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【分享】妇产科手术操作经验集 [精华]

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楼主

江如蓝

丁香园荣誉版主

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1楼

这个帖子发布于14年零300天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

相关疾病：

在临床上,我们都有过种种手术操作刻骨铭心的体会,无论是成功的,还是失败的,都让我们一起来交流学习,在直接或是间接的经验积累中少走弯路,更快地上手,更快地进步。在此推荐本书，郎景和的《妇科手术笔记》

我来说说我的一次体会，写得不好，多包涵。
那是我当住院总的第一天，深夜来了个急诊，宫外孕并腹腔内出血，失血性休克。立即急诊手术，一值是刚毕业不久的住院医。病人血压不稳，上全麻，开腹，血涌出来，我的心有些慌，但表面还是装得镇静，腹腔内都是血和血块，解剖结构不清，我在台上深吸一口气，定了下神，先回收血，血不是特别新鲜，掏时血块很小心地辨析分离出破裂的输卵管，观察其他地方有无活动性出血，输卵管破损得很利害，无法修补，行了输卵管切除术。病人腹腔内积血约1800ml,血块约400ml,回输自体血1200ml,下台后我发现我全身都汗透了，术后病人恢复良好。渐渐地，以后单独手术多了，不再有那种心惊肉跳的感觉了。
体会：要熟悉解剖，要镇定，尤其是危重病人，尤其是上级医生不在场。

此帖是我版珍贵的经验集合贴.
请不要灌水发帖,如学习了,谢谢了,有收获等.

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2003-07-02 02:03 浏览 : 416544 回复 : 3597

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九月梧桐编辑于 2017-11-03 16:46

• 科研型博士学制要改为四年？医学生的学习年限又双叒叕延长了！

收起全部有料回复

李征宇

丁香园准中级站友

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3楼

谢谢提供宝贵的临床亲身体会。
在做宫外孕急诊手术的时候，在纠正休克的同时应该立即手术，迅速开腹，洗尽血后，尽快准确地钳夹破裂的输卵管，可马上止血。关键是不能慌张，切不可盲目钳夹，防止伤及输尿管等，不然忙中出错，更不好收拾。
在剖宫产手术时，做子宫下段切口要小心。我们医院的习惯都是轻轻用刀切开肌层一个3厘米左右的小口，不切穿内膜。然后用止血弯钳钝性分离肌层至宫腔。当进入宫腔后，改用手撕，扩大切口至12厘米左右，能娩出胎儿为是。
这是华西妇产科的一些临床经验，欢迎大家有什么好的心得体会也来发表意见三！！

