【临床指南】新鲜冷冻血浆、冷沉淀和冷上清的使用指南

英国血液学标准委员会输血工作组发布新鲜冷冻血浆、冷沉淀和冷上清的使用指南
输注新鲜冷冻血浆（ＦＦＰ）、冷沉淀和冷上清的适应证非常局限。当输注这些制品时，可能发生无法预料的不良反应。输注ＦＦＰ时传播感染的危险与输注其他血液成分时的危险相似，除非使用的是减病原体血浆。

当前常用的和广泛教导的许多ＦＦＰ输注适应证，并没有得到临床有益的可靠证据支持。为了帮助医务人员做出是否输注ＦＦＰ的临床决策，英国血液病学会发布了本指南。指南全文刊登在２００４年７月出版的Ｂｒ Ｊ Ｈａｅｍａｔｏｌ（２００４，１２６?１１）上。本指南的目标读者是所有与急救相关的临床工作人员，包括临床血液病医师、儿科医师、外科医师、麻醉医师、输血师、生物医学科学家和护士，包括病房和手术室的工作人员。

指南制定委员会在制定本指南时采用相应关键词对Ｍｅｄｌｉｎｅ文献进行了检索，同时参考了现有的指南，包括美国病理医师学会（１９９４）和英国标准委员会血液学指南（ＢＣＳＨ，１９８８、１９９０ａ?ｂ、１９９２、１９９４、１９９８、１９９９、２００３、２００４年）发布的多项指南。本指南的证据和建议级别采用美国卫生保健政策研究所的定义（表１）。

指南的主要结论是：ＦＦＰ不能用于没有出血的弥漫性血管内凝血；只建议用作血栓栓塞性血小板减少性紫癜的血浆交换介质（在这种情况下，也可以采用冷上清）；决不能用于逆转无严重出血情况下的华法林抗凝作用；在肝脏活检之前作为预防药物使用的用途非常有限；当用于手术出血或创伤性出血时，ＦＦＰ和冷沉淀的剂量必须在凝血检查（包括床旁检查）指导下调节使用；ＦＦＰ不能用于逆转新生儿和加强监护病房病人的维生素Ｋ缺乏；减病原体血浆可以作为ＦＦＰ的备用药物；必须采用一种没有细菌污染危险的技术来融化ＦＦＰ；装有这些血浆制品的塑料袋在冰冻状态下都很脆，必须小心处理。

ＦＦＰ、冷沉淀和冷上清的
临床使用适应证


单种凝血因子缺乏

ＦＦＰ只能用于有单种遗传性凝血因子缺乏但不能得到病毒安全血液成分制品时的补充治疗。当前主要适用于Ｖ因子缺乏。

多种凝血因子缺乏和弥漫性血管内凝血

当病人确诊有多因子缺乏伴严重出血和／或弥漫性血管内凝血时，可以使用ＦＦＰ和血小板。

在血浆纤维蛋白原低于１ ｇ／Ｌ时可以使用冷沉淀，虽然尚不清楚在什么血浆纤维蛋白原阈值下会发生有临床意义的低纤维蛋白原血症。

ＦＦＰ不适用于没有出血证据的弥漫性血管内凝血。没有证据表明预防性补充治疗可以预防弥漫性血管内凝血或减少对输血的需要。

血栓栓塞性血小板减少性紫癜

在就诊时（建议级别：Ａ级；证据级别：Ⅰｂ级），最好在２４小时内（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）开始进行每日单个容量血浆置换。每日血浆置换必须持续到病情缓解后至少２天（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

逆转华法林作用

华法林作用过度所致的过度抗凝必须按照ＢＣＳＨ（１９９８年）进行处理。ＦＦＰ只有部分疗效，并不是最理想治疗，决不能用于逆转无严重出血情况下的华法林抗凝作用（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱａ级）。

加强监护病房中的维生素Ｋ缺乏


不能采用ＦＦＰ来纠正加强监护病房病人的凝血时间延长；这种情况应该采用维生素Ｋ治疗，用量为成人每周３次，每次１０ ｍｇ，儿童０．３ ｍｇ／ｋｇ（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱａ级）。

