胰十二指肠切除术发展的标志性事件

1898年，Codivilla 对胰头癌行胰头和十二指肠整块切除术，胃幽门部及胰腺断端缝合，胆总管末端结扎，再建以Y型法行胃空肠吻合及胆囊空肠吻合，术后存活了24个月。
1935年，Whipple 对壶腹癌一期行胆囊胃吻合减黄，胆总管结扎，切断及胃空肠吻合，30日后二期行胰头大部和十二指肠全切除，十二指肠断端及胰腺断端缝合闭锁，术后28个月死于肝转移。以后被认为是胰头十二指肠切除术的原形。
1937 年，Brunschwig对胰头癌一期行胃空肠吻合，胆囊空肠吻合，二期行胰头十二指肠切除，胆总管结扎切断，胰腺断端缝合闭锁。病人于二期书后85日肝转移，腹膜转移死亡。
1944年Child 将空肠断端上提和胰腺断端吻合，在其下方行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即现在称之为Child法。
1946年，Whipple行胰管空肠吻合时，向胰管内插入一短的橡皮管，在空肠上开以5cm小孔并将橡皮管插入空肠内，然后行胰断端实质与空肠间以丝线缝合，即现在称之为Whipple法。
1953年，余文光在我国进行了首例胰十二指肠切除术
1973年，Fortner报告采用区域性胰腺切除术，治疗难以切除的胰头癌或胰头十二指肠术后癌肿复发的病例。手术包括门静脉，肝动脉，和肠系膜上动脉在内的全部或大部分胰腺及其周围的软组织及淋巴结，肝门以下的胆道，十二指肠，部分空肠，胃和整块横结肠系膜。
1978年，由Traverso和Longmire 首先报告2例保留幽门的胰头十二指肠切除术，1例为慢性钙化性胰腺炎和并胰头不囊肿，另1例为十二指肠水平部肿瘤浸润胰头，术后经过良好。胃液分析显示正常的胃酸分泌,钡餐透视幽门及胃排空功能正常,

2003-07-02 14:43

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• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

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fortner

胰腺外科

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胰头十二指肠切除术方式的变迁

一．标准的胰头十二指肠手术切除的范围
标准的胰头十二指肠手术切除范围包括胆总管的下端，胰头，胃幽门区，十二指肠，空场上段，以及将这些脏器附近的淋巴结一并切除。超过此切除范围的浸润，被认为是PD术的禁忌。

总体评价：标准的标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及其有效的。，对于胰头癌，则达不到根治术的要求，为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术。

2003-07-02 14:45

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• 【规培笔记128】—工作报告偶遇，颅脑MR，您能看出几处异常？据说工作中很罕见！

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fortner

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4楼

二．区域性的扩大切除术

起因：1。壶腹周围癌是否侵犯门静脉和肠系膜上静脉，一直被认为是能否行PD术的绝对禁忌，，这导致了标准根治性手术切除率低，术后复发和5年生存率的低下。
2．有研究表明：门静脉和肠系膜上静脉受侵犯是由于肿瘤的特殊部位所至，并不是预后不良的指标。
3．手术技术和熟练程度的提高。

代表人物：
1．1973年，Fortner提出胰腺癌区域性切除（regional pancreatectomy）.分为0，Ⅰ，Ⅱ型。
Ⅰ型的切除范围：包括癌肿的全胰或次全胰，部分门静脉，横结肠及其系膜，血管及周围组织，远端胃，十二指肠，胆囊，胆总管，对门静脉，肝动脉和肠系膜上动脉行骨骼化清扫，后腹膜淋巴结的清扫从隔下开始至肠系膜下动脉，剥出右肾前Gerota筋膜，清除腹主动脉和下腔静脉前方和两侧的软组织及淋巴结，肠系膜上静脉和门静脉对端吻，残胰，胆总管，胃与空肠行child吻合。
Ⅱ型：在Ⅰ型的基础上对腹腔动脉，肝动脉和肠系膜上动脉受肿瘤侵犯而进行切除和重建者。0型：为对门静脉和上述动脉切除者。

2．胰腺导管癌的全胰腺切除：Ross （1954）和Porter（1958）首次报告胰腺癌采用全胰切除成功。Howard 和 Jordan （1960）鉴于全胰切除死亡率达37%，曾一度放弃。至Collin （1966）， Pliam（1975）及 Ihse （1977）又复兴起全胰切除术，1970—1980年间Brooks ，Moossa 和Remine对胰头导管癌全部坚持采用全胰切除术，推波助澜至今。其坚持的主要理由是：胰腺导管癌约有40%为多发病灶，即胰腺导管癌的多中心观点；全胰切除具有淋巴结清扫的效果；全胰切除避免PD术后发生胰瘘的并发症及其导致死亡的可能性，术后无胰腺炎；全胰切除死亡率低，并发症少，技术简化；术后糖尿病的控制与处理并不困难。

3．1973年末，日本相继开展了近似于区域性胰腺切除的扩大手术，1977年，永川宅和等提出的“经后腹膜途径”的全胰扩大廓清手术是其代表人物。术式特点是：广范围的腹膜后廓清，防止胰腺后方的癌残留和腹主动脉周围的淋巴结廓清；完全廓清胰头神经丛，肠系膜上动脉和腹腔动脉神经丛；合并门静脉的切除。至今方兴未艾。也是目前日本外科学界主流，求彻底性和根治性，尤其是腹膜后淋巴结的廓清，一丝不苟。

4．国内近年来也开展了联合门静脉和肠系膜上静脉切除的胰头十二指肠切除术，近年来以郑英键等最为积极推崇扩大的区域切除。

总体评价：关于扩大的区域切除术，各种方法大同小异，其追求的根本目标就是，提高手术的切除率和手术的根治性，从而提高远期生存率，但同时也带来了一些副作用，手术后并发症的上升和生存质量的下降。对于此例手术的评价最有争议，各种统计数字千差万别。但总体来看,以下的三个观点是肯定的。
1. 标准的Whipple手术治疗胆总管下端癌，壶腹癌，及十二指肠癌是合适及其有效的。，对于胰头癌，则达不到根治术的要求，为了提高手术切除率，根治程度及提高远期生存率，胰头癌应行扩大的胰头十二指肠切除术。
2。扩大的区域切除术，对胰腺癌的早期病例有效（防止癌复发和转移，提高远期生存率），对晚期病例无效。
3。只有能达到根治性切除为手术的界限，对于可能发生的局部再发和肝转移，必须行综合性治疗，不能为了”扩大而扩大”.

2003-07-02 14:47

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