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【病例讨论】肾移植术后肺部感染 [病例帖]

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楼主

xbji007

心血管内科

入门站友

1楼

这个帖子发布于8年零116天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

基本资料：

l姓名：杨* 性别：女年龄：24岁体重：45kg BMI:16.5 婚姻：未婚职业：无业 l入院时间：2012-09-05

简要病史：

主诉：肾移植术后八月，发热咳嗽两天现病史：两年前因下肢浮肿、夜尿增多到医院就诊，发现肌酐：870umol/l,超声提示双肾缩小，诊断慢性肾功能不全，并开始血液透析。今年一月十日在外院行同种异体肾移植术，术后常规抗感染、补液及抗排异治疗(强的松20mg/d+骁悉0.75g/d+环孢素100mg/d)，术后超声发现肾周血肿，于2012-01-16行腹腔探查肾周血肿清除术，术后恢复尚可，尿量达到3000ml/24h,肌酐124.1umol/l,出院后继续抗排异治疗。强的松逐渐减少用量，3月20日减至15mg/d,6月减至10mg/d。骁悉在3月20日查浓度较高，改为0.5g/d,血浓度在目标范围，维持此剂量。环孢素在3月20日改为他克莫斯1.5/bid,因不能到达血药浓度，逐步增加剂量，5月增至3.5/bid,仍未到达目标值，加用合心爽等增加血药浓度，浓度升高至13ng/ml，遂逐步减量，一月前减至0.75md/bod.浓度为5.09ng/ml,改为1.5mg/bid.两天前受凉后出现咳嗽、咽痛、发热，最高达39度，在南京军区总院给与拜复乐+大扶康+利巴韦林+感冒颗粒等治疗，无明显好转，来我院进一步治疗。既往史：否认过敏史，曾行动静脉造瘘术。家族史：无特殊

入院时体检及检查：

查体：T 36.6℃，BP 110/80mmHg，查体合作，步入病房，神志清，精神可，皮肤无黄染，左肺呼吸音粗，未闻及干湿性啰音。发热时有气喘，肺部仍未闻及罗音，静息时心率80次/分，发热时可高达130次/分，律齐。腹平软，无压痛及反跳痛，双下肢无明显水肿。检查：血常规：WBC：13.6*10^9/L N:84% L：1.34 CRP:93mg/L 尿常规（-）、粪常规（-）血气分析：PH：7.4, O2分压92mmHg co2 分压：46mmHg, BE4.3 生化：肝功能及血糖血脂正常，尿素：6.38mmol/l, 肌酐：115.5umol/l, 胱抑素 C 1.46mg/L 。LDH 410 电解质正常。胸片：两侧肺炎胸部CT：左上、下，右下肺可见毛玻璃影。心电图：左室高电压诊断：肾移植术后肺部感染

胸部CT(2012-9-4,总院)见附件

诊疗经过：（体温变化：09/5-10日：病人早晨出现高热，发热时先有畏寒，继而高热，可达39-40度，用消炎痛栓等大汗，中午体温下降，每日如此，发热时患者气喘、心率可高达130-150次/分，体温正常后症状逍遥，12-14日仍如此，20日后体温正常）
09/05 呼吸科意见：

结合病人特点，考虑病毒感染的可能性大，也可能是某些球菌感染的早期，治疗方案：利巴韦林+邦达+拜复乐+SMZ 同时检查血培养、痰培养、咽拭子、呼吸道病毒七项、内毒素等。 09/06 停用抗排异药 09/07 病情无明显改善：邦达改为倍能，加用大扶康

09/10 氧饱和度<90%,气喘明显，不思饮食

血常规：

WBC：12*10^9/L N:94%

L:0.35 CRP:31mg/L血气分析：正常呼吸道病毒七项（-）咽拭子培养：（-）

痰培养：（-）血培养：（-）肾功能：肌酐128.5umol/l G-脂多糖、D-葡聚糖在正常范围

胸片：左肺阴影明显扩大

感染科会诊：

中性粒细胞百分比升高，拜复乐、SMZ等已使用一周，考虑特殊

耐药的G-球菌可能性大，其次要考。虑病毒感染的可能，结核不能完全

排除，治疗方案：泰能+舒普深

排查巨细胞病毒、EB病毒、Tspot，血培养、咽拭子等

09/11 体温略下降，主任意见：

霉菌等不能排除： +大扶康

09/12 输入血浆一次

09/13: 血常规：WBC：10.1*10^9/L N:88% CRP：43 肾功能：肌酐 95.6umol/L

尿素：7.49mmol/l,胱抑素：1.12 mg/l电解质：正常 PPD(-), 痰抗酸杆菌（-），EB\CMV(-)

尿培养（-）血浆、免疫球蛋白交替使用

09/14

泰能+大扶康+更昔洛韦+SMZ+甲强龙（40mg) 隔离、特护、加强消毒、营养支持体温自行下降

09/15

体温在37.5度以下

09/16

体温再次升高，泰能改为斯诺

09/18

高热，氧饱和度面罩给氧仍在90%以下

斯诺改为泰能，无创机械辅助通气

09/20

体温自行下降

09/23

停泰能甲强龙20mg 他克莫司 1.5mg bid

09/25

血象偏低，停更昔洛韦

目前体温正常，口服SMZ+甲强龙+他克莫司+塞可平

2012-09-04：

2012-09-18

2012-08-31 胸片

2012-09-10

2012-09-14

该病人的病原体？治疗原则？诊疗是否需要改进？

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2012-09-29 20:03 浏览 : 1287 回复 : 3

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• 医院试工害怕被「白嫖」怎么办？究竟去还是不去？

xp0715

泌尿外科

常驻站友

2楼

我们这里一般在重度感染发生后及时的停用抗排斥药物，应用光谱抗生素加抗病毒药物

2012-10-02 22:14

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• 一天吃200片复方甘草片连续吃两年，停药后戒断症状有咳嗽这个表现吗？

silly698

妇科

常驻站友

3楼

我们这儿也是：停用所以免疫抑制剂，仅每日给予甲强龙20-40mg，抗病毒、细菌、真菌，对着支持，我们中心有监护室。
一般情况都不能轻易排除CMV，CMV-DNA有条件还是要经常查的。
像这种情况还是交给移植科比较好，给肺科感觉不放心，不过这种烫手的山芋扔给谁都不要的，不过好多地方只做手术，不做术后管理，不少病人进了其他科
南京军总因该每年手术量还是不错的，不过激素用量比我们中心大

2012-10-06 20:27

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• 中级证为什么不能全国通用，那考了还有什么用

楼主

xbji007

心血管内科

入门站友

4楼

治疗上初期一般采取大包围的策略，因为混合感染的可能性几率较大，对本例病人而言，尽管没有明确的病原体证据，但根据病史及临床经过诊断卡氏肺孢子虫肺炎的可能性大。

2012-10-07 20:53

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