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【讲座】医学影像征象解析汇集（心脏大血管部分）

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丁香园中级站友

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1楼

这个帖子发布于7年零201天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

01、主动脉披挂征：
由于主动脉破裂，主动脉后壁和脊柱紧贴而分界不清。在主动脉瘤的发展过程中，会对周围器官产生压迫、移位或侵蚀作用，这会在CT增强上产生一种影像——主动脉披挂征，这种征象强烈提示主动脉壁破损及包裹出血。主动脉瘤病变常发生在肾动脉以下节段，但是在主动脉的任何节段都可以发生。而且，主动脉瘤发生的部位常在其侧后壁，所以血流常常流入腹膜后间隙，表现为腹膜后血肿。其它征象还有肾脏前移、造影剂外渗、液体聚集、腹腔内游离血液、肾周蜘蛛网征等。慢性主动脉破裂出血可形成主动脉壁分层样钙化，动脉周围混合型软组织密度影。高密度新月征是主动脉破裂先兆的可靠征象。

主动脉披挂征,主动脉后壁与紧帖的脊柱分界不清,提示动脉壁破裂和包裹性出血,增强动脉期扫描示胸主动脉管腔内壁粗糙,动脉内侧壁多处线条状高密度造影剂向血管外喷射。

主动脉破裂依据破裂方式和程度不同，可分主动脉急性破裂大出血和慢性外渗2种，前者因胸腹腔内快速大量出血，短时间形成胸膜或腹膜后巨大血肿，如不及时抢救即死于失血性休克，而后者进展缓慢，临床症状一般不明显。
主动脉破裂主要征象：1）主动脉破裂的典型征象是增强CT扫描可见造影剂从血管腔内向血管外喷射。此种表现与血管内压与周围组织压力差值不等、破口的大小有关；2）主动脉旁血肿形成，表现为巨大软组织影，多出现在纵隔、后腹膜腔和胸腔，也可在腹膜腔。CT增强扫描可见软组织影内造影剂积聚；3）主动脉披挂征，表现为主动脉后壁与邻近的结构分界不清或者与紧接邻近的椎体分界不清。提示为动脉壁内破裂，需注意鉴别不典型主动脉夹层的主动脉壁内血肿，后者血管内壁光滑；4）钙化血栓连续性中断；5）主动脉直径越宽，破裂的危险性越大。直径>7.0cm，10年内破裂的危险性为55%。
胸主动脉破裂造成主动脉周围或纵隔血肿，血肿位置与破裂部位有一定关系。升主动脉及主动脉弓破裂，纵隔血肿多发生于升主动脉旁和前上纵隔区域，上纵隔增宽，也可出现心包积血。降主动脉破裂，血肿多出现在后纵隔、食管、左右主支气管受压，血肿被包裹在胸椎脊柱旁，密度均匀增高，边缘光滑，也可以出现双侧胸腔积血。胸主动脉破裂时，血液可通过膈肌裂孔进入腹腔形成腹膜后血肿。腹膜间隙存在广泛交通，后腹膜血肿可扩散到胃肠道及胃脾韧带、胃及十二指肠球部。腹腔各间隙血液可相互引流，右结肠旁沟向上通连肝肾隐窝，向下通连右髂窝至盆腔。左结肠旁沟由于横结肠韧带上下不通连，向下可通连左髂窝及盆腔引起左髂窝或盆腔积血，向上可过食管裂孔达胸腔、纵膈，向后可沿肾旁前筋膜蔓延至腰大肌。

02、阴阳征：
在CT增强图像上，由于附壁血栓的动脉瘤出现显影上的差别，表现为一半明显强化，一半不强化的征象。真性动脉瘤是血管壁先天性或后天性的扩张所致，各层结构保持完整；假性动脉瘤是由于动脉壁缺损，其内形成局限性血肿。而这都可以迅速长大以致破裂。该征象的的出现有助于和其他肿瘤相鉴别：在脑内，如何鞍上囊性脑膜瘤、颅咽管瘤、垂体瘤、基底动脉瘤、出血性转移等；在腹部如何胰腺囊性肿瘤、胰岛细胞瘤、实性上皮样肿瘤、假性囊肿及胃平滑肌瘤等。
附壁血栓形成的主要原因是体内的血脂异常、血管内膜的破损及血流速度的减慢，因此附壁血栓常较局限，常贴附于粥样硬化的主动脉管壁内或动脉瘤腔内，内壁多不规则，钙化斑块则位于低密度附壁血栓的外侧；如显示壁内钙化的移位和动脉壁内存在病变，应考虑动脉壁内血肿。

