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眼科

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论坛首页  >  眼科专业讨论版   >  晶状体病/屈光手术
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【白内障讨论】徒弟白内障学习之笔记汇编[邓江稳] [精华]

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楼主 dengjiangwen197
dengjiangwen197
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这个帖子发布于8年零132天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
白内障技术的学习,曾是困扰我多年的课题。我本人出身农民,家境贫寒,幸略有理科天赋,成绩尚好,在小学及中学求学生涯中,遇到的老师都是极为之好,尤其是几位关键性的老师,无不倾囊相授,恨不能把所有知识传输给学生,实在是恩重如山。所以,耳濡目染,我曾一度以为,师与生,教与学,只有不肯学的,没有不肯教的。

及至后来走向社会,开始工作,养家糊口,才发现远不是那么回事,颇有些手足无措的感觉。不管是在本单位,还是外出学习,“老师”喊得多的去了,然而,学点东西却是那么的艰难!虽十年等待也未必能入门,尤其是白内障手术,到处都求学无门,历尽万难才能修得一点点成果,这可能是个共性问题,是个普遍现象。最难忘的是自己早期学习曲线尚未度完时,不得不独立手术,术中难题无人能助,多少次让我汗流浃背、夜不能寐,那种压力与苦楚,有时甚至连死的心都有,真是刻骨铭心。不过好歹挺过来了,现在做白内障熟练多了,也早已经没有心理障碍了。那时,我就想,若有朝一日能有幸成为"邓老师"的话,自己一定要做得多少有点与众不同,按照少年时对"老师"这个称呼的领悟,去践行"老师"的职责。当然,手术教学很有特殊性,有风险,需慎重行事,但从我目前的体会看来,只要认真把关,细心操作,开展教学也是可行的、有效的、安全的。

自去年本人担任科主任以来,除为我自己科室培养了2名白内障医生以外(均已独立手术),还培养了5名院外入门徒弟,其中2名是为帮带医院协议培养的。书写学习笔记是双方承诺之一,笔记可能对某些入门战友有一定的参考作用,教学期间徒弟的学习笔记将汇总到这个帖子里。这几名徒弟都是硕士及博士学历,比我本人高,今后将要求徒弟公示自己的姓名、性别、学历、工作单位等真实信息,以示诚意。

最近,有不少战友通过各种方式联系前来学习,承蒙厚爱但能力有限,目前还有2个徒弟仍在学习,尚未出师。我对自己的要求是:要么不带,要带就一定要带出来,所以一年顶多收2至3个入门的徒弟。条条道路通罗马,学习的渠道总会存在,比如到印度去学就是一个很好的方式。每个人会有不同的成材方式,我本人也基本上是靠自学成材,尤其是超乳,几乎全凭自己的摸索,我的体会是:有老师教当然好,没老师教也一样可以达到胜利的彼岸。有志者,事竞成,人人都如此。
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2012-10-24 21:35 浏览 : 86975 回复 : 517
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2012-10-24 21:51
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2012年有幸拜湖南怀化邓江稳老师为师,学习白内障技术,倍感兴奋,十分珍惜这来之不易的学习机会,一定不辜负邓老师的期望!
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2012-10-24 21:52
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xxjjhappy 编辑于 2013-09-27 21:09
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2012-9-4
今天有两台白内障。
休息了一个暑假,再次来到怀化,心情依然是那么兴奋和激动。
第一台,我的第四台小切口手术(简称小切口4),可能有两个月没有做手术的缘故,手十分僵硬。隧道切口,左手抓持力不够;撕囊,这个我一向认为没有困难的步骤,居然做失败了,好在是撕小了,还可以扩大;出核也相当不顺利,晶体核总往房角跑,最后,还是由师父完成所有操作。师父说,我们的手术没有彩排,每一个手术机会都很重要,所以要带着问题去做手术,学会思考每一个步骤可能出现的问题,才能在问题发生前避免失误的产生。
第二台手术是我的第一台超乳手术(简称超乳1),师父为了让我看清每一个步骤,特地放慢了节奏,慢慢地做,从切口的制作到晶体核的乳化,每一步都是那么行如流水,分步讲解的十分详细。最后,师父让我吸了一下皮质,过程还算顺利,只是进出前房的顺序,尽管师父说了很多遍,到了实际操作,还是被我忘到九霄云外了,又犯了一个低级错误。
下午的时候,另外一个年轻同事在做一台翼状胬肉手术,手术过程中出了个小问题,师父让我去提醒、帮助一下他,我才发现,原来改错真不是件容易的事。因为这个小问题打乱了原有的手术步骤,我也缺少经验,指挥半天,心里想的和他做的总有出入,以至于我越来越乱,最后只能差不多收场算了。下台以后,我反复思考整个手术过程,感觉自己挺失败的,如果再给我一次机会的话,我相信我一定可以做的更好,只可惜,人生没有彩排,手术也不能重来,在此,我更能体会师父所说的,带着脑袋做手术,学会处理每一个步骤,防止每一次失误,减少手术并发症。

