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【病例讨论】戊型肝炎病历讨论! [病例帖]

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楼主 skyelf
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这个帖子发布于16年零21天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
病例讨论
男性,66岁,平素体健,无肝炎史,无嗜酒史,无心肺肾脑等脏器病史,急性起病,尿黄,身目黄染1天,乏力,纳差,呕吐,腹胀等症状明显,查体肝界有4肋间,肝掌阳性,蜘蛛痣未见。
查 PT 16秒,
肝功:ALT1486u/L、AST1200u/L,TB 198mmol/L, DB 88 mmol/L,r-GT,AKP略升高,
HEV IgM(+),IgG(+),HABCDVM(-),
B超示弥漫性肝实质损害,胆囊结石,但未见异常包块及肝内肝外梗阻,
诊断:病毒性肝炎,戊型,急性黄疸型
因黄疸升高迅速,消化道症状重,给与激素、预防抗感染及常规保肝退黄处理,TB一度稳定于500 mmol/L,并开始下降,但治疗10天并发口腔霉菌感染,停激素及抗生素后,黄疸反跳至800 mmol/L,PT延长至21秒,症状加重,行5次血浆置换,其间腹水形成,并发肺部感染,,肠道感染,尿路感染,经抗感染,抗霉菌(未用静脉抗霉菌药),保肝退黄,积极支持,免疫增强等处理,目前。现在患者症状好转,饮食恢复到发病前1/2,精神体力好转,但TB持续在500-550 mmol/L,呈双向升高,ALB下降至22-27g/L,ALT、AST轻度升高,TC 1.52 mmol/L, PT 17-19秒,持续达5周,
最近一次肝功:TB479 mmol,DB 289mmol/L,ALB 22g/L ,TC 1.52 mmol/L, r-GT,AKP不高,PT 17秒,
血象WBC8.9×109,N 68% ,尿常规:wbc ++,高倍镜下6-8/HP,
B超示少到中量腹水,
HEV IgM(-),IgG(-)
几个问题请教各位大侠:
1. 本例的诊断还有什么问题,是否有可能合并 PBC,PSC。
2. 黄疸居高不下,有何原因,这类病例常见吗?
3. 重肝抗生素的使用原则,本版已经讨论过,各有说法,我这里的肝病主任这样认为:“重肝常规预防性抗感染,没有停药的指征不停,没有改药的指征不改”,就这个病例,目前还存在尿路感染,且属复杂性尿路感染,先后使用多种抗生素效果不佳(尿道症状轻,多次尿培养均阴性),用药达3周,该不该停药? 或者换什么抗生素?
4. 进一步处理方法?
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2005-01-10 11:41 浏览 : 1627 回复 : 11
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老谭 编辑于 2005-01-10 14:46
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qwfyzb
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传染科
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1 患者为老年男性,急性起病,消化道症状明显,伴尿黄,眼黄,肝功能明显损害,ALT AST明显升高,TBIL >171μmol/L PT延长,病情进展快,HEV IgM(+),IgG(+),病毒性肝炎 戊型 亚急性重型 诊断成立,因为戊肝都为急性肝炎,尚未见慢性戊肝病例报道,而患者体征 肝掌(+)不排除合并其他慢性肝炎的可能,如乙肝,丙肝等。合并PBC PSC的可能性较小,因为PBC PSC常见于女性患者,多慢性起病,早期黄疸较轻,多有特异性抗体阳性如抗线粒体抗体。
2 患者黄疸消退缓慢考虑有一下原因:㈠老年患者,戊肝,肝功能损害严重,病情恢复慢;㈡合并多部位(肺部、肠道、泌尿道)感染,合并感染是病情恢复缓慢,甚至加重的一个非常重要而常见的原因;㈢可能合并其他病毒性肝炎。
3 对于”重肝常规预防性抗感染,没有停药的指征不停,没有改药的指征不改“的经验之谈持保留意见,重肝预防性使用抗菌素治疗不能一概而论,对于亚重肝我认为没有使用抗感染治疗的必要,对于慢重肝,特别是在肝硬化基础上形成的慢重肝,可考虑常规给予抗菌素治疗,因为慢重肝常合并(肠道,胆道,泌尿道,呼吸道)感染,有些病人即使体温正常,血象”正常“(数值在正常范围,但较基础数值有变化), 如果无明显原因可解释的病情突然加重,常考虑合并了细菌感染,至于抗菌素使用的时间,及类型则根据具体病情而定。目前患者 尿常规:wbc ++,高倍镜下6-8/HP有感染的明确证据,不适合停药,选用肝损害副作用小,主要针对G-菌为主的药物,如哌拉西林/他唑巴坦或四代头孢 头孢吡肟等。
4 患者早期病情进展较快,TBIL升高明显,但DBIL比例不是太高,且 r-GT,AKP不高,该患者激素的使用值得推敲,激素的副作用在该患者显现较明显,引起霉菌,细菌等感染。
5 处理,在护肝,退黄,抗感染的基础上,加强支持治疗,仍可考虑血浆置换,有条件可考虑给予MARS治疗。如合并乙肝或丙肝,根据HBVDNA HCVRNA的情况同时给予抗病毒治疗。
2005-01-10 23:39
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楼主 skyelf
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谢谢
昨日肝功:TB513ummol/l,DB288ummol/l,ALb29g/l(蛋白 10g Qd),TC1.61mmol/l,PT17秒,血象正常,尿常规如前,TB又较前升高,一般情况尚可,无发热。
入院查HBvm,HcVM均阴性,既望无输血史,无家族乙肝史,合并其他肝炎似不支持,当然HBsag(-)的慢乙肝也存在,需要肝穿明确。肝掌阳性是否是慢肝的特异性体征?
尿路感染使用抗生素已经3周,效果不理想,如用更强的广谱抗生素(原先使用四代奎诺酮类)又恐并发二重感染,因属无症状性菌尿,停药观察,再作尿培养指导用药,可否?
本例高黄疸已经持续近3月,这种病例常见吗?
2005-01-11 12:10
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楼主 skyelf
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怎么没人讨论呢??
2005-01-12 20:39
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