动脉附壁血栓的鉴别诊断：
1）主动脉夹层（AD）：在影像上，AD 多沿主动脉长轴螺旋剥离，可见撕裂内膜片，主动脉管腔呈双腔样改变；随访发现 IMH 常可自然吸收，而 AD 很难自然吸收。IMH 与主动脉夹层尤其是假腔有大量血栓形成者相鉴别时有无撕裂内膜片是鉴别的关键。
2）主动脉粥样硬化：粥样硬化所致管壁增厚内缘多不规则，钙化一般无移位或轻微移位（小于4.0mm)，单纯主动脉粥样硬化一般不会出现胸腔积液、心包积液等并发征象；随访观察 IMH 增厚的管壁可呈动态变化，而粥样硬化所致的管壁增厚于短期内一般无明显变化。
3）多发性大动脉炎：是主动脉及其分支的慢性、进行性、闭塞性炎症，常呈节段性分布，多见于年轻女性，影像上可见主动脉受累的主要分支血管管腔狭窄甚至闭塞，而 IMH 无此种表现。
4）主动脉搏动伪影：多位于升主动脉根部，范围比较局限，加用心电门控扫描可消除或减少搏动伪影。
5）主动脉壁内血肿（IMH）：主动脉壁呈新月形或环形增厚 ≥5mm是其最典型、直接的征象。因 IMH 无内膜破裂，其与主动脉腔无交通，增厚的主动脉壁于CTA 图像上表现为与管壁紧密贴合的新月形或环形低密度影。其间接征象为：①钙化斑块内移，血液与主动脉壁中层蔓延形成壁内血肿，钙化斑块随粥样硬化的内膜向内推移，表现为增厚的低密度主动脉壁内侧见斑片状、结节状高密度影；②穿透性溃疡，是由局限于内膜的粥样斑块破溃脱落所致，表现为增厚的低密度主动脉壁内有对比剂充盈的龛影，其好发于主动脉弓及降主动脉，位于升主动脉者少见；③内膜渗漏：可能是由于内膜片上形成一个或多个小的渗漏孔，其发生机制可能是主动脉壁在分离过程中导致了血管内膜的损伤，表现为邻近真腔处增厚的低密度主动脉壁内的细线样或点片状不规则形强化区。

03、高密度新月征：
在腹主动脉瘤的动脉壁或附壁血栓内出现平行于主动脉壁的弧线形高密度区域如新月形，平扫CT显示最佳，与主动脉腔内血液相比呈高密度。在增强CT上，高密度新月影密度高于邻近的腰大肌。提示急性或即将发生主动脉瘤破裂。高密度新月征提示急性壁内或附壁血栓出血，符主动脉瘤破裂早期是从血液进入附壁血栓的边缘开始的。随着破裂的进展，出血扩展到血栓的外缘并被主动脉壁局限。附壁血栓内出血的组织病理学检查显示血栓从内层到外层的‘非内皮化管道’内充满散在的血液。在后期，血液穿透主动脉壁，损伤它的肌纤维，这预示腹主动脉瘤完全破裂。所以，附壁血栓和/或主动脉壁内出血，在CT图像上呈高密度新月影。确定大的动脉瘤，并且见到主动脉周围高密度的血液可能延伸到肾周和、或肾旁间隙。而且在假定的破裂处，主动脉壁可能不清，在增强CT上可见到对比剂溢出。但是，存在或即将破裂CT表现可能很轻微而难于诊断。因此，怀疑腹主动脉瘤破裂应先行CT平扫，防止掩盖可以提示急性或即将发生破裂的高密度新月影，这是很重要的。在平扫之后，可静脉注射对比剂以完成动脉瘤的CT检查。总之，高密度新月征代表血液分割进入附壁血栓和/或主动脉壁，因而削弱动脉瘤的支持结构，增加了主动脉完全破裂的可能性。因此平行于主动脉腔的高密度新月影被认为是不稳定性腹主动脉瘤的征象。不论患者的血流动力学状态或临床症状学如何，这个CT表现都应该迅速请外科会诊。不然，后果不堪设想。

