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【白内障讨论】徒弟白内障学习之笔记汇编[邓江稳] [精华]

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楼主

丁香园准中级站友

1楼

这个帖子发布于6年零20天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

白内障技术的学习，曾是困扰我多年的课题。我本人出身农民，家境贫寒，幸略有理科天赋，成绩尚好，在小学及中学求学生涯中，遇到的老师都是极为之好，尤其是几位关键性的老师，无不倾囊相授，恨不能把所有知识传输给学生，实在是恩重如山。所以，耳濡目染，我曾一度以为，师与生，教与学，只有不肯学的，没有不肯教的。

及至后来走向社会，开始工作，养家糊口，才发现远不是那么回事，颇有些手足无措的感觉。不管是在本单位，还是外出学习，“老师”喊得多的去了，然而，学点东西却是那么的艰难！虽十年等待也未必能入门，尤其是白内障手术，到处都求学无门，历尽万难才能修得一点点成果，这可能是个共性问题，是个普遍现象。最难忘的是自己早期学习曲线尚未度完时，不得不独立手术，术中难题无人能助，多少次让我汗流浃背、夜不能寐，那种压力与苦楚，有时甚至连死的心都有，真是刻骨铭心。不过好歹挺过来了，现在做白内障熟练多了，也早已经没有心理障碍了。那时，我就想，若有朝一日能有幸成为＂邓老师＂的话，自己一定要做得多少有点与众不同，按照少年时对＂老师＂这个称呼的领悟，去践行＂老师＂的职责。当然，手术教学很有特殊性，有风险，需慎重行事，但从我目前的体会看来，只要认真把关，细心操作，开展教学也是可行的、有效的、安全的。

自去年本人担任科主任以来，除为我自己科室培养了2名白内障医生以外（均已独立手术），还培养了5名院外入门徒弟，其中2名是为帮带医院协议培养的。书写学习笔记是双方承诺之一，笔记可能对某些入门战友有一定的参考作用，教学期间徒弟的学习笔记将汇总到这个帖子里。这几名徒弟都是硕士及博士学历，比我本人高，今后将要求徒弟公示自己的姓名、性别、学历、工作单位等真实信息，以示诚意。

最近，有不少战友通过各种方式联系前来学习，承蒙厚爱但能力有限，目前还有2个徒弟仍在学习，尚未出师。我对自己的要求是：要么不带，要带就一定要带出来，所以一年顶多收2至3个入门的徒弟。条条道路通罗马，学习的渠道总会存在，比如到印度去学就是一个很好的方式。每个人会有不同的成材方式，我本人也基本上是靠自学成材，尤其是超乳，几乎全凭自己的摸索，我的体会是：有老师教当然好，没老师教也一样可以达到胜利的彼岸。有志者，事竞成，人人都如此。

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2012-10-24 21:35 浏览 : 51802 回复 : 510

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• 卫健委新政：规培之后有专培，专培之后还有专专培，我只想问待遇怎么说？

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xxjjhappy

白内障

常驻站友

70楼

再见怀化

第一次来怀化的时候，凌晨六点火车到站，凄风冷雨冻得我瑟瑟发抖，仿佛要考验我求学的意志。因为一些意外情况，不得不提前离开，11月14日学习毕业，15日凌晨零点，师父、M老师和王师弟赶来火车站送我，天空又飘起零星小雨，仿佛在印证我离去时伤感的心情。

最后这三天，由于人手等各方面原因，我已俨然成了科里的劳动力，与师父或科里其他医生同时开台，不带助手，做白内障及其他眼科手术。本人共计完成小切口白内障手术21台，翼状胬肉手术3台和1台倒睫手术。

大部分的手术是顺利的，但我发现一个奇怪的现象，我和科里某位医生同时开台做手术时，出问题的几率高于和师父同时开台做手术。这是为什么呢？师父和我分析、猜想，这可能是由于两个人一种情绪传递的影响。做手术时，师父是不允许我们找患者的问题。他说：可以自己想办法解决，可以和患者沟通；不要生闷气，更不要冲患者嚷嚷。所以在和师父同时开台的时候，心态更为平和，手术相对顺利些。