2003-07-03 23:58

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• 转-【讨论】一致性评价过程中的困难和收获

zllxash

泌尿外科

丁香园中级VIP站友

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55楼

妇产科手术输尿管损伤问题
1 损伤原因
妇产科手术损伤是医源性输尿管损伤的主要原因，国内文献报道占86 7%。
1.1妇科手术损伤 ①输尿管受盆腔肿瘤推移变位、肿瘤侵润、子宫内膜异位症或炎症粘连导致解剖关系不清时手术操作容易损伤输尿管；②术中发生大出血等意外时慌乱钳夹或大块缝扎止血时易损伤输尿管；③术中大段游离输尿管，损伤了输尿管的鞘膜，引起输尿管的缺血、坏死而形成瘘管或手术剥离时损伤输尿管的神经，使输尿管蠕动无力，管腔扩张，内压增大导致缺血而形成尿瘘；④宫颈肌瘤，阔韧带肌瘤，盆腔炎症，子宫内膜异位症，盆腔结核或二次开腹时，膀胱移位或膀胱与宫颈形成疤痕性粘连，膀胱腹膜反折上移，或与壁层腹膜粘连，在切开腹膜和下推膀胱时可因分离界线错误而导致膀胱损伤；⑤术前未排空膀胱，在开腹时易造成损伤；⑥子宫全切术缝合残端时，如麻醉欠佳、膀胱充盈，缝针易刺破膀胱或缝扎膀胱壁；⑦腹腔镜电凝损伤，气腹针误穿，锐性分离卵巢时损伤输尿管，Troca使用不当等均可造成泌尿系统损伤。
1.2产科损伤：①缺血性损伤：滞产，尤其是第二产程延长，使膀胱阴道隔，尿道阴道隔及子宫颈等软组织持久的被压在耻骨与胎先露之间，造成组织缺血、水肿、坏死、脱落形成瘘管；②手术性创伤：高位(目前已摒弃)、中位产钳术，未按规程操作(宫口未开全、膀胱未排空)，粗暴的穿颅、毁胎术、内倒转术、土法暴力助产术，二次开腹行剖宫产术或剖宫产术后二次分娩等均可造成膀胱、输尿管损伤。③子宫破裂所致的尿瘘：如胎先露梗阻及滥用催产素造成的足月妊娠子宫破裂可延及膀胱引起损伤，另外子宫破裂时，形成阔韧带内血肿，压迫膀胱或血肿感染均可造成膀胱、输尿管损伤。
2 好发部位与类型：膀胱损伤好发于膀胱三角区和后壁与阴道宫颈相连处。损伤类型可分为:膀胱被误切、误穿、误扎，膀胱撕裂，膀胱挫伤，膀胱麻痹等。输尿管损伤左侧多于右侧(由于直肠、乙状结肠使左侧输尿管更靠近子宫)，好发部位依次为：子宫动、静脉附近，输尿管膀胱结合部，输尿管与髂总血管分叉相交处(即骨盆漏斗韧带跨越骨盆缘处)。损伤类型可分为：输尿管部分、完全断裂，输尿管部分、完全被结扎，输尿管部分被切除，输尿管广泛剥离后缺血坏死。
3 临床表现及诊断术中：
术中：发现术野有较多渗出液或输尿管扩张表明输尿管被切断、撕裂或被结扎，如发现有尿液自损伤处涌出或破口处见鲜红的膀胱粘膜，以手指入破口探查为局限性囊腔可考虑为膀胱损伤。此时若静脉注射靛胭脂，术野有蓝色液体流出或术前曾置导尿管在破口处见到或摸到导尿管均可确诊膀胱、输尿管损伤。术后：术中未发现的损伤一般在术后数天可表现为不同程度的发热，渐进性腰腹胀痛，切口漏尿，阴道漏尿，术后无尿，腹胀，排气延迟等。但术后诊断一般较术中诊断困难，但只要我们认真观察，提高警惕，早期诊断不难做到。　　辅助检查：可行美兰试验、靛胭脂试验、双色试验、膀胱镜检、静脉肾盂造影、肾盂逆行造影、肾图检查、Ｂ超检查等。
4 防治：妇产科医师必须熟悉局部解剖尤其是输尿管、膀胱与子宫、卵巢的关系，在处理卵巢动静脉、子宫动静脉、下推膀胱时要特别注意。术者应做好充分的术前准备，常规放置导尿管，对疑有病变累及输尿管或膀胱者，应请泌尿科医生行膀胱镜检查及输尿管插管明确诊断。术中发现输尿管、膀胱损伤者，应立即进行修补。对输尿管轻度压伤，局部血液供应良好者可不进行任何处理，或在其旁放置橡皮引流管，观察有无漏尿。输尿管损伤严重者，或已被结扎切断，则需行端端吻合或输尿管膀胱吻合术。膀胱损伤修补后应放置导尿管持续引流，必要时放置膀胱造瘘管。对于术后发现输尿管损伤者，如已出现输尿管瘘或膀胱阴道瘘，应在手术后3～6个月，待炎症消退后再行修补吻合术。对于复杂及难度较大的手术术后的护理工作应引起特别重视。首先应注意观察体温，如出现体温异常，在排除其他系统感染后，应想到泌尿系统感染的可能性；第二要仔细倾听患者的主诉，如腰痛、腹痛、腹胀和切口附近疼痛，并及时进行检查，以早期发现尿外渗或肾积水；第三要仔细记录引流液、尿袋的颜色和量，如尿量少而引流量多或切口和其他部位渗出液多，应考虑有否发生尿瘘；第四要注意阴道口有无水样液体流出。
附：女性泌尿生殖解剖

