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【病例讨论】戊型肝炎病历讨论！ [病例帖]

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楼主

常驻站友

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1楼

这个帖子发布于16年零21天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

病例讨论
男性，66岁，平素体健，无肝炎史，无嗜酒史，无心肺肾脑等脏器病史，急性起病，尿黄，身目黄染1天，乏力，纳差，呕吐，腹胀等症状明显，查体肝界有4肋间，肝掌阳性，蜘蛛痣未见。
查 PT 16秒，
肝功：ALT1486u/L、AST1200u/L，TB 198mmol/L, DB 88 mmol/L，r-GT，AKP略升高，
HEV IgM（+），IgG（+），HABCDVM（-），
B超示弥漫性肝实质损害，胆囊结石，但未见异常包块及肝内肝外梗阻，
诊断：病毒性肝炎，戊型，急性黄疸型
因黄疸升高迅速，消化道症状重，给与激素、预防抗感染及常规保肝退黄处理，TB一度稳定于500 mmol/L，并开始下降，但治疗10天并发口腔霉菌感染，停激素及抗生素后，黄疸反跳至800 mmol/L，PT延长至21秒，症状加重，行5次血浆置换，其间腹水形成，并发肺部感染，，肠道感染，尿路感染，经抗感染，抗霉菌（未用静脉抗霉菌药），保肝退黄，积极支持，免疫增强等处理，目前。现在患者症状好转，饮食恢复到发病前1/2，精神体力好转，但TB持续在500-550 mmol/L，呈双向升高，ALB下降至22-27g/L，ALT、AST轻度升高，TC 1.52 mmol/L， PT 17-19秒，持续达5周，
最近一次肝功：TB479 mmol，DB 289mmol/L,ALB 22g/L ,TC 1.52 mmol/L, r-GT，AKP不高，PT 17秒，
血象WBC8.9×109，N 68% ，尿常规：wbc ++，高倍镜下6-8/HP，
B超示少到中量腹水，
HEV IgM（-），IgG（-）
几个问题请教各位大侠：
1. 本例的诊断还有什么问题，是否有可能合并 PBC，PSC。
2. 黄疸居高不下，有何原因，这类病例常见吗？
3. 重肝抗生素的使用原则，本版已经讨论过，各有说法，我这里的肝病主任这样认为：“重肝常规预防性抗感染，没有停药的指征不停，没有改药的指征不改”，就这个病例，目前还存在尿路感染，且属复杂性尿路感染，先后使用多种抗生素效果不佳（尿道症状轻，多次尿培养均阴性），用药达3周，该不该停药？或者换什么抗生素？
4. 进一步处理方法？

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2005-01-10 11:41 浏览 : 1627 回复 : 11

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老谭编辑于 2005-01-10 14:46

• 首张“新冠患者分子全景图”

qwfyzb

传染科

铁杆站友

+1 积分
2楼

1 患者为老年男性，急性起病，消化道症状明显，伴尿黄，眼黄，肝功能明显损害，ALT AST明显升高，TBIL >171μmol/L PT延长，病情进展快，HEV IgM（+），IgG（+），病毒性肝炎戊型亚急性重型诊断成立，因为戊肝都为急性肝炎，尚未见慢性戊肝病例报道，而患者体征肝掌（＋）不排除合并其他慢性肝炎的可能，如乙肝，丙肝等。合并PBC PSC的可能性较小，因为PBC PSC常见于女性患者，多慢性起病，早期黄疸较轻，多有特异性抗体阳性如抗线粒体抗体。
2 患者黄疸消退缓慢考虑有一下原因：㈠老年患者，戊肝，肝功能损害严重，病情恢复慢；㈡合并多部位（肺部、肠道、泌尿道）感染，合并感染是病情恢复缓慢，甚至加重的一个非常重要而常见的原因；㈢可能合并其他病毒性肝炎。
3 对于”重肝常规预防性抗感染，没有停药的指征不停，没有改药的指征不改“的经验之谈持保留意见，重肝预防性使用抗菌素治疗不能一概而论，对于亚重肝我认为没有使用抗感染治疗的必要，对于慢重肝，特别是在肝硬化基础上形成的慢重肝，可考虑常规给予抗菌素治疗，因为慢重肝常合并（肠道，胆道，泌尿道，呼吸道）感染，有些病人即使体温正常，血象”正常“（数值在正常范围，但较基础数值有变化），如果无明显原因可解释的病情突然加重，常考虑合并了细菌感染，至于抗菌素使用的时间，及类型则根据具体病情而定。目前患者尿常规：wbc ++，高倍镜下6-8/HP有感染的明确证据，不适合停药，选用肝损害副作用小，主要针对G－菌为主的药物，如哌拉西林/他唑巴坦或四代头孢头孢吡肟等。
4 患者早期病情进展较快，TBIL升高明显，但DBIL比例不是太高，且 r-GT，AKP不高，该患者激素的使用值得推敲，激素的副作用在该患者显现较明显，引起霉菌，细菌等感染。
5 处理，在护肝，退黄，抗感染的基础上，加强支持治疗，仍可考虑血浆置换，有条件可考虑给予MARS治疗。如合并乙肝或丙肝，根据HBVDNA HCVRNA的情况同时给予抗病毒治疗。

2005-01-10 23:39

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• 出急诊2年遇见的最剧烈腹痛

楼主

skyelf

常驻站友

3楼

谢谢
昨日肝功：TB513ummol/l，DB288ummol/l，ALb29g/l（蛋白 10g Qd），TC1.61mmol/l，PT17秒，血象正常，尿常规如前，TB又较前升高，一般情况尚可，无发热。
入院查HBvm，HcVM均阴性，既望无输血史，无家族乙肝史，合并其他肝炎似不支持，当然HBsag（-）的慢乙肝也存在，需要肝穿明确。肝掌阳性是否是慢肝的特异性体征？
尿路感染使用抗生素已经3周，效果不理想，如用更强的广谱抗生素（原先使用四代奎诺酮类）又恐并发二重感染，因属无症状性菌尿，停药观察，再作尿培养指导用药，可否？
本例高黄疸已经持续近3月，这种病例常见吗？

2005-01-11 12:10

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• 中科院道德委回复饶毅：裴钢论文已有明确结论，不再进行调查

楼主

skyelf

常驻站友

4楼

怎么没人讨论呢？？

2005-01-12 20:39

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• 为什么有的医院患者少，工作轻松，但医生收入很高

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