这3天，破了一次后囊，也是我第一次破后囊。平时撕囊，像画地图一样，形状极为不规则，这一次，很标准的圆形。平时出核，要补粘弹剂，偶尔要倒手换器械，这一次，一气呵成。可是，当我把手动IA头准备进入前房时，发现有不能消失的折线放光。我意识到后囊可能有问题，换师父救场。师父开玩笑说：怎么，觉得这个技术没学到，非要我给你演示一下吗？我心中默念道：师父在白内障手术方面的知识体系就是一个宝藏，怎么样也要多挖一点再走。

这3天，损伤了两次悬韧带。第一次，手动IA时，瞳孔变小，懒得扩瞳，不小心吸住前囊膜，拉脱了3个钟点位。换Z医生用粘弹剂把囊袋撑起后，植入到囊袋中。第二次，可能是勾核时没注意，不慎损伤了1-2钟点位的囊膜及悬韧带，我依葫芦画瓢，也放到了囊袋中。

植晶体，这个我不擅长的步骤，给了我一个“血的教训”。由于没能一步到位的植入囊袋中，我拿调位钩打算转到囊袋中，可能时袢损伤了虹膜组织，一下子涌出很多新鲜血液，吓得我以为脉血了，哭着喊着要求帮助。过了一阵，血止住了，我简单地清理了前房的血液，收台。

师父常说：成功与失败只在一秒之间，做任何步骤之前先好好想想，再动手，一念天堂，一念地狱，前一秒可能还很成功，下一秒可能就有意外等着你，尤其对新手而言，一定要慎之又慎。

最后这3天，相当忙碌、也相当充实。原以为可以再发挥几天的，因为意外的事情，不得不改变计划，提前回家，心中十分遗憾、万分不舍。

首先我要感谢丁香园这个平台，让我认识了邓老师，让我从一个白内障的旁观者，走进了白内障的世界，虽然我还有待磨练。

我要感谢丁香园的战友（尤其是cgyeye老师）的鼓励和支持，给我一些新的视角，更丰富和完善我的理论知识体系。

我要感谢恩师-----怀化邓江稳老师，教给我白内障的知识，陪着我做白内障手术。感谢科里所有的医生和护士的帮助，感谢师兄、师弟、师妹们的友好关照。期待再回怀化与大家并肩作战，对酒唱歌。

谢谢，谢谢大家！

2012-11-16 19:22

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• 丁香早知道-11.8 | 突发！急诊科医生下夜班路上脑出血，生命垂危！

xxjjhappy

白内障

常驻站友

63楼

2012/11/10

在怀化学习的日子已经渐渐进入尾声，从6月份到现在，一共有半年的时间，中间多次回家、外出，满打满算真正学习的时间也就三个多月。师父常说：我是一个比较有天赋的学生，从开始刚做了几个步骤就可以把小切口全台慢慢地做通关，算是比较难得的。但事实上，做手术，一台、两台的成功并不能代表什么，之后我仍然碰到很多困难，很多障碍，出过很多状况，甚至几乎不能下台。如果不是师父的教导和指点，我可能要撞到头破血流，也未见得能掌握。到现在，我已经做了60多台小切口，才慢慢地克服了心理和技术上的大部分障碍，算是可以独立的做手术，和处理相对简单的并发症了。

下面谈谈个人在这段时间的学习中，对白内障小切口手术的理解，如果有不正确的地方，欢迎大家指正、批评。

1. 主切口看花容易绣花难。有一段时间前房的形成总是不好，给转核出囊袋、吸皮质造成了很大的困难，直到有一天，虹膜从主切口的外口处脱出，师父告诉我，我的上瓣一直做的太厚了，我才真正意识到上下瓣平衡的重要性。所以，主切口的好与坏，关系到前房的稳定性，同时也会影响虹膜。

2. 侧切口，一般来说，这是一个没什么技术含量的步骤。初学者可能会因为刀面与角巩膜缘成角，做出一个不那么标准的侧切口，而在出刀时上挑会导致瓣裂开。在宝石刀换钢刀时，需要注意内口的大小，避免给器械进出造成障碍。

