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【专题讨论】老年人常见“顽疾”之----头晕篇

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wzmc225

老年病科

丁香园荣誉版主

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1楼

这个帖子发布于6年零327天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

“头晕”是门诊老年病人的常见主诉，是为头昏、头胀、头重脚轻、脑内摇晃、眼花等的感觉。很多疾病都可以引起头晕：如脑血管疾病、颈椎病、高血压、贫血等等，经常有误诊误治或者是治疗后头晕仍反复发作的情况，因此想组织大家一起讨论学习一下老年人头晕的鉴别诊断和治疗，让大家在看头晕的老年患者时多种思路。
要求形式为提供病例然后进行分析，如果暂时没有病例的，提供老年人头晕的相关学习材料亦可。

先抛砖：
最近病房里收治了一例以头晕乏力的患者----老年男性，74岁，既往有高血压病史，站立后头晕乏力明显，平卧时可以减轻，无视物旋转，无恶心呕吐，查体无相关阳性体征，头颅CT提示皮层下动脉硬化性脑病。
该例患者因反复头晕乏力在门诊就诊9个月，包括从县级医院到三甲医院，主要考虑是高血压病，积极控制血压，却发现血压控制了，头晕却加重了，反反复复，后来到我们科就诊时被考虑为体位性低血压，卧位血压150/85，立位血压75/45，非常明显。但治疗上也很棘手，目前以加强护理，补充容量，减少降压药物使用为主。
考虑误诊的原因是为门诊实在是病人太多了，2分钟一个病人，病史都没详细问，再加上先入为主的思维，认为高血压病人，当然是血压控制好了，头晕自然就好了。此例头晕特点跟体位明显相关，问诊时注意到这一点，就应该要除外一下是否为体位性低血压。

再来简单学习下体位性低血压：----以下内容来自网络
定义：体位性低血压指当人从坐位或卧位转为站立位时血压过度降低而造成机体对脑血供减少以至于出现相关症状，常出现于年龄偏大的老年人群。通常认为，站立后收缩压较平卧位时下降20毫米汞柱或舒张压下降10毫米汞柱，即为体位性低血压。主要表现是变为直立体位时血压偏低，可伴有站立不稳，视力模糊，头晕目眩，软弱无力，大小便失禁等，严重时会发生晕厥。
老年人由于心血管系统逐渐硬化，大血管弹性纤维也会减少，交感神经增强，可使老年人收缩期血压升高。长期偏高的血压，不仅损害压力感受器(位于颈动脉处)的敏感度，还会影响血管和心室的顺应性。当体位突然发生变化或服降压药以后，在血压突然下降的同时，缺血的危险性也大大增加。此外，老年人耐受血容量不足的能力较差，可能与其心室舒张期充盈障碍有关。因此，任何急性病导致的失水过多，或口服液体不足，或服用降压药及利尿药以后，以及平时活动少和长期卧床的病人，站立后都容易引起体位性低血压。
目前对体位性低血压以预防治疗为主，包括加强护理，去除诱因，如某些药物，不良生活习惯等；药物治疗，如氟氢可的松可用于增加血容量从而使血压升高，甲氧胺福林可限制血管舒张，米多君为选择性外周交感神经a1受体激动剂，直接作用于突触后，释放肾上素兴奋剂。此外，弹力袜也是一种有效防治方式。

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2012-04-28 21:43 浏览 : 9816 回复 : 36

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wzmc225 编辑于 2012-04-28 21:58

• 丁香早知道-3.18 | 值班后突发脑干出血：四川一医生44岁不幸早逝

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yypeng666999

神经科

丁香园准中级站友

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热

7楼

引起眩晕的疾病种类颇多，临床常见的有：
（1）脑血管性眩晕：出血性和缺血性均可引起，以后者多见，通常起病均较急。因前庭系统主要由椎基底动脉系统供血，且内耳及前庭神经核