肝脏疾病


有人提倡采用ＦＦＰ来预防肝病患者的出血和凝血酶原时间延长，尽管治疗效果可能无法预知，并且止血障碍不一定能完全恢复正常。

如果使用ＦＦＰ，则必须在输注后复查凝血功能，以指导治疗决策。

没有证据显示，许多肝病医学中心只有在病人凝血酶原时间为正常对照４秒内才能进行肝脏活检（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

现有证据表明，凝血酶原时间超过正常对照４秒以上的肝病患者不太可能从ＦＦＰ治疗中获益（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

手术出血和大量输血


在治疗大量失血的病人时，是否使用ＦＦＰ和使用多少ＦＦＰ，应在及时进行的凝血功能检查（包括床旁检查）的指导下进行。ＦＦＰ决不能在成人或儿童中作为单纯容量补充使用（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱｂ级）。

ＦＦＰ的儿科使用

在１９９６年１月１日以后出生的儿童只能使用减病原体ＦＦＰ（ＰＲＦＦＰ）。

当发生新生儿出血性疾病所致出血时，可以使用ＦＦＰ １０～２０ ｍｌ／ｋｇ，以及静脉输注维生素Ｋ。凝血酶原复合物浓缩剂可以逆转新生儿出血性疾病的凝血障碍，但尚无资料可资指导这种情况下的用药剂量（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

患有凝血疾病并正在出血或准备接受有创性僮鞯男律??匦虢邮埽疲疲校ǎ保?ｍｌ／ｋｇ）和维生素Ｋ治疗（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。无法预测是否能缩短已延长的凝血时间，在用药后必须进行复查。

不能常规使用ＦＦＰ来预防早产儿的脑室周围出血（ＰＶＨ）（建议级别：Ａ级；证据级别：Ⅱｂ级）。

婴儿期的红细胞增多症没有使用ＦＦＰ的指征。

对于红细胞Ｔ抗原活化新生儿是否能使用抗Ｔ活性低ＦＦＰ，目前尚无确切数据支持相关临床决策。

在缺乏确切数据的情况下，每个临床中心都要制定自己的政策和方案，对与坏死性小肠结肠炎或相似脓毒症患儿的输注血浆相关意外溶血进行研究。可能需要一个选择性检测策略和输血管理方案（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

如果高度怀疑Ｔ活化溶血，则可以采用低滴度抗Ｔ血浆和红细胞产品进行交换输血。在这种情况下，可以使用抗Ｔ滴度低的（洗涤／再混悬）血小板浓缩剂（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。注意，在有Ｔ活化红细胞的婴儿中避免输注含血浆的血液成分，可能降低需要止血支持病人的治疗效果（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱ／Ⅲ级）。

ＦＦＰ的选择


就止血效果和不良反应情况而言，由全血单位制备的ＦＦＰ与由去血浆法制备的ＦＦＰ是等效的（建议级别：Ａ级；证据级别：Ⅰ级）。

病原体传播的危险非常小；使用ＦＦＰ的预期临床益处必须与可能导致病原体传播的后果进行权衡（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅱ／Ⅲ级）。

可能接受多个单位ＦＦＰ的病人必须考虑进行抗甲型肝炎和乙型肝炎的疫苗接种（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

另外，可能接受大量或多个剂量ＦＦＰ的病人，可以从使用传播感染危险低的产品如减病原体血浆（ＰＲＰ）中获益。这种病人包括那些有先天性因子缺乏而不能获得减病原体浓缩剂的病人，以及接受强化血浆置换（例如，因为血栓栓塞性血小板减少性紫癜）的病人（建议级别：Ｃ级；证据级别：Ⅳ级）。