3. 撕囊除了膨胀期的囊膜没有张力，容易往周边走以外，其他的囊膜一般还是比较容易控制的。师父常说：梅花瓣瓣，朵朵相连。说的是我们撕囊时，针或镊的运动轨迹，简单一点来说，就是每个动作收尾时记得回勾一下，避免囊膜往周边走，大多数情况下，只要囊膜有张力，都会随着针或镊回来。

4. 转核双钩出核，我个人觉得真的是挺好学，也是顶好用的。中间有几次看不清楚，不敢把钩子放到晶体核下方，没有给予足够的上抬力，曾造成在出核时晶体核带着虹膜一起走，给手术带来了相当大的困扰，现在大约是知道了，也希望以后不要再犯。

5. 出核建议初学者尽量扩大切口，给核留有足够的空间，扩切口的时候不要留坎，那样看起来大，却不能让核顺利娩出。先张开主切口的上下瓣，让晶体核滑到隧道内以后，再用钩子辅助用力，帮助核娩出。如果晶体核没有完全进入隧道就用右手的钩子辅助，只会让晶体核进入房角，而不是出眼球。

6. 手动IA 在这个步骤上我是比较慢的，一来是左手的力量可能不太够，负压形成不好，二来怕伤及无辜（前后囊和虹膜），所以相对比较谨慎。手动IA还有一个很重要的要素，就是前房的形成，而前房的形成，有赖于主切口上下瓣的厚度，有赖于患者的眼位，也有赖于IA头与主切口的接触和控制。

7. 植晶体很多做过白内障的医生都是从植晶体开始的，大家都觉得这个是最简单的一个步骤了，很可惜，到我这里却成了最弱的一个步骤。师父做这个步骤，一个平镊做到底，而我因为对镊子控制力不够，常常是用镊子放上袢进囊袋，光学面在囊口，倒一次手，用调位钩把下袢放进去。我多次试图用镊子将下袢放进去，可惜粘弹剂流失太严重，最后以失败告终。

最后我想谈谈粘弹剂的问题，我觉得初学者，不要害怕浪费粘弹剂，只要有粘弹剂流失的情况，就应当及时补充粘弹剂。在出核和植晶体时的保护作用不用多说。我想强调的是在撕囊时，它可以帮我们平衡囊膜上下方的压力，让我们顺利撕囊；以及转核时，给前房足够的空间，让我们顺利地把核转到前房内，而不是虹膜平面。

从最初的“做梦都要笑醒了”到今天可以独立做白内障手术（虽然回去以后，可能还要经历断奶期），中间我付出了很多，收获更多。在此，我不得不啰嗦地多说一句：真的，真的，真的非常感谢邓老师给我这个学习的机会，让我圆了做白内障手术的梦想。因为曾几何时，由于不能做白内障手术，必须等专家来做，牺牲休息时间就算了，时间衔接不好的时候，被患者和家属逼得几欲崩溃；曾几何时，由于不能做白内障手术，我恨不得要转行，所以，谢谢师父给机会，帮我把这一页翻过去了。但我想，现在还是有很多眼科同仁，还像当初的我一样，挣扎在求学的边缘，苦于没有学习的机会，而备受煎熬。因此，我把我对白内障小切口手术的理解写下了，仅供参考，希望能给大家一些借鉴和启示。也欢迎大家提问，一起交流学习。

2012-11-11 13:49

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• 急诊病例活动：针灸后发热，眼睑下垂，病因是什么？？？（典型案例，有答案）

楼主

dengjiangwen197

丁香园准中级站友

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50楼

ldj1213
最近做透明角膜切口的时候，超声乳化完，退出超乳针头，I/A手柄吸完皮质，退出I/A针头，植入US折叠晶体，I/A吸完粘弹剂，退出I/A针头时，都出现前房变浅消失，尤其是植入US折叠晶体，I/A吸完粘弹剂，退出I/A针头时，前房变浅消失晶体前凸。做巩膜隧道或装硬质晶体的时候这种现象很少，请问老师是什么原因，是隧道没有做好吗，但是密闭切口水化后切口不漏水，第二天前房没有问题，切口也没有问题。请各位老师指点哈，什么地方没有做对吗？
请邓老师指点！！！！！！