2012-9-9
我是9月3日到师父这边继续开始学习的,运气不错,到的第一天科里就收了8个患者,之后每一天都有1-2台超乳手术,原本他们是以小切口为主要手术方式的,为了照顾我的学习,几乎所有的手术都以超乳进行,在此我由衷地感谢师父对我的照顾。
最初的每天一台的超乳手术,主要是练习器械进出眼内和吸皮质,在器械进出内眼的过程中,如何保持前房的稳定性是最重要的,如何利用器械控制眼球的活动,而我常常顾此失彼,手忙脚乱。
经过六台超乳手术的沉淀,今天终于迎来了一个软核的患者,(即超乳7)师父鼓励我坐到主刀位上,慢慢摸索着做手术。侧切口没问题,冲洗染色剂时,打了个岔,前房突然变浅,吓我一跳,赶紧注水,维持前房,真是手术处处要小心,一不留神就会出问题。打完粘弹剂,我看了看师父,师父用眼神鼓励我继续做主切口,于是我战战兢兢地拿起三角刀,刚一穿刺,一阵落空感,再看,上瓣太薄,隧道略长,这样做下去,超乳头进出前房时可能上瓣会崩裂,想一想还是换师父重新做了一个,所谓“看花容易绣花难”,真是不假,对我这种菜鸟,处处是难关,步步有障碍。
终于可以拿起超乳头去会会那个晶状体核了,猴急的我恨不得立马去把那个核吃掉,师父说:不忙,先在前房动动手术器械,器械都没有控制好,如何能完成后续的操作?于是我小心翼翼地动动左手的钩子,再动动右手的超乳头,真真体会到了何谓“前怕狼,后怕虎”,再想想还要在如此狭小的空间里碎核,背后的冷汗一阵阵往外冒。当我把前方的核吸了大半时才发现,转核也是一门学问,此晶体核较软,我只能一点点的勾出来,再慢慢将它吸干净。
最后剩下一圈软壳,怎么也不能自如地拨到超乳头的前方,只好再换师父操作。历时80分钟,手术终于完成。师父问我:今天动了一下核,应该很兴奋吧?兴奋?暂时没体会到,更多的是胆战心惊、如履薄冰。真是佩服师父,不单单是将超乳手术做的出神入化如家常便饭一般,更多的是敢于挑战现有的教学模式,敢于带教我们这群菜鸟,这是何等的气魄,才敢于承担如此高危的风险,并将枯燥无味的教科书变得生动有趣地植入我们心里。

