该话题已被移动 - wsshihan , 2012-12-04 18:36
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【原创】几例节段性肺炎患儿给我们的警示 [病例帖]

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楼主

gy197487

小儿内科

铁杆站友

+2 积分
1楼

这个帖子发布于8年零52天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

一周来我们接收了4例节段性肺炎，因有感于其表现的隐蔽性与欺骗性，容易引起基层医生的误诊误治，故分别报告如下：

例1：女，10岁，以“发热7天，伴咳嗽3天”入院。7天前开始发热，体温最高38.5℃，在当地按“感冒”用口服药物治疗，体温间断恢复正常、可持续1-2天不等。3天前开始间发1-2声轻咳，未引起家属重视，继续原来治疗，因体温反复，路过洛阳时到某医院检查，肺部正位片示“左下肺团片状阴影、透亮度减低”，血常规正常。为进一步治疗，来到我院。入院查体无明确阳性体征（反正我读过片后仔细对肺部叩诊、听诊，实在是查不出有什么阳性体征，连病变侧的呼吸音减低都不明显，也可能有我查体水平较低的因素在里面），至少说明肺部体征轻微。入院后查肝肾功、心肌酶谱、CRP、复查血常规、血沉、免疫全套、结核抗体均无异常。入院选用“头孢硫脒+阿奇霉素”为主治疗，体温1天后即稳定于正常，2天后咳嗽开始加重、呈阵发深咳，带痰音，但查体只有呼吸音粗，目前住院第4病日一直未查到其他阳性体征。今日CT报告（见图1）：

例2.女，9岁，以“发热、咳嗽3天”入院。体温最高40.1℃，伴间发1-2声咳，无声音嘶哑，未见皮疹，不伴呕吐、腹泻。自己在家用“头孢丙烯”为主治疗至今（这例是我们本院药房同事家的孩子），体温仍居高难降，咳嗽无明显变化，查体无明确阳性体征。化验血常规正常，胸片提示左上肺片状阴影，选择“头孢硫脒、阿奇霉素”为主治疗，今天第4病日，因未住院，其CT等其他检查尚未见到。（今天赶上人家输液，特要来片子，见；附1）

例3.男，9岁，以“发热2天”入院。在当地口服药治疗方案不详，体温最高39.0℃，间发轻咳，入院时病历记录阳性体征只有“T：38.5℃，咽稍充血，扁桃体Ⅰ?肿大”，肺部查体：双肺呼吸音清晰，无明显呼吸音减弱及增强。胸片显示右下肺片状阴影。先用“阿莫西林克拉维酸钾”为主治疗3天，体温在39.0℃左右居高难降，但热退后精神尚好。改用“头孢哌酮舒巴坦（进口）+阿奇霉素”为主治疗，今天更改方案后第2天，CT今日报告合并有胸腔积液（见图2）；

例4.男，6岁，以“发热7天，伴咳嗽2天”入院。体温最高39.5℃，用“罗红霉素”为主口服治疗至今，体温可间断恢复正常1-2天，2天来伴间发2-3声咳嗽，无声音嘶哑，未见皮疹。查体：右肺呼吸音偏低，未闻及干湿性啰音。外院胸片示：右下肺片状密度增高影(见图3)。未进一步作CT检查。

总结这几例患儿的临床特点：
1.年龄：最小6岁，最大10岁；提示其发病年龄应该以学龄期为主；根据以往经验，对3-4岁及10-14岁的孩子也应该小心相似肺炎的发生；
2.季节：天气突然降温的寒冷季节；
3.流行性：这4例大龄患儿相似肺炎在1周内相对集中发病，可能为某种能引起下呼吸道感染的病原流行，以支原体类病原可能性最大，但具体是小范围内发生？还是会大面积流行？或者只是散发个例？尚须更多资料。但此现象应该引起我们的重视，作好更多相似疾病发作的心理准备；
4.临床表现：以发热起病，体温可以居高难下呈稽留热，用退热药对症效果可以较差；也有表现为38.0-39.0℃的中热，用退热药后较易控制在正常范围；不管哪种发热，这4例患儿给我们的感觉，在体温下降后精神相对较好；同时或者发热1-4天后开始咳嗽，这4例患儿咳嗽都很轻，以至于都没有引起家属的担心及足够的重视，虽病历未能体现，但与家属的沟通中都证实，既使是很轻的咳嗽，在问到：“孩子在睡觉期间有没有咳嗽？”时，都得到家长肯定的回答。
5.查体：除1例听到胸片显示病灶侧的呼吸音降低外，其余患儿的肺部查体均为阴性。排除技术因素（这4例均经过包括主任在内的多位医生听诊），提示这4例肺炎患儿的肺部查体体征很轻微。
6.辅助检查：这4例患儿胸片均有较明显的片状密度增高影，其中3例经64排Ct证实（1例未作）。血常规均正常。肝肾功、CRP、血沉、呼吸道病原学检查（病程达7天者）、血细胞形态分析均未发现新的明显异常。