白内障术中或术程后期出现顽固性浅前房是个令人头痛问题，谁遇到谁都会不愉快，然而，随着手术量的增多，难免遇到这种情况。在我迄今的白内障经历中，总共遇到了6次。其中2次是2005年在西南医院学习时碰到的，记得当时好像还术中抽取了玻璃体。在自已主刀手术中一共有4例，1例为小切口，另3例为超乳。其中2例处理的结果十分狼狈，说失败也不过分。失败的那例小切口是在我第三百例左右手术时遇见的，老年女性，术前眼球无特殊，隧道、切口出核等均顺利，处理完皮质并拟植IOL时，不经意间出现顽固性前房消失，后嚢向上隆起并与角膜接触，由于隧道质量尚可，虹膜并未脱出。强行推入粘弹剂后勉强形成一点点前房及嚢袋空间，但IOL无论如何也不能有效植入，几乎是一动切口瓣，粘弹剂就迅即溢出，前后房变浅甚至消失，努力数次均不能如愿，还浪费了2枚晶体，考虑到继续努力也会徒劳无功，且预估反复纠缠将致角膜内皮、后橐乃至虹膜损伤的机率显著性增加，独立手术、经验不足无法且不敢进一步处理，只能放弃IOL，关闭切口下台。另一例则更为郁闷，一例高度近视眼的VIP患者双眼+2D度数，右眼我做的phaco加折叠，满意。左眼同样手术。透明切口，术中一切顺利，直至推注折叠晶体入嚢袋时，意外出现了，可能是装飞机头时晶体靠后了一点，一片式软晶体后攀未能全部进入飞机头内，结果推完前攀及光学部后，后攀末端约2mm卡在飞机头内无法游离，造成后攀离断约3mm，自己当时思前想后，恐术后晶体偏中心及造成不必要纠纷，两害相遇取其轻，遂作出一个决定，扩大切口，更换晶体。幸而顺利。图省事，未缝透明切口，取出开睑器后，习惯性地查了查，发现前房消失，按习惯从侧口注水恢复前房。可能当时注水的速度及力度大了些，突然，啪，大块虹膜从切口处脱出，前房消失且反复注水也难以恢复，后反应过来了，去摸眼球，结果吓了一跳，几乎硬梆梆的。自此形势急转直下，后继续费时约近1小时，用了几支粘弹剂，几乎下不了台。切口缝5针虹膜损伤严重，瞳孔变形移位，术后重度后发障，与右眼相比效果不可同日而语，实在是难以忘怀的不愉快经历。

后来，对此类情况有了一些经验，纠其原因，我想，是不是因为灌注液在正压的作用下，通过悬韧带间隙(部分病例存在着悬韧带不健全的情况)进入玻璃体腔造成玻璃体水化，眼内容物增加且在短时间内难以排出，致使玻璃体腔压力増高并占领前后房空间所致。由于其矛盾点在于多余液体的代谢排出需要一定时间，而在手术台上的短时间之内难以完成，虽临时静注甘露醇可能也未必奏效，行睫状体平坦部抽取玻璃体，又有感觉不爽之嫌，且未必降压成功。这种高眼压是一过性的，机体可以自我代谢至正常，不必一定要有创介入，如果没有虹膜脱出等情况，也可保守处理，实在不济留到次日再上台植人工晶体也是一种可行的选择。我有一例这种情况，植iol后前房不形成，切口闭合也没问题，遂干脆在晶体与角膜之间注入一薄层粘弹剂后下台，结果术后恢复如常，次晨前后房已自动形成良好。现在我已形成一个习惯，在从侧切口注水时，特别注意节奏和力度，避免因过快、过强或瞬时压力过大而诱发玻璃体水化的情况，毕竟这种情况易至虹膜顽固性脱出并损伤的风险，而这是最让人尴尬且恼怒不已的局面。

2012-11-01 06:25

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dengjiangwen197 编辑于 2012-11-01 07:14

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