2012/9/11
今天是我来怀化的第九天,这几天除了3台VVIP和超高难度的患者以外,我单独做了2台小切口,参与了8台超乳手术,这8台手术中,我吸了8次皮质,撕囊撕了3次,主切口做了3次,拿着超乳头动了两次晶体核。
3台超乳手术的撕囊均以失败告终。以前一直觉得撕囊是小事,看来并非如此,生活无大事,手术无小事,每一步都是关键,每一步都不容忽视。
超核的这两次是同一个患者的左右眼,都是二级核软核,因为晶体核较软,所以不能很好的利用辅助器械实行旋转核和劈核,只好一点点的勾出来,一点点的吸出来。在师傅看来,这个应该几分钟就解决战斗,而我足足吸了20分钟。吸的太深怕伤及后囊膜,靠的太边又怕伤及前囊口。冷汗一阵阵的冒,手禁不住想抖。第一次动晶体核,最终吸成了碗状,剩一层软壳后生理和心理都到了极限,最后由师父通过人工浪涌的方式将其吸除。第二次动晶体核,吸的像狗啃过一般,完全没有章法,最后又只剩一层软壳了,最初我试图象吸皮质一样将其吸出来,结果将软壳吸了个洞,周围的组织却没有象皮质一样跟随过来,只好依葫芦画瓢,试了试人工浪涌,总算核物质都被我清除干净了。
师父说:第一次独立处理晶体核,感觉不错吧。说实话,惊喜还没来得及体会,更多的是像看悬疑恐怖片似的,一颗心吊的高高的,还没来得及归位,又或者像猪八戒吃人参果,他是因为吃得太快没来得及体会人参果的个中滋味;而我是因为太多担心、太多顾虑没体会到个中滋味。但我相信,有师父这个强大的后盾教导我、看着我、保护我,我一定会越做越好,越做越熟练,从而真正体会到做眼科医生的乐趣,做超乳医生的乐趣。

2012/9/12
今天做的这一台(超乳9)是个三级核,是一个比较理想的、比较适合初学者的病例,在这一个患者这里,我终于跌跌撞撞地把囊给撕全了。还没来得及得意,就在接下来的操作中犯了一个错误。
可能是劈核时没有充分释放超乳的能量及负压,不幸损伤了4-5点位的悬韧带,师父精准的做了预判,及时叫停了我的操作,然后只得换手让师父继续操作。看着师父小心翼翼地将核块分离,然后慢慢地拖到主切口处,清除。我看到惊心动魄,师父处变不惊,做的云淡风轻,每一步都拿捏的十分精准,最后,安全地植入了人工晶体。
虽然我本人并非有意犯错,但很多时候,我们却不得不在错误中进步、在错误中成长,感谢师父认真地教学,感谢师父强大的内心和高超的功底挽回我们所犯的每一次错误。

2012-9-13
今天做的这一台,虽然不是白内障手术,却有另一番收获。三个月前患者因为外伤,拿了晶状体,缝合了角膜,现在需要二期植入人工晶体。
手术并不麻烦,却也不简单,原来师父打算植入悬吊晶体,评估了一番,患者3点和9点位前囊膜比较完整,师父决定将人工晶体植入到睫状体沟中,平时,跟着师父做的都是常规性手术,晶状体都是需要植入到囊袋中的,换了个地方,我还真是有点担心,自己应付不来,因为没有后囊的支撑,术中,人工晶体有可能掉到玻璃体中,影响手术结果。因为没有后囊的支撑,术中玻璃体有可能往上跑,导致人工晶体位置不正。
我依照师傅的教导,成功的将人工晶体植入到睫状体沟中,圆满完成了任务。

