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【病例讨论】戊型肝炎病历讨论！ [病例帖]

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楼主

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1楼

这个帖子发布于15年零15天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

病例讨论
男性，66岁，平素体健，无肝炎史，无嗜酒史，无心肺肾脑等脏器病史，急性起病，尿黄，身目黄染1天，乏力，纳差，呕吐，腹胀等症状明显，查体肝界有4肋间，肝掌阳性，蜘蛛痣未见。
查 PT 16秒，
肝功：ALT1486u/L、AST1200u/L，TB 198mmol/L, DB 88 mmol/L，r-GT，AKP略升高，
HEV IgM（+），IgG（+），HABCDVM（-），
B超示弥漫性肝实质损害，胆囊结石，但未见异常包块及肝内肝外梗阻，
诊断：病毒性肝炎，戊型，急性黄疸型
因黄疸升高迅速，消化道症状重，给与激素、预防抗感染及常规保肝退黄处理，TB一度稳定于500 mmol/L，并开始下降，但治疗10天并发口腔霉菌感染，停激素及抗生素后，黄疸反跳至800 mmol/L，PT延长至21秒，症状加重，行5次血浆置换，其间腹水形成，并发肺部感染，，肠道感染，尿路感染，经抗感染，抗霉菌（未用静脉抗霉菌药），保肝退黄，积极支持，免疫增强等处理，目前。现在患者症状好转，饮食恢复到发病前1/2，精神体力好转，但TB持续在500-550 mmol/L，呈双向升高，ALB下降至22-27g/L，ALT、AST轻度升高，TC 1.52 mmol/L， PT 17-19秒，持续达5周，
最近一次肝功：TB479 mmol，DB 289mmol/L,ALB 22g/L ,TC 1.52 mmol/L, r-GT，AKP不高，PT 17秒，
血象WBC8.9×109，N 68% ，尿常规：wbc ++，高倍镜下6-8/HP，
B超示少到中量腹水，
HEV IgM（-），IgG（-）
几个问题请教各位大侠：
1. 本例的诊断还有什么问题，是否有可能合并 PBC，PSC。
2. 黄疸居高不下，有何原因，这类病例常见吗？
3. 重肝抗生素的使用原则，本版已经讨论过，各有说法，我这里的肝病主任这样认为：“重肝常规预防性抗感染，没有停药的指征不停，没有改药的指征不改”，就这个病例，目前还存在尿路感染，且属复杂性尿路感染，先后使用多种抗生素效果不佳（尿道症状轻，多次尿培养均阴性），用药达3周，该不该停药？或者换什么抗生素？
4. 进一步处理方法？

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2005-01-10 11:41 浏览 : 1458 回复 : 11

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老谭编辑于 2005-01-10 14:46

• 人传人，14名医务人员感染

qwfyzb

传染科

铁杆站友

+1 积分
2楼

1 患者为老年男性，急性起病，消化道症状明显，伴尿黄，眼黄，肝功能明显损害，ALT AST明显升高，TBIL >171μmol/L PT延长，病情进展快，HEV IgM（+），IgG（+），病毒性肝炎戊型亚急性重型诊断成立，因为戊肝都为急性肝炎，尚未见慢性戊肝病例报道，而患者体征肝掌（＋）不排除合并其他慢性肝炎的可能，如乙肝，丙肝等。合并PBC PSC的可能性较小，因为PBC PSC常见于女性患者，多慢性起病，早期黄疸较轻，多有特异性抗体阳性如抗线粒体抗体。
2 患者黄疸消退缓慢考虑有一下原因：㈠老年患者，戊肝，肝功能损害严重，病情恢复慢；㈡合并多部位（肺部、肠道、泌尿道）感染，合并感染是病情恢复缓慢，甚至加重的一个非常重要而常见的原因；㈢可能合并其他病毒性肝炎。
3 对于”重肝常规预防性抗感染，没有停药的指征不停，没有改药的指征不改“的经验之谈持保留意见，重肝预防性使用抗菌素治疗不能一概而论，对于亚重肝我认为没有使用抗感染治疗的必要，对于慢重肝，特别是在肝硬化基础上形成的慢重肝，可考虑常规给予抗菌素治疗，因为慢重肝常合并（肠道，胆道，泌尿道，呼吸道）感染，有些病人即使体温正常，血象”正常“（数值在正常范围，但较基础数值有变化），如果无明显原因可解释的病情突然加重，常考虑合并了细菌感染，至于抗菌素使用的时间，及类型则根据具体病情而定。目前患者尿常规：wbc ++，高倍镜下6-8/HP有感染的明确证据，不适合停药，选用肝损害副作用小，主要针对G－菌为主的药物，如哌拉西林/他唑巴坦或四代头孢头孢吡肟等。
4 患者早期病情进展较快，TBIL升高明显，但DBIL比例不是太高，且 r-GT，AKP不高，该患者激素的使用值得推敲，激素的副作用在该患者显现较明显，引起霉菌，细菌等感染。
5 处理，在护肝，退黄，抗感染的基础上，加强支持治疗，仍可考虑血浆置换，有条件可考虑给予MARS治疗。如合并乙肝或丙肝，根据HBVDNA HCVRNA的情况同时给予抗病毒治疗。

2005-01-10 23:39

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• 好汉请留步，看个CT再走可好？

楼主

skyelf

常驻站友

3楼

谢谢
昨日肝功：TB513ummol/l，DB288ummol/l，ALb29g/l（蛋白 10g Qd），TC1.61mmol/l，PT17秒，血象正常，尿常规如前，TB又较前升高，一般情况尚可，无发热。
入院查HBvm，HcVM均阴性，既望无输血史，无家族乙肝史，合并其他肝炎似不支持，当然HBsag（-）的慢乙肝也存在，需要肝穿明确。肝掌阳性是否是慢肝的特异性体征？
尿路感染使用抗生素已经3周，效果不理想，如用更强的广谱抗生素（原先使用四代奎诺酮类）又恐并发二重感染，因属无症状性菌尿，停药观察，再作尿培养指导用药，可否？
本例高黄疸已经持续近3月，这种病例常见吗？

2005-01-11 12:10

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• 国家卫生健康委会同相关部门联防联控全力应对新型冠状病毒感染的肺炎疫情

楼主

skyelf

常驻站友

4楼

怎么没人讨论呢？？

2005-01-12 20:39

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