鉴于以上情况，提请我们基层医师注意以下几点：
1.近期内对于学龄期以发热来诊的的患儿，应该详细询问患儿咳嗽情况，并告知家属重视咳嗽的症状，哪怕只是很轻的如清嗓样咳嗽，同时请家属注意夜间患儿是否咳嗽。血常规应列为基础检查项目，如果起病即高热难降，既使没有咳嗽、血常规正常，也可建议其作胸片检查；不管发热是否难以控制，如果观察到患儿起病后经过4个晚上发热仍持续或者反复，尤其是咽部查体无阳性体征（或者感到其所谓“充血”难以解释临床发热时）、发热考虑感染但感染源尚不明确的患儿建议胸片检查；因为这4例患儿最长在发热后4天开始伴随咳嗽，所以保守一些的可以建议其首次治疗效果较差、发热反复并出现咳嗽后再作胸片检查，也不至于造成很长时间的误诊；

2.目前时间短、病例少，治疗都未结束，故病人病原也不明确。但经验上不像是肺炎链球菌、金葡菌、流感嗜血杆菌这些容易引起大叶性肺炎、肺脓肿、严重感染中毒症状的病菌，更像是支原体感染的特征（血常规及CRP正常，胸片阴影严重，肺部体征轻微）；是否为病毒感染，还不能明确。但鉴于没有有效的抗病毒药物，临床在治疗时，应该倾向于选择对支原体有效的药物。

3.这些是否应该归到“非典型肺炎”的范围，尤其是门诊应该注意鉴别，作到必要的告知及提醒，完善相关检查，同时对已经明确的相似病人，及时总结分析，在科室与同事交流分享减少疾病早期误诊误治的经验，并注意关注本地流行情况、总结可能有效的治疗方案、寻找感染源，警惕并发症。

4.胸片已经发现阴影的患儿，是否应该进一步作CT检查？这4例患儿二者相符度较高，感觉可以不作CT检查，但病例还少，又鉴于我国目前的情况医患现状，还真不好说，各位看着办吧。

图1：原本要去CT室下几张“数字版”的，可惜我的U盘把人家的电脑弄坏了，只能先用手机拍下来，模糊点儿吧，也不影响大局。

图2。

图3

附1：

版主wsshihan留言:
稍排了下版O(∩_∩)O~

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2012-12-04 17:31 浏览 : 2702 回复 : 14

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gy197487 编辑于 2012-12-11 15:55

• 回应：饶毅发文称“正式举报裴钢为通讯作者的文章涉嫌学术不端”

儿科搬运工

铁杆站友

2楼

思考中，x线检查什么时候做是很值得研究的。

2012-12-04 18:20

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• 综合医院全科门诊中乏力患者特征及就诊原因分析

楼主

gy197487

小儿内科

铁杆站友

3楼

今天下午专门到病房去看望以上4例患儿，看到他们在病房里作游戏，包括有少量胸腔积液的孩子，都玩得很开心，体温均已经正常。只是查体仍未见明显阳性体征。今天下午我又收一例4岁3个月男童，以“咳嗽半个月，加重伴发热2天”入院。体温最高39.6℃，半天来咳嗽呈频繁刺激性干咳，咳后常干呕。1年前曾在洛阳某医院诊为“支气管哮喘”。查体：咽充血，扁桃体II度肿大，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音。血常规正常，胸片及胸部CT提示右下肺片状阴影（CT室主机坏了，出不了片）；用“阿莫西林克拉维酸钾+阿奇霉素+地塞米松”为主治疗。效果有待观察。如儿科搬运工所言，什么时候作胸部X片检查值得研究。这5例作胸片时间从起病后的第2天到第7天不等，但都是在问出了咳嗽的症状后才作的胸片，是否在出现咳嗽前作影像学检查？胸部影像学检查前可能找不到明确感染灶，而作为基础检查的血常规又可能为正常。此时用不用抗菌素？选用什么抗菌素？是不是违反抗菌素使用原则？遇到我们认为的“相似病例“，我们自己这有限的数例“经验”可以作为使用抗菌素的依据吗？咽拭子支原体培养又有多大的价值呢？

2012-12-04 20:35

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gy197487 编辑于 2012-12-04 20:46

• 快问快答：为什么哮喘控制维持至少3个月才可考虑降级治疗

shwang666

新生儿科

铁杆站友

4楼

我现在手里就有2例类似的孩子，阿奇霉素有效。一例支原体抗体阳性，另一例还没烧够5天。

2012-12-04 23:36

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• 普外医话:术后出现并发症，如何看待二进宫?

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