2012/9/14
今天原本是没有预先安排手术的,河南邓州的陈医生慕名而来,给面子的怀化人民又为我们安排了一台白内障手术。这个患者是之前被我弄断悬韧带的那位老太太,今日术后第二天,视力0.6,老太太一高兴,决定把另外一只眼也给做了,这是我的第十台超乳。
侧切口、染色、打粘弹剂、主切口、撕囊、水分离,这几个步骤对我而言,不是难点,谨慎一点,还是可以做的好的。我主要的难题就在超核、劈核上,昨晚,师父特地给我补了补课,加强了一下超核、劈核的理论基础。
我之前做超乳时,最担心的就是:在超核的过程中超乳头进得太深会伤及后囊膜,所以我一直不敢进得太深,每次都一小口、一小口的,东啃一口,西啃一口,而且每次啃的同时,总是下意识地往回拽一些。所以不能有效地扎到核内部,最后只能像狗啃的一样,既无章法,也无效率。
经过师父地授课以后,我豁然开朗,在今天的操作中,按照师父所说的进行了一个有效的包埋,终于劈开了我的第一个晶体核。于我而言,这是一个质的飞跃。我由衷地感谢,师父对我孜孜不倦地、不厌其烦的教诲!

2012/9/15
今天有两台白内障手术
第一台,师父为了给河南邓州的陈医生讲解白内障小切口手术,特地给陈医生演示了一下,过程和步骤当然不用赘述,师父的手法有多纯熟大家也可以想象。陈医生看的是心服口服、赞叹不已。
第二台手术(超乳11)是个高度近视眼的患者,由我开台,师父小声地嘱咐,撕囊换人。起初,我也不以为然,打粘弹剂时,几乎半支粘弹剂进去了,却没有粘弹剂明显的从切口外溢的迹象,摸一摸,软软的,眼压不高,前房已经很深了,想想应该是可以撕囊了,就不继续打了,做完主切口,立即交还给师父,师父很小心地撕完囊,让我继续做水分离。说实话,我心里在打鼓,没底啊。真想跟师父说:您自个儿上吧,这么深的前房,我能做吗?您是技术高超,我这么一个小菜鸟,做坏了,被赶回去了,多丢人呐!再看看师父的鼓励眼神,想起师父平时常说的话:狭路相逢,勇者胜。如果在这个有师父撑腰的时候,我都不敢勇往直前,将来自己单干时,如何能应付众多纷繁复杂的病例呢?我咬咬牙,深吸一口气,坐上了主刀位。打水时,看到金环呈现在我面前,僵硬的肌肉稍稍的放松了一下,但接下来,超乳头进前房时,前房太深了,不安的感觉再次随之而来,我很小心的操作了一下,晶状体却不能很好的随着我的钩子和超乳头活动,生涩和笨拙再次让我缺乏自信。最后,再次换师父完成后续的操作,整个过程堪称完美、无懈可击。

2012/9/16
我的第十二台超乳手术是昨天那一例高度近视眼的患者,因术后视力非常理想(-1.75D=0.8)。强烈要求将另一只眼做了。为了确保手术的安全,师父撕了囊,我打水分的时候,虽然打出漂亮的金环,但是还是不敢将其打出囊袋,当然,还是依靠师父将其勾出囊袋,再由我完成其他的操作。今天IA时,我们虽然换了IA头,但谁也没注意,原来程序没有换过来,最后剩主切口下方一点点,实在看不清,也不敢学师父的凭感觉吸,还是还给师父吧,这时陪台护士才反应过来程序的问题。师父当即表扬了我,说我的脚感比较好。我想这个可能和我学过驾照有关吧,师父半开玩笑的说,那以后来学超乳的人,都让他们先考个驾照再来。呵呵,我想,师父没学过驾照,不是一样也凭自己的悟性掌握了这门技术吗?还要带我们这群小菜鸟,挑战这种深前房。我已经找不到形容词来形容他的内心和技术了,总之一个字:牛!加一个字:很牛,再加一个词:真的很牛!