现有的两种减病原体血浆是亚甲蓝和光处理的ＦＦＰ（ＭＢＦＦＰ）和去污剂处理的ＦＦＰ（ＳＤＦＦＰ）。每种ＦＦＰ都存在一些潜在缺点，这些缺点可能影响临床决定使用哪一种ＦＦＰ。另外，即使是减病原体血浆也可以传播甲型肝炎病毒（ＨＡＶ）或细小病毒Ｂ１９。

血型状态（表２）。Ｏ型血ＦＦＰ必须只用于Ｏ型血病人。对于Ａ型、Ｂ型或ＡＢ型血病人，必须首选病人ＡＢＯ血型的ＦＦＰ。如果不能做到，则可以在没有“高滴度”抗Ａ或抗Ｂ活性的情况下选择不同血型的ＦＦＰ（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅲ级）。

非Ｏ型婴儿或新生儿可能特别易感Ｏ型ＦＦＰ所致的溶血（由于需要输血量相对较大）（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅲ级）。



ＦＦＰ、冷沉淀和冷上清的处理

所有这些产品的融化步骤必须都要避免细菌污染。

在融化后而不需要补充Ⅷ因子时，如果能在融化后２４小时内完成输注，则可在病人使用前，将ＦＦＰ和冷上清保存在获准使用的４℃贮血冰箱中（建议级别：Ｂ级；证据级别：Ⅲ级）。

ＦＦＰ和冷沉淀的

性能、制备、保存和处理



ＦＦＰ

在英国，ＦＦＰ由经过检查的献血员的全血或血浆置换制备而来。当前的指南规定了质量监控要求，包括血小板的数量和白细胞的去除，并且规定，ＦＦＰ必须快速冷冻到一种能使不稳定凝血因子的活性得到保持的温度。第一次献血员的血液不能用于制备ＦＦＰ。

●由全血单位和血浆置换制备而成的ＦＦＰ，可能只有每单位血袋中所含血浆容量的不同。血浆容量范围可能为１８０～４００ ｍｌ。ＦＦＰ的融化程序必须避免细菌污染。

●将已收集的血浆快速冷冻到－３０℃（推荐的保存温度）。指南未规定从收集到保存的间隔时间，只要达到性能要求即可。

●在冷冻后，装有ＦＦＰ的塑料袋变得相当脆，必须小心处置。输血袋的易损部分是采血管的起端，敲击后可能发生断裂。

●在融化后即刻，标准ＦＦＰ必须达到以下要求：７５％以上输血袋的Ⅷ因子含量必须达到７０ ＩＵ／ｍｌ以上。对于减病原体血浆，该要求降低。

●必须在输注前即刻检查输血袋，如果有任何的可疑表现，如有絮状物或变色，或按压时输血袋出现渗漏，则应废弃不用或寻求他人意见。

冷沉淀和冷上清

当前指南规定，冷沉淀为“单份ＦＦＰ在４±２℃下融化后获得的血浆冷沉淀蛋白部分”，而冷上清为“在冷沉淀制备期间去除的血浆上清”。沉淀的冷沉淀蛋白富含Ⅷ因子、ＶＷ因子、ⅩⅢ因子、纤维连接蛋白和纤维蛋白原。在离心后，冷沉淀蛋白被分离，并重新混悬在减容血浆中。虽然指南未规定范围，但英国血液中心制备的冷沉淀容量都为２０～４０ ｍｌ。冷沉淀的性能要求是７５％的输血袋必须至少含有１４０ ｍｇ纤维蛋白原和７０ ＩＵ／ｍｌ的Ⅷ因子。因此，必须注意，多袋冷沉淀所提供的纤维蛋白原可能少于２袋或３袋ＦＦＰ所提供的数量。

冷上清血浆去除了Ⅷ因子和纤维蛋白原；缺乏ＶＷ因子大分子量多聚体，但含有ＶＷ因子金属蛋白酶。

融化产品的融化方法和保存

ＦＦＰ、冷沉淀和冷上清的融化方法

冷冻血浆产品必须在３７℃下融化（如果在４℃下融化，则会形成冷沉淀）。融化方式有多种，最常用的方法是循环水水浴。但这种方法有细菌污染的危险，必须按照控制无菌方案进行。首选干燥加热系统，这种方法可以避免血浆蛋白变性。