2003-08-03 23:28

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• 不小心摔了一跤，血压掉到 70/40……事出反常必有妖

scdzcl

肝胆外科

丁香园VIP站友

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34楼

sfzchx
医生
到底什么样的人才能当医生
是执业考试考300分吗
还是祖传18代
或者30年的老军医

给我们的同志更多的宽容，但是我们自己应该怎么样要求自己呢
退缩决不是选择，但在前进的道路上我们要怎么样的步步为营呢。
我们的医生培养制度是不是已经不适应时代的发展了，我们现在的医生难道主要目的还是为了满足30年前的基本医疗需要吗。

我在丁香园的第100个帖,还是发在这里吧!借以感谢领我进来的老师_君子兰和给我信心的版主们!
到底什么样的人才能当医生?一个很好的问题,也是很值得讨论的问题.
具有慈母的心肠,狮子的胆量,入木三分的洞察力,敏锐的观察力,敏捷的反应能力,才能成为良医,大医!
在目前这种情况面前,我们更应该加强行业的自律和自身的职业道德教育!
自尊,自重,自爱,自律!用法律规范我们的医疗行为!用爱心和同情心去面对我们的病人,力争用最好的技术,最好的服务和最优化的诊疗措施(含价格)解除他们身心的病痛!
现在的医生培养制度已严重落后于社会对医生和医院的需求!!但会改变的.改得越早,越快,越彻底,对医生,对病人,对社会就越有好处!方向可见下文:

现任北京维世达诊所总经理的刘常平曾获美国卫生管理和金融学MBA学位，并在美国和香港从事过多年的医院管理工作。对于中美医界及两国医生间的巨大差异，他有着强烈的个人感受与太多的感慨。在西方，良好的医德传统和整个社会对医生的尊重已经形成了一种文化，而这种文化正是我们目前所极其匮乏的。为此，记者日前走访了刘常平先生，请他结合自己的经验谈谈这个话题。以下是访谈的主要内容。
　　我们的医生知识面太窄
　　在美国，一般学生大学毕业工作几年，再进医科学院学习4年，其中3年是基础课，1年是临床课程，拿到了证书，有了医学博士学位，然后根据选择的专业再做3－6年的住院医师，前后学习实践7－10年时间，这还不包括他以前学的大学本科或医学预科（相当于大学本科）。我们协和医学院的8年学制，就是从建校早期西方的学制延续下来的。
　　国内学生高中毕业就可以报考医学院校，女性比较多。医学是个比较有特点、相对狭窄的一个行业，有很多学生不喜欢文科，也不喜欢理科，最后选择了做医生。对医生的理解一般是，有一颗温良恭俭让的心就可以了。像我朋友的女儿，高中毕业了，文理科都不喜欢，数学也不好，学医吧，于是她就学医了。不少学生是这样上医学院的，生源质量一般，并非应届考生中的尖子，录取标准也不高，而且高中毕业就上医学院。医学院多数是5年制，像协和医学院这样学6年、7年、8年的不多。
　　我们培养医生的时间太短，知识面太窄，社会实践不够，不注意也不善于与人沟通。我们对学生的要求是很单一的，需要学好的功课，就是三大部分：基础理论、应用基础、临床课。缺少科学门类基础，缺少数理基础，更没有人文方面的教育。有些医学院开始注意到这样的问题：“我们学生的知识太单一，不能是学医的就只学医，除了专业知识其他都不懂。”现在很多医学院开始和综合类大学合并，原因之一就是已经意识到这样下去，路子会越走越窄。
　　在美国，没本事的人不敢学医
　　美国对选择医学院的学生是非常严格的，不是什么人都可以报考。医学院招收学生除了基础和专业知识外，要看学生知识的全面性，还对学生有人文学科方面的要求。学生的来源要有配比，一个班的学生除了医学预科生外，还有学理工的，学文科的，学生物的。他们要求生源知识的全面和多样。这样使学生在学习期间有一个相互学习多种知识的环境，以及训练未来的医生与各种背景的人的互动交流、切磋提高。
　　我有一个同学在杜克大学做了好几年教授，觉得缺乏挑战性，又重新回到医学院学医。他过去学生理学时，成绩很好，经常比同修一门课的医科学生考得更好。他认为：“既然我比他们出色，我为什么不做医生！”后来他成了一个了不起的胸外科医生，很有建树，挣的钱自然更多了。可见多学科知识的交叉融合和多样化是人材成长非常重要的条件，美国医学院的学生在这方面的知识交融造就了很多全面性人才。这样培养出来的医生日后在美国的社会地位、经济地位是很高的，而这又进一步促成了报考医学院的激烈竞争。在美国，没有本事的人是不敢考医学院校的。
　　国内医生的后代不愿当医生
　　医生这一职业在西方是非常崇高、非常令人仰慕的，在社会上的地位非常高。他们受到的教育和训练也是非常高的，医生（Doctor）就是博士。
　　在美国选拔医生是很严格的，挑出来的人的素质不错，所以他们能够得到社会尊重，与之俱来的是经济上的地位也很高。选择做医生的人，多有爱心，天性善解人意。他们的职业是建立在与人沟通和合作的基础上的，而不是建立在冲突和敌对（例如***）的基础上。通常他们都很自尊。作为医生，他们也很自信。
　　医生被患者送上法庭，成为被告，是很尴尬和痛苦的。他成了被告，专业能力受到怀疑，赖以生存的职业基础被人家否定了，这种心态是很难受的。所以我更多地强调对医生的理解。现在社会上有一股风气，动不动就告医生，告医院。我觉得我们特别需要理解和肯定我们中国医生。他们所处的社会地位和经济地位是很低的，跟国外的同行比较差太远了，可是他们对于整个社会的贡献并不比国外的同行差哪儿去！还很辛苦！
　　今年4月国内召开的庆祝“医师法”三周年大会，一时成了医生们的诉苦会，医生被打、被杀、人身安全得不到保障等典型例子就不说了。与会报告的一项调查表明：医生的后代愿意从事父母职业的，不足两成，绝大多数不愿继承父母的职业做医生。这种状况再持续下去，会影响到我们医学界后继人才的素质。而在美国则反过来，估计八成的医生后代愿意做医生，只是他们的孩子可能会说：“我没有我父亲那样的本事，进不了医学院。”在西方医生最受人尊重，又能挣大钱，谁不想做啊！
　　美国医生个个是社会活动家
　　美国医学院培养医生首要的一点就是医生要善于与人沟通，要有同情心和合作精神，特别注重和患者的沟通。
　　这里讲一个有关西方医生的笑话：在一所精神病院里，一个病人拿一本厚厚的书给他的主治医生看，说：“Doctor，我的剧本终于出版了。”那位Doctor亲切地对他说：“恭喜你，只是你剧本中出场的人物是不是太多了点？”
　　如果是中国医生，他可能就会很严肃地说：“你快把那本电话簿给我放回去！”