2012-9-17
今天,于我而言是值得庆祝的一天,是值得狂欢的一天,是值得祝贺的一天,也是值得记住的一天。同时也验证了师傅独特的教学模式却实有过人之处、独特之处。
今天有5台白内障手术
因为师父有其他工作需要跟进,所以第一台手术,七点半就开台了,为了争取时间,师父做了大部分的工作,只留了一小块晶体核,让我感受了一下3-4级晶状体核和软核之前的差别,算是我的第十二台超乳吧。
第二台手术(超乳13)是等师父办完事中午回来以后进行的,七十多岁的老爷爷,视力0.05,核在3-4级之间,师父问我:有没有信心,试试呗。我心想:平时有很多时候,我都觉得自己可以搞定的时候,师父也没有给我机会,今天既然试试,说什么也要把它做完。步骤就不累述了,主切口稍稍做短了点,最后结束的时候缝了一针。撕囊不是很圆,倒也完整;打水没见金环,动了就行了,超核,不能算很好的得到了师父的真传,反正是模仿着来的,总是超着超着,晶状体核就跑出囊袋了,只好再压回去,慢慢的转一转,再慢慢的勾一勾,双手常常不受控制,每次感觉自己快要做不下去的时候,师父就会说:不着急,自己动脑筋好好想一想。我就深呼吸,咬咬牙再继续,心中默念:前囊口后囊膜,前囊口后囊膜,终于把核超干净了。换IA继续,慢慢地连主切口下方的皮质也被我吸干净了。我像做梦一样看着师父,整个人有种快要虚脱的感觉。师父很高兴,表扬我上手很快。我想:这不单单是病例选的好,也是师父不辞辛苦、日以继夜的陪着我做手术,给我讲解超乳知识及心得,我才能如此顺利、快速的取得成功,如果没有师父详细的讲解,我根本不可能做的这么好。
第三台手术,患者自己不慎伤及了右眼角膜,角膜水肿很明显,还有片状剥脱。为了安全,师父亲自操刀,半个小时解决战斗。
第四台手术,由科里的F老师操刀,由于我们这群菜鸟的到来,她很久没有做白内障手术了,今天很想找找感觉,做台手术。这个患者是个大裸核,囊膜很软没有弹性,当然,我们的F老师发挥得相当好,没有任何悬念,高质量地完成了这台手术。
第五台手术(小切口6)。6月份来师父这儿的时候,我做过四五次主切口,植过七八次左右人工晶体,出过2次核,另外再做了3次几乎完整的全台。这次9月份来,做了2次小切口也只是接近全台,之后一直做的是超乳。突然让我做,我并不是很有信心,尤其是上台以后,老太太眼睛直往上翻,眼窝略深,嘴里一直念念叨叨,头也随之轻微的活动。吊完上直肌之后还出血不止,上方巩膜不能很好的暴露。我尝试着划了一下,然后开始做主切口。视野不是很清晰,瓣被我起薄了。血啊,不停地流,眼啊,不停地往上翻,我有一股要哭的冲动,真不想干了。我希望师父能来接手解救我,看了看师父,他故意忽略我,不理我。我也想把手上的器械给陪台的F老师,看到她很认真地帮我止血,配合我的工作,羞愧之心油然而生,我跟自己说,人家对你这么好,给你止血,帮你扫清障碍,你却想把自己做砸了功夫交给别人继续,让别人给你收拾烂摊子,真可耻。再吸一口气,咬咬牙,往深走一点,再往浅走一点,上瓣的微凸感就出来了,往两边扩一扩,主切口就成了。放松放松肌肉继续。
师父常说,很多时候,我们需要的只是在最困难的时候,咬紧牙关,再坚持一下。谁多挣一口气,谁就胜利了。经过15天的学习,我居然把超乳通关了,好长时间,我都有点怀疑事情的真实性。感谢师父传授给我的不仅是技术,还有信念,我也将一直牢记师父的话,不负师父一番苦心。

