为之，属于老鼠给猫做三陪，要钱不要命，杀医案中，部分案例就属于此类情况。2、顺其自然任其发展，属于扁鹊避秦明哲保身之行为，实属不得已而为之。

当然，也有患者来了就要求手术，并将所有希望都寄托于一刀解决所有问题，俗称为——“根治”。并且，确有患者只是接受了手术治疗，却没有接受定期随访，以及后期综合药物治疗，或者只是给予短期的术后随访和治疗，便听之任之了，及至出现炎症复发，迁延不愈时，或再次手术，或“谈鼻色变”，怀疑自己得了空鼻综合征。
再说说医生：因为医改政策的错误，致使很多医生看到鼻炎病人的第一个想法，就是能否收其住院，对其实施手术治疗，否则，便会草草了事。尽管，有些医生的手术做的确实很漂亮，却依旧只能是南辕北辙，于事无补，甚至，有害无利。假如，不幸遇到一个手术做的很一般的医生，则更是雪上加霜。虽然，多数医生知道鼻部炎性疾病除了手术之外，也需要药物治疗，但却对药物治疗的具体实施重视不够，对于药物治疗的种类、用量、时间的具体把握缺乏经验。同样，很多医生知道恰当的药物治疗对手术时机、手术适应症、手术范围的选择至关重要，但是，对药物治疗如何能够做到恰当，却是一知半解，莫衷一是。更有甚者，为了完成指标，避免患者流失，明知故犯，在慢性炎症急性发作期实施手术，甚至，对急性炎症患者，磨刀霍霍。不要告诉我，这种情况没有，也不要告诉我，这种人不配当医生，因为有些人比你我的名气还要大很多，是真正的“御封”专家。

当然，还有另外一种情况，作为医生，竟然分不清何谓急性炎症，何谓慢性炎症，只知道照本宣科“病史在3个月以内的谓之急性炎症，3个月以上的谓之慢性炎症”。岂不知，很多患者其实很糊涂，有时您无论如何也问不清楚患者的病史到底是3个月以内呢，还是3个月以上。所以，只能用时下的一句“太坑爹”的网络用语来形容这个所谓的3个月的划分标准在某些时候，真的让人很无奈。还有，慢性炎症也有很多类型，有些慢性炎症在病人就诊时，正处于充血、渗出严重的急性发作期，黏膜表面水肿明显，如果患者病史描述不准确，很难和急性炎症相鉴别；有些则处于充血、渗出的缓解期，也可称之为好转期，黏膜表面色泽基本正常，没有红肿表现，此时患者症状消失，或明显减轻，多半属于路过此处，顺便来看看，或者担心癌变，或者既往反复发作，发作期刚好没时间来看，等等。当然，也有介于两者之间者，专科所见就更是五花八门了。有的属于慢性炎症始终处于症状和体征都较重的一种状态，可以称之为慢性炎症迁延期，此类患者病史多半会很长，当然，个别患者的病史会有意或无意的描述的很短，即便是鼻息肉已经充满鼻腔，也只是告诉您有症状只有1-2周或1-2个月的时间。您信吗？反正我信，因为我不止一次的见过这种情况，相信病人的描述真的是这样，因为鼻息肉在缓慢生长的过程中，患者真的没有感觉到，或者有感觉，而只是认为是一过性的感冒，因为之后，某些感觉会消失，某些感觉会明显减轻。这次之所以来就诊，只不过是感冒了，症状才明显加重。可问题是，任何医生都知道绝不可能在1-2个月，甚至是1-2周内鼻息肉可以长满整个鼻腔，那么，这种不足3个月的病史描述，是属于急性炎症呢，还是慢性炎症？好，这个您可以毫无悬念的认为是慢性炎症，那么，请问，有没有看不到息肉的类似慢性炎症的情况存在呢？比如说：伴有骨质增生非常严重的慢性骨炎的全组鼻窦炎，也可以只有1-2周或1-2个月的病史。原理同样也是“症状轻微被忽视，发病缓慢未知觉，近来炎症发作急，突然加重才晓得”。这是后话，暂不详述。

再说说文献：EPOS引用的重要文献中，有一篇符合循证医学要求的药物与手术治疗孰优孰劣的对比观察的文章，结果是药物与手术治疗两组间的疗效，没有统计学差异。其实，药物与手术治疗，就如同医生的左膀右臂，对比左右手之间工作能力是否存在统计学差异，有意义吗？这就像是一组外科医生，擅长用左手（手术治疗），一组内科医生，擅长用右手（药物治疗），两组对比观察，能有多大的统计学差异？事实上，对于很多慢性鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎，在同等条件下，无论是用右手（药物），还是左手（手术），都不如用双手（药物+手术）。更为重要的是，对于某些非常严重的鼻部炎性疾病，即便是用双手（“药物+手术”的综合治疗方式），也未必能够手到擒来，一蹴而就，全部治愈。而是需要遵循更为完善的手术治疗原则——“彻底清除病变、尽量保留功能、恪守微创原则、统一协调处理”。需要更系统、合理、长期的综合药物治疗——“个性化的阶梯治疗、间歇治疗、交替治疗、三联疗法、三级治疗”等等。更何况是单一选择药物或手术治疗呢？更不要给我说选中医如何，选西医如何了，等等。因为，中医药物治疗只是所有综合药物治疗中的一个组成部分，而非其全部，而且，中药治疗本身就存在某些不足。另外，几乎所有有关于鼻炎、鼻窦炎、鼻-鼻窦炎手术治疗的文章，在文前都会将所谓的药物治疗一笔带过：“经保守治疗无效”或“经系统药物治疗无效”者，予以手术治疗，但却从未详细交代药物治疗的具体方案。且不说，所有纳入观察组的患者是否真的严格执行了规范化的综合药物治疗，就是关于何谓规范化的药物治疗方案，至今都是一个悬而未决的问题。更何况，这其中，还包含了很多未经药物治疗的患者在内，所谓的“经过药物治疗无效”只不过是说说而已。
药物与手术治疗相结合，是很多疾病的一个总体治疗原则，尤其是对于一个解剖结构复杂，容易藏污纳垢，始终处于开放状态，容易遭受微生物侵袭，在完成气体交换的同时，还要完成加温、加湿、过滤等功能，在不同季节、不同身体状况下，不断发生着生理和病理性改变的狭长腔系，药物与手术治疗相结合，更是显得尤为重要，当然需要天天强调，时时关注。而更为重要的是药物与手术治疗的相结合，如何才能做的更为恰当、合理、完善，才是问题的关键所在。看完这些，您还会觉得药物与手术治疗相结合是一个老生常谈的事情，是一个尽人皆知的问题吗？

2013-12-07 05:58

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怡梦飞扬编辑于 2013-12-16 16:59

• 教育部：今年国家定向培养免费医学生，你会报考吗？——回帖

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