干燥箱（温度控制风扇辅助温箱）：ＦＦＰ污染微生物的可能性较低，通常容量有限。融化ＦＦＰ的时间通常为２单位需１０分钟。

微波烘箱：可以在２～３分钟内解冻，但有价格昂贵和容量有限的缺点，还有引起输血袋“热点”的问题，并可能使输血袋气化穿孔。

水浴：必须将ＦＦＰ原装输血袋放置在一个真空密封的多层包装袋中，以防止细菌污染。在融化后，将原装输血袋立即从多层包装袋中拿出，检查有无渗漏和破损。不能使用有破损的输血袋。用于融化ＦＦＰ的水浴箱必须专用，必须定期清洗（至少每天１次），使用清洁的实验室级蒸馏水。２个单位输血袋的平均融化时间为２０分钟。

融化后保存

如果不能及时输注，则融化后的血浆和冷上清必须保存在４℃下。当前英国的指南要求在４小时内输完；而美国血库学会允许在２４小时内输完。ＦＦＰ中的Ⅷ因子活性在４℃下２４小时后下降２８％，但所有其他因子都能保持稳定达５天。ＦＦＰ中的Ⅱ因子和Ⅴ因子的活性能保持到融化后７２小时。

血制品发放和输注的控制

与所有血成分输血一样，成人和儿童使用ＦＦＰ时必须通过１７０～２００ μｍ滤器的过滤。

ＦＦＰ和冷沉淀必须由医院血库采用与红细胞和血小板相同的标准签发。在填写各种表单或处方时，以及在输注和记录时，都必须采用相同的标准，以确保采集的血标本来自正确的病人。医院必须制定符合本指南的ＦＦＰ处置对策。（清溪）



表１ 证据和建议级别的定义

证据级别

Ⅰａ级 证据来自随机对照临床试验的荟萃分析；

Ⅰｂ级 证据来自至少一项随机对照临床试验；

Ⅱａ级 证据来自至少一项设计良好的非随机的对照研究；

Ⅱｂ级 证据来自至少一项其他类型的设计良好的准实验研究；

Ⅲ级 证据来自设计良好的非实验性的描述性研究，如比较性研究、相关性研究和病例研究；

Ⅳ级 证据来自专家委员会报告或意见和／或知名权威专家的临床经验。

建议级别

Ａ级 必须在阐述该建议的总体质量和一致性均良好的文献中，至少有一项随机对照临床试验（证据级别Ⅰａ级、Ⅰｂ级）；

Ｂ级 有关建议的项目，必须有实施良好的临床研究，但没有随机临床试验（证据级别Ⅱａ级、Ⅱｂ级别和Ⅲ级）；

Ｃ级 需要来自专家委员会报告或意见和／或知名权威专家临床经验的证据。表明没有可直接应用的高质量临床研究（证据级别Ⅳ级）。



表２ 根据供者和受者ＡＢＯ血型选择ＦＦＰ的方法

受者血型 Ｏ Ａ Ｂ ＡＢ

?ａ? 高滴度（ＨＴ）阳性或未测定ＨＴ的血制品单位?

第一选择 Ｏ Ａ Ｂ ＡＢ

第二选择 Ａ ＡＢ ＡＢ Ａ?

第三选择 Ｂ Ｂ? Ａ? Ｂ?

第四选择 ＡＢ － － －

?ｂ? ＨＴ阴性的血制品单位?

第一选择 Ｏ Ａ Ｂ ＡＢ

第二选择 Ａ Ｂ Ａ Ａ

第三选择 Ｂ ＡＢ ＡＢ Ｂ

第四选择 ＡＢ － － －

? Ｏ型只能给予Ｏ型受者。ＡＢ型血浆没有溶血素，但经常供应短缺。

? 只适合成人急诊使用。

? Ｏ型只能给予Ｏ型受者。

>全文转自《中国医学论坛报》2004/12/23