该话题已被移动 - 寻常百姓 , 2005-08-31 23:31
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【疑难病例讨论】："腹痛待查"。敬请加入！！！ [精华] [病例帖]

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楼主

DNA_Maker

普外科

丁香园准中级站友

+1 积分
1楼

这个帖子发布于16年零22天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

:(:(

最近碰到一个颇为棘手的病例,至今未能诊断明确,病人依旧禁受痛苦的煎熬,所以放到园子里,看看诸位能有什么高见,以拓宽我的思路.

患者,男性,45岁,办公室工作人员。
反复中上腹痛1年半，再次发作2周。
2003年7月，无特殊诱因开始出现中上腹绞痛，夜间2~5点发作，持续性，绞痛为主，不向肩背部及腰部放射，伴腹胀和肠腔内气团窜动感，然后出现腹泻，稀薄便数次后腹痛渐好转。大便颜色正常，无血性物、油滴及粘冻样物。白天基本无腹痛。病程中有反酸，偶有恶心，无呕吐。无呕血黑便，无畏寒发热。发病时去当地医院急诊，予以654-2解痉治疗无明显疗效。2003年8月行胃镜检查“提示十二指肠有糜烂，十二指肠炎，HP（+）”，肠镜检查无异常发现。全消化道GI检查未发现明显异常。上腹部CT检查无明显异常。当时予以抗HP治疗，以及洛赛克等多种针对上消化道的药物治疗，效果不明显时又先后加用解痉治疗，前后病程近半年至2003年12月，症状缓解。一年未发作。
两周前，患者再次发作类似症状，有时腹痛剧烈，夜间基本无法入睡，且白天有时亦有腹痛。症状基本同前不赘述。遂来我院就诊。
系统病史：2002年起发作哮喘，至今每天都有小发作，患者随即应用激素类喷雾剂可缓解。无先天性哮喘史。
查体：精神欠佳，无贫血貌，巩膜皮肤无黄染。心肺体检无异常。腹平软，肝脾肋下未及，全腹无压痛，未及肿块，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音稍活跃。直肠指检无异常。
实验室检查：
1. 血常规、粪常规正常，大便隐血阴性。
2. 肝功能正常，乙肝指标阴性。
3. 胃镜：无异常。HP阴性。
4. 肠镜：无异常。

以上是患者本次就诊时的病史。

诊断分析：
1. 上消化道溃疡，HP感染。就第一次发病，似乎只有十二指肠糜烂可以与腹痛有联系，且治疗手段中包括制酸、抗HP治疗，如果没有本次发作，第一次病情好转似乎可以用十二指肠糜烂来解释。但是，随着本次疾病的再次发作，复查胃镜无异常，上消化道溃疡诊断不成立。
2. 结肠肿瘤：可排除。
3. 炎症性肠病：肠镜下亦可排除。
4. IBS：多晨起腹痛、腹泻，与本病人症状不符。
5.慢性胰腺炎：此类病人腹痛剧烈，可有腰背部疼痛，脂肪泻，与白天黑夜无关。本患者症状与之不一，且CT表现胰腺无异常。
6.小肠肿瘤？患者大便隐血阴性，腔内肿瘤基本排除。是否系膜来源或肠壁内生长肿瘤导致肠道功能紊乱？但是患者有近一年的缓解期，不是肿瘤性疾病的表现。
7. 类癌综合征：结合患者近2年的哮喘病史，腹痛腹泻是否与之有联系？据病人的主诉无明显联系，且患者无面部潮红现象，也不太支持。

鉴于以上考虑，似乎只有6、7的考虑需要进一步检查明确或排除。鉴于腹部CT（一年前）无异常，患者有一定经济条件，我们选择了全腹PET检查，而患者更干脆，去上海华山医院做了个全身PET检查，结果：无明显异常发现。

至此，诊断陷入了死胡同。
发贴之前，我还建议其节后去职业病医院检查血铅含量，虽然患者没有明确接触史。

患者目前症状依旧，也没有相应地治疗，再次，请各位同仁讨论，或者和身边的专家们交流交流，期待家园能给患者和本人带来福音。

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2005-01-02 20:18 浏览 : 3388 回复 : 28

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DNA_Maker 编辑于 2005-01-02 22:02

• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

wolongshusheng

胃肠外科

铁杆站友

2楼

病人实验室检查结果（生化全项）是否检查？
从病史叙述看，基本同意上述诊断分析。
我个人更倾向于功能性胃肠病（IBS)。腹痛或腹部不适与排便相关，症状持续存在或反复发作，经检查排除可引起这些症状的器质性疾病。
另外，我在临床曾见过一例病例，也以腹痛为主要表现，经检查未见明显异常。请精神科医生会诊，最终诊断为躯体化障碍，为精神类疾病，经暗示治疗后治愈。
个人愚见，仅供参考。

2005-01-02 23:22

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• 一天吃200片复方甘草片连续吃两年，停药后戒断症状有咳嗽这个表现吗？

rongernelly

传染科

丁香园准中级站友

+1 积分
3楼

病例特点：
1，中年男性，算是急性病程。表现为腹痛，之后腹泻，腹泻后疼痛好转。
2 ，中上腹绞痛，无放射，夜间发作。
3 ，查体检查如上无阳性发现。
4，既往有哮喘病史，至今仍每天有发作。
从疼痛的病因考虑，首先不象是一个恶性的病变，一年多没有什么发展。我认为常见的病如胃肠炎，胰腺炎胆囊炎等等都不应再考虑，如果是这些不会这样表现，也早就诊断清楚治疗好了。
我觉得是查少见病的时候了，如楼主提出的血铅是该查，另外我觉得血卟啉病也查查吧。有时糖尿病酸中毒也会表现为腹痛，可是不会像这样夜间发作性，而且诊断也易，说一句只是为提个醒。
还有个想法，我在临床曾经见到一个病人也是夜间发作性腹痛，夜间捂着肚子到值班室找我，蹲在地上非常痛苦，我们最终也是没辙了。但是发现病人的嗜酸细胞高，请人看了一下，还真的是嗜酸细胞增多症，经过治疗还真好了。这个病人有哮喘且没控制，不知嗜酸细胞如何。查一下吧。
拙见，有不同意见请告知，共同进步，谢谢！

2005-01-02 23:26

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• 死亡患者危重讨论怎么写？

rongernelly

传染科

丁香园准中级站友

4楼

wolongshusheng ：
发完后才见到你的留言，我不同意你关于功能性肠病的考虑，因为功能性肠病多不会于夜间发作。也是一个慢性的疾病，应该不会一年都不犯吧。而且必须排他性诊断吧。我说的对吗？请高手指教。

2005-01-02 23:30

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