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【病例讨论】一例合并重症哮喘的毛霉菌肺炎 [病例帖]

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楼主

tjlibra

重症医学科

常驻站友

1楼

这个帖子发布于8年零171天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

男，47岁，因“呕吐，腹泻半月余，伴发热1周，气促数小时”于2010-8-2凌晨1时入院，患者7月18日有饮食不洁史，出现呕吐，腹泻，四肢乏力，在当地医院治疗，查血象不高，心肌酶谱轻度升高，当时诊断心肌炎，病毒感染，予对症处理，后患者出现气促不能平卧，转入我院进一步治疗。具体如表格：

		8月2日	8月3日	8月4日	8月5日	8月6日
抗生素		头孢吡肟 1g bid，氟康唑 200mgQ12h，替考拉宁 200mgQ12h，	头孢吡肟 1g bid，氟康唑200mgQ12h，替考拉宁200mg Q12h，	头孢吡肟 1g bid，氟康唑200mgQ12h，替考拉宁200mg Q12h，卡泊奋净 70mg，	阿奇霉素0.5头孢吡肟1g，替考拉宁200mg Q12h，卡泊奋净50mg，两性霉素B 50mg	两性霉素B 50mg
激素		甲泼尼松龙20mg Q12h	甲泼尼松龙40mg Q12h	甲泼尼松龙40mg Q12h	甲泼尼松龙40mg Q12h，甲泼尼松龙200mg st
辅助用药		氨茶碱250mg Q12h，氨溴索300mg Q8h，鼻导管吸氧	氨茶碱250mg Q12h 气管插管术，呼吸机辅助呼吸，	氨茶碱250mg Q12h，呼吸机辅助呼吸，	氨茶碱250mg Q12h，氨茶碱250mg st，胸腺肽1.6mg，呼吸机辅助呼吸，	氨茶碱250mg，气管切开术，呼吸机辅助呼吸，血液透析治疗，
血常规	白细胞计数 10⁹/L	11.31	23.20	16.09	18.55	40.34
血常规	中性粒细胞比例%	0.876	0.816	0.803	0.899	0.916
血气分析	酸碱度	7.363	7.255	7.439	7.425	6.958
	PCO2 mmHg	31.2	38.8	31.3	34.4	116.3
	PO2mmHg	76.8	169.2	126.1	94.6	85.1
	SaO₂	94.1	98.6	97.3	96.6	83.6
	ABE mmol/L	-8.1	-9.9	-4.1	-2.5	-7.2
	实际碳酸氢根mmol/L	17.6	17.5	20.3	22.2	25.1
	SBEmmol/L	-6.1	-8.5	-2.7	-1.2	-8.8
	二氧化碳总量mmol/L	18.5	18.7	21.2	23.2	28.5
	氧分压与吸氧浓度比	196.7	283.9	263.1	202.4	80

患者8月4日，8月6日痰培养回报为：毛霉菌。8月5日夜间出现哮喘持续状态，迅速至MODS，无尿，循环衰竭，于8月6日呼吸循环衰竭死亡。

讨论: 毛霉菌是毛霉菌属，白霉属,为毛霉菌目(Mucorales)毛霉菌科(Mucoraceae)霉菌之一属，能形成细的白色管状菌丝和黑色球形的胞子囊. 毛霉菌病是由毛霉菌目的真菌，包括毛霉菌属(Mucor)、梨头霉属(Absidia)特别是根霉菌属(Rhizopus)引起的真菌病。真菌由呼吸道,消化道或是破损的皮肤进入人体,侵蚀血管壁而播散入血,有时也可沿神经干传播,病程既可为爆发,也可呈慢性表现.血液病，糖尿病、肾功能衰竭、肿瘤、器官移植的病人常为该病的易感人群。

毛霉菌病的外科处理主要为手术切除感染组织，内科的治疗主要为足疗程使用两性霉素B，国外有报道使用口服泊沙康唑，或联合使用棘白菌素及三唑类抗真菌药治疗成功的案例.国外也有动物试验证明雾化吸入两性霉素B可以达到同静脉注入相同的肺组织浓度，国内有数家省级医院有雾化吸入治疗有效的报道，但剂量不一，指导性不强。本例患者无易感因素，以腹泻为初发症状，伴有消化道出血,可能是毛霉菌侵犯消化道的一种表现,迅速出现重症哮喘及呼吸循环衰竭,转归死亡,证明毛霉菌肺炎病情凶险,早期足疗程,足量使用两性霉素Ｂ是治疗的关键.

胸片如下：

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2012-08-02 17:36 浏览 : 1424 回复 : 2

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2楼

体质下降就是易感因素。拉了半个多月。

2012-08-02 21:27

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cysong8912

心血管内科

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3楼

很好的一例经验教训总结，每日一胸片很难得，如果有CT就更好了。
中年男性，消化道炎症一周后病情急转直下，呼吸道培养出毛霉菌，8月5号双肺惨不忍睹，神仙也得吓哭了。
毛霉菌感染见过，都是发生在全身情况很差的病人，死亡率几乎一半，中毒症状很重，我们的做法是大剂量丙球+氟康唑+激素+营养支持，加激素很值得探讨，但是这时候不早上激素病人很难度过全省炎症反应这一关，楼主这个病人开始的甲强可能是针对哮喘的，剂量有点偏小。
其他：呼吸机相关肺损伤、痰引流不充分也应该总结。
纯属个人意见。

2012-08-03 07:37

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