2012/9/18
今天有四台白内障手术,因为时间的关系,科里的Z老师做了第一台手术,师父给VIP做了第二台手术。
第三台(超乳14)。当我右手拿着超乳头进入前房以后,手不小心往下压了一下,超乳头压着晶体核以主切口为支点,从3点位,向下向9点位方向小小的移动了一下,几乎看到悬韧带了。我吓的赶快缩了回去,师父也大叫起来,要轻柔、谨慎。后面的进展过程还算顺利,只是到了快结束的时候,又莫名的出了个状况。我明明是把擦血的棉签给扔了,结果莫名其妙连带着人工晶体一起扔掉了。我是一头雾水,师父更是哭笑不得,再三提醒我,做任何事之前,一定要先想想清楚去做。连番地犯错让我的自信心颇受打击,师父还要说笑话逗我开心,天呐,要去哪里才能找到这么好的师父啊,遇见师父真是我三生修来的福气。
最后一台白内障(小切口7)。主切口还是存在左手控制力不够的问题,差点做成了千层饼,这个只能慢慢加强训练了。在做超乳主切口3.2mm的时候,我撕坏过3个囊,一直以为在6mm的主切口时,撕囊我是不会有问题的,结果今天的囊膜还是给撕坏了,好在是撕小了,还可以拿囊膜剪剪一下,再接着撕。最后再说到手动IA,之前做了几台小切口手术,我最怕的就是手动IA,每次师父很激动地在那里说:注意后囊,别戳后囊。我完全云里雾里,不知所以,经过师父的授课以后,我终于了解到后囊与前房灌注的关系后,我今天手动IA时,师父再也没有提醒我注意后囊。
虽然我今天发挥的一般,甚至有点糟糕,但是我也还是觉得自己其实是有进步的,师父曾经给我讲的每一次课,每一句话,在手术实践的过程中慢慢体会到了,并得以改进,由衷地感谢师傅,如此耐心教导,并经常鼓励我,才让我找到做白内障手术的感觉和信心。

2012/9/26
前几日,随手术室的M老师到张家界游玩了一番,感受了一下祖国的大好河山,山好水好心情好,真是快乐的不得了。祸兮福之所倚,在拉索桥上尽情欢畅的时候,我不慎把手机蹦到河里去了,以至于一整天都不在服务区。后来和师父讨论的时候,师父教导我说:做手术也是一样的,很多时候你以为你做的很顺利的时候,却会不小心疏忽某些问题而引起手术并发症。
今天有2台手术。
第一台(超乳15)患者是典型的核性白内障,师父做完前面的步骤后,让我尝试着劈了一下这个四级核,我很小心地将核块劈开,分离出一个扇形的小核块。这个患者因为晶体核比较致密,皮质却十分稀松,我分离出扇形小核块后,隐约可见一片透亮区,师父误以为我再次损伤了悬韧带,将我换下。为了防止损伤角膜内皮,师父扩大主切口,将超乳改成小切口。师父将大的晶体核块旋转出囊袋,并缓慢的拖出前房,而被我分离出的扇形小核块,师父采用打粘弹剂的方法,将其逼出前房。师父吸尽了皮质,植入人工晶体。虽然我们再三确认没有明显悬韧带断裂和玻璃体脱出,但是师父说:小心驶得万年船。所以我们用卡米可林缩了瞳,将人工晶体固定到囊袋中,因为虹膜反应较慢,师父给我表演了用手动IA将虹膜往回拉的动作,相当潇洒。今天虽然没做到超乳,但是这种改方式的手术毕竟不常见,而且最后也相当完美。
沅陵山区来了个张医生,虽然都在怀化地区,但是从早上八点开始坐车,晚上七点才到医院,一路风尘仆仆,连午饭都来不及吃。师父很欣赏他求学的决心,让我第二台手术做小切口(小切口8),让张医生给我陪台。我做主切口的时候,稍微做长了一点,结果给撕囊和出核带来了很大的困难,师父本想给我帮忙的,被我拒绝了。最后因为囊膜看起来不够健康,不敢骚扰太多,有少许丝状皮质残留。总的来说,虽不完美,还算顺利。期待有一天,我也能像师父一样,每一步都做到标准化,每一步都0风险。
2012-10-24 21:55
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