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【病例讨论】肾脓肿一例，这个病例充分说明依赖辅助科室是多么操蛋的事情

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楼主

姚启欣医师

消化内科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于8年零72天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者老年女性，农民，家住草房，素有鼠患。本次因夜间突发腹、腰、背部疼痛伴高热寒战急诊入院。急诊科直接操蛋的推给了辅助科室。B超室报肾结石，盆腔积液，余正常。结石大小0.3cm。急诊科高高兴兴地诊断为“肾结石”，推到外院碎石。患者连夜赶往外院后，查尿常规：链杆菌++。腹部B超回报正常。外院碎石科认为，该患症状与如此大的肾结石明显不符。未予碎石治疗，推给其他科室，外院的普外的二五眼大夫又诊断为阑尾炎。患者拒行手术，又转回我院保守治疗，收入我院泌尿外科。经我科细致问病史及查体，患者临床表现如下：该患半个月前无明显诱因出现午后发热，为患者自觉“发高烧”，未测量体温及药物治疗，发热呈间断性，可反复发作至深夜，第二天起床后体温即恢复正常，发热症状每于下午出现，无明显发作缓解因素，较为规律。无头晕头痛，无咳嗽咳痰，无胸闷胸痛，无腹痛腹泻，无尿频尿急尿痛，无夜间盗汗，无咯血及消瘦。2天前，患者午后再次出现高热，但仍未与重视，晚饭进食饺子及凉啤酒后出现下腹部绞痛，似有腹泻感。患者未行排便，2小时后，下腹部疼痛消失，排便感亦消失，疼痛渐转向中上腹，患者以为胃疼，又未引起重视，亦未行任何治疗（农村患者总让你无话可说）。是夜，患者突发右中上腹，腰部，及背部剧烈疼痛，为搅炸样钝痛，与体位有关，左侧卧位加重，其他姿势缓解。伴高热寒战，无恶心呕吐，无排尿异常，遂来我院。查体：全服肌略韧，中上腹轻压痛，右中腹偏上（肾区平脊肋角处），深部压痛明显，伴反跳痛，深触后似可扪及包快，沿此区至右侧背部压痛明显，肾区压痛叩击痛强阳性。入院常规查尿，除报潜血+及红细胞3个每HP外，余无异常。血象白细胞达1万5，中性粒占95.患者入院时体温达39度，予赖氨匹林推注后降至37度左右，此后患者体温一直维持在37度上下，于当日下午再次出现发热寒战，体温达38.1摄氏度。

当时考虑以下几种可能。1：链杆菌病即鼠咬热。此病菌寄植于啮齿动物体内，人类常因被鼠咬伤后患病。发热常呈间歇性，伴出疹及关节表现，潜伏期2D-2W。多数人可自愈，本菌侵袭人体后常寄植于肠道，本例患者尿中检出链杆菌，可考虑是患者擦便时将粪便擦向尿道引起感染，可上行累及双肾。该患热型较符合本病，但并未出疹及出现关节症状。2：结核性腹膜炎。本例患者出现午后发热及盆腔积液，查体腹肌略紧，伴局部反跳痛。似乎可考虑该病，但患者否认既往结合病史，无呼吸系统症状，亦无其他结核中毒表现。全腹肌韧的感觉往往并不可靠（很多腹肌发达又偏瘦的人往往给你板状腹的错觉）。3：高位阑尾炎：高位阑尾化脓穿孔可出现高热、寒战及局部压痛反跳痛症状。并可查及包快。但患者肾区叩痛明显。4：急性白血病。患者血象白细胞特别是中性粒细胞较高。结合反复发热的反复感染病史，似乎可考虑该病。但胸骨并无压痛，平时也无其他药物接触史。

因为虽然肾区症状典型，但因为两次B超回报阴性，所以并未按肾脏系统疾病考虑，请普外会诊后，该科大夫在随意的查体与问病史后，摸出了胆囊炎的体征（未作墨菲式征检查，我做过几次都是阴性），患者家属有意无意的说了一句怎么“脸发黄”呢，更坚定了他的判断，所以诊断为胆囊炎，要求再次行腹部B超检查，结果本次B超，放过了胆囊，却查出了肾中级一个站位。大小约3.2*2.5。低回声，内有钙化斑。并告知患者本人及家属是“肾上面长东西了”。回我科后，高度怀疑是肾脓肿，因为症状太典型了。已经复查CT和尿培养，在等待结果中