04、双腔征
CT增强后主动脉表现为真假两个腔，或假腔的增强与排空较真腔的排空稍延迟，两腔之间被夹层分割，是夹层动脉瘤在CT增强上的表现。
主动脉夹层动脉瘤是指主动脉管壁自内向外的裂口，深及中膜，高速高压的血流经主动脉内膜撕裂处进入主动脉壁中膜，将管壁剥离形成壁内瘤腔，原主动脉称为真腔，新形成的瘤腔称为假腔，夹在两者间的管壁称为夹层。国外学者按内膜撕裂部位及假腔范围将主动脉夹层分为三型：Ⅰ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿累及升主动脉、主动脉弓及降主动脉，也可向分支延伸；Ⅱ型内膜撕裂口位于升主动脉，夹层血肿仅累及升主动脉；Ⅲ型内膜撕裂口位于胸主动脉峡部，夹层血肿扩展可仅限于膈上胸主动脉（Ⅲa型）或膈下腹主动脉（Ⅲb型）。 MSCTA表现内膜片和主动脉真假两腔形成是诊断夹层动脉瘤的基本征象。CT平扫能较好显示撕裂内膜片钙化向内移位，一般内移5mm以上。增强后真假两腔可同时显影，真腔因血流速度快，密度往往较假腔高，增强CT能清楚显示此征象。一般假腔大，真腔因受假腔及附壁血栓压迫而变细、变直。假腔显影及排空较真腔缓慢，即真腔密度由高变低，假腔密度先低于真腔，愈向远心端愈高，后高于真腔。增强后附壁血栓比真假两腔内密度低，无强化，多见于假腔内。如假腔内完全充满血栓，需与动脉瘤鉴别，如见到内膜钙化，管腔变窄，则提示主动脉夹层。动脉夹层还可见心包或胸腔积液（或积血）、升主动脉或降主动脉增宽。

5、双规征：
肺动脉及其分支栓塞时，栓子位于受累动脉的官腔中央，周围有造影剂填充，表现为官腔中央低密度，周围高密度的轨道造影图像。肺栓塞(PE)是指各种栓子阻塞肺动脉系统为其发病原因的一组疾病或临床综合征的总称，包括肺血栓栓塞、脂肪栓塞综合征，羊水栓塞、空气栓塞等。肺血栓栓塞(PTE)是指来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致的疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为其主要临床病理生理特征。 PTE是最常见PE，可导致肺心病，15%发生梗死，引起PTE的血栓主要来源于深静脉血栓形成(DVT)。根据栓子在血管中的位置和附着部位，PTE可分为四个类型：1）部分性充盈缺损；2）附壁性充盈缺损；3）中心性充盈缺损；完全性充盈缺损。其中，中心性充盈缺损可由于扫描层面和血管成交位置的不同，可有不同的表现，当扫描层面和血管垂直时表现为“环征”，平行时就表现为“轨道征”。

06、串珠征：
受累血管呈多个囊状膨大成串排列，形成如珍珠穿在线上的串珠状改变。这种征象主要见于DSA，CTA和MRA也可见可见到。串珠征最多见的是肾动脉血管，颈动脉少见，锁骨下动脉、头臂动脉、髂外动脉及内脏动脉更罕见。这种征象出现的原因是动脉血管相对狭窄或扩张受限区域与小的梭形或囊状动脉瘤交替存在所致。在肾动脉主干的远端1/3处较为多见，肾动脉主干的中间部分也常受累，并且常蔓延到肾动脉的第一分支近端。串珠直径常常超过该血管相应水平正常的管径，多个这样扩张的片段形成了连珠样的外观。这是肾动脉中膜纤维肌发育不良的较为特意的征象。肾动脉中膜纤维性增生可以表现为单一的局部狭窄，但更多见的是多发性狭窄合并向外膨出的动脉瘤，因而形成了串珠样的改变。
DSA及MRA均示右肾动脉串珠样改变