　　这虽然是个笑话，但很能证明西方医生的睿智与幽默，他们非常善于与人沟通。
　　医生的工作基础就是和患者沟通和合作。不是你手中的刀子（手术刀），不是你手中的处方权，那只是直接的工具而已。更重要的是你具备与患者沟通、赢得患者配合的能力，这才是最重要的。但是这些经验从哪里来？是从你的学识、从你所受的训练中来。美国培养医生的重点之一就是培养医生与社会的交际和合作能力。
　　中国的住院医生和美国的住院医生相比，成熟性和工作能力相差甚远。当了医生什么事还得向领导请示，诸如此类的事在我们医院屡见不鲜。你把美国医生叫来，个个都是社会活动家，能侃能吹，而且思维非常严谨。他们做人也很严谨，人品一般都不错。
　　你是协和的博士又怎样
　　在上个世纪50年代，医生是非常受人尊重的。可是现在医生越来越不受尊重。为什么？经济地位低了，没有人瞧得起你。说直白一点，你挣不到几个钱哪！协和的博士又怎样？
　　我认识一个卖药的人，文化程度不高，以前是维修医疗设备的工人。他下海了，卖药，现在成了一家什么医药公司的中国总代理，挣了很多钱，有几个跟班，几部车，一二十个伙计。现在这种例子太多了。你协和的博士在他眼里算老几呀？照这样发展下去，今后谁也不愿意学医，谁学医谁就是傻瓜了。
　　有很多本来很有前途的医生，为了钱放弃自己的职业，跑去卖医疗仪器设备，做医药代表了，很可惜。关键是社会导向有问题。医生的社会、经济待遇太低。有些医生吃回扣，收红包，其实这些医生本来是有职业准则的，但是在卖药的比行医的挣钱更多、更受羡慕的环境中，有些医生的心态自然失衡，偏离了医德准则，其实他们心里是明白的。
　　我曾经和一个大医院的主任一块吃饭，他接到一个医药代表的电话：“张主任啊，这个药你下个月一定要用到20箱……”你让一个大夫用20箱药，这是一个什么指标啊？这位主任最后有没有用到20箱，我不知道，但我不乐观。如果是这样，结果无疑是很糟糕的，既浪费个人、国家的钱财，又让患者受到伤害。
　　靠硬性条文逼人就范是不行的
　　我们要给医生提供生存发展的空间，正道在哪儿？需要给他们指出来。他们也想进步，也想发展。一些做小生意的人都慢慢富裕起来了，他们也应该富裕起来。他们很多是硕士、博士，国家培养了他们那么多年，花了那么多年去学习，他们不能没有机会进步，没有机会先富裕起来。你首先应该给他们提供一个大的政策环境，在关心、爱护、支持的基础上严格要求。
　　比如在医疗事故的“举证倒置”问题上，我们要求医务人员在医疗行为上首先从患者的利益出发，但同时对医生也要有公正的支持和保护。这样才能有基础被他们接受啊。如果他们没有把规范化为行动，自觉形成一种自律行为，那规范岂不就是一纸空文？医疗行业还是我们国家少数几个还没有完全放开的行业，对于99％的医务工作者来讲，还没有选择去不同性质机构工作的可能性（比如外资企业、公司）。既无发展，也不能流动，很无奈！
　　医生的待遇应该提高。这样才能使我们的医疗管理、业务水平提上去，没有这一点，光靠一些硬性的条文来约束他们，逼他们就范，不会从根本上改变目前的现状。
　　久而久之形成一种文化
　　在西方大家都愿意做医生，首先是经济上的动因。美国医生属于最高收入阶层。一个普通医生一年挣十几万美元是没有什么问题的，好一些的医生，一年收入二三十万，小菜儿！收入高达几十万的也有。在美国一般家庭平均收入还不到4万美金的情况下，这是很高、很诱人的。美国社会对医生尊重，是认为他们的学识是一般人达不到的，所以给予他们很高的经济回报和社会地位。他们生活上十分优越，感觉上很好，所以他们十分自律，十分注意自己的形象，经常做有益的事情，热衷于公益事业和慈善事业。Doctor是很有威信的人，有些事情只要Doctor说句话，别人就会听。在美国，医生还是个特权阶层，比如某个机构、某个办公室，一般不让人进，但是如果你告诉他你是Doctor某某某，他很可能就让你进去了。久而久之，形成了较好的医德传统和整个社会对医生极其尊重这样一种文化。有些人甚至将医生视为美国社会行为规范的楷模。在美国，考医学院是一件令人向往的事。假如你想考医学院，别人知道后会非常羡慕地说：“哇！他要考医学院，要当Doc－tor！”你想想，假如你处于这样的地位，自然也会有自律要求。这绝对不像国内一些小医院或乡级卫生院的医生，衣冠不整，工作服肮脏不堪，对患者的态度是：你爱看不看。或者一遇到什么事就找领导，不大懂得与外界沟通，碰到官司就更无奈，造成了不少医患矛盾的激化。
　　在国内，医生被患者打骂或成为被告，医生的权威性被否定，经济和社会地位不高，对自己赖以生存的职业失去信心，导致心理上和行为上的异化，以敌对的态度来面对患者……这是很可怕的!
(转的文章,我记不清来源了,不算违规吧?请版主高抬贵手了,手下留情啦!我可不想去学习版报到呀!我好怕!)

:'(:I:I

2003-07-30 23:03

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