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【眼底病讨论】初学者玻璃体手术实践 [精华]

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楼主

gogoo

眼科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于6年零336天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

自进修回来也1个来月，真正做过玻璃体手术还没有，倒是有几例后发障用玻切头直接去切，还有一例就是马方综合征晶体重度脱位的用了玻切头，做了部分玻璃体切除。
前日收了一例左眼晶体溶解性青光眼病人，才48岁，眼部B超提示晶体内异物可能。追问病史，20年前左眼曾有异物飞人眼内史，但是未曾治疗。只是这2年左眼开始视朦视物不见，15天前因左眼发红，异物感，疼痛来诊。
入院检查：左眼视力光感，眼压44mmHg，角膜水肿++，上皮大泡形成，前房较深，虹膜震颤，晶体核黑色，5级核，前房大量“晶体皮质溶解物质”漂浮，瞳孔可以散大致7mm，眼底窥不进。眼眶CT提示眼球内2个长条形金属异物，0.6mm*2mm，0.6mm*5mm，小的在5点，与晶体贴得很近，长条的玻璃体腔近赤道部。

该如何处理，手术如何做？

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2013-02-18 18:31 浏览 : 13068 回复 : 123

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碧水清风

眼底

铁杆站友

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热

17楼

很久没有时间来丁香园了，今晚看了你的帖子，总感到要说几句，供商榷。不妥之处请见谅！
从你写该帖的内容，可以看出你在当地还是一个比较有影响力的眼科专家，也很得病人的信赖。但玻切是有一个较长的学习曲线，建议从简单一些的玻血开始做，但最好不要选择糖网玻血病人，因为可能同时伴有严重的增殖问题。
1. 第一例，马凡氏综合征合并严重晶体脱位的病人，既然做玻切了，最好行玻璃体全切，部分切除玻璃体后，在行晶切的过程中，玻切头可能吸到玻璃体，牵拉导致视网膜撕裂孔，如果没有注意到的话，术后就可能导致RRD。另外，部分切除术后出现玻璃体后脱离，容易引起RRD，大多出现在术后一个月左右。
2. 第二例是球内铁异物，术前如果散大瞳孔，应该可以看到晶状体半脱位的。因为铁锈症除了晶体混浊外，悬韧带也容易溶解掉。另外，该病人视网膜光凝时能量一定不能太大，因为视网膜很脆，太重的光凝会导致术后视网膜裂孔形成，甚至导致网脱。我个人认为你不该选择此病人作为早期手术对象。该病人应该选择超声粉碎吸除晶体，而不是行超乳。虽然该病人玻璃体液化严重，但大多没有PVD，你在没有人工PVD彻底切除玻璃体的情况下，超乳的严重波动非常容易造成视网膜撕裂孔。
3. 先超乳再取油应该是个不错的选择，但超乳取油出现医源孔似乎有点不该。既然已经做了超乳，就不用担心穿刺损伤到晶体的问题，穿刺时可以选择3.5mm，甚至3.0mm做切口，穿刺刀放平一点刺入，取油口可以稍微扩大一点，出现医源孔的几率应该不会很大的。另外，能用光凝尽量不用冷凝，因为冷凝的损伤太大，术后发生PVR的几率就大的多了。
因为时间很迟了，其他病人手术方式选择的商榷方面以后再谈吧。

2013-03-04 23:24

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dochou_mb

眼底

铁杆站友

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4楼

陈旧球内异物，可能已有与网膜的机化粘连，术中玻切后，需要先在异物床周围激光封之，再夹取异物。异物出眼球过程中，往往伴有锯齿缘离断，取出后需要再处理。所以不建议新手做。建议做板层巩膜角膜缘切口，勉出晶体，10个零线缝合切口，玻切激光，夹住异物再从原角膜缘口出来，比从右手巩膜口出来安全（加入异物比较大的话）

2013-02-18 23:32 来自触屏版

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楼主

gogoo

眼科

铁杆站友

+1 积分
6楼

科内讨论建议先行小切口囊外，异物可待一个月后再处理。
我按科内意见上台行小切口囊外，前房注入粘弹剂时发现晶体离虹膜有一定距离（没有提高警惕），染色后顺利撕囊，轻轻拨核时核掉入玻璃体腔。这时那个后悔啊，后悔对球内异物没有考虑到晶体损伤可能，后悔没仔细研究CT片，后悔对晶体核离虹膜有一定距离没有提高警惕。
怎么办？？？

赶紧一边缝合巩膜隧道切口，一边通知护士准备玻切器械。弄好这些赶紧到门口跟患者家属交代术中如术前预测的晶体核掉玻璃体腔了，必须行玻切及异物取出。
常规3通道巩膜切口，行闭合式玻璃体切除，术中发现玻璃体基本液化，视网膜大量血管闭塞呈白线状，视网膜表面有羊脂状细心颗粒，后极部有一层薄薄增殖膜。顶压下可以清楚发现5点及7点锈化的金属异物。先异物周视网膜激光后用视网膜镊夹出异物，异物很脆，中途长条异物有折断，把异物夹到晶体核表面后再顺着镊子手柄轴夹持异物取出。2点半扁平部可以变性区裂孔，这个位置真的不好照明下打激光，只好10点放照明先顶起来，后换激光借助激光淡淡的红色光斑照明把变性区激光打上。这时晶体核还没有处理呢。
换Ozil超乳弯TIP，去除套管后直接进玻璃体腔超，哇，水流好快，几分钟就一瓶500ml，让护士把流量关小，但出水还是很快，不管啦，专心超，吸住核后提到玻璃体腔中央超，想借助导光把核挤压开，结果非常难固定，很容易打滑，还好超乳机器效率高，经过努力终于把核块全部吸除干净，换玻切头抽吸被乳化的玻璃体液体及吸出视网膜表面薄薄的增殖膜。最后检查视网膜及穿刺口，视网膜平伏，无穿刺口玻璃体嵌顿，关闭切口结束手术。共用灌注液5瓶。

术后感慨万分，术中角膜基本透明，只是手术近结束时上方角膜有点水肿。助手真的非常重要，照明老是照到周边部导致整个视野黑乎乎的，后极部照明头要立起来，周边部一定照到玻切头周围再切，术者自己顶压激光是可行的，但是自己顶压没有照明就不行（除外无晶体眼切周边玻璃体）。

2013-02-19 19:03

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gogoo 编辑于 2013-02-19 20:42

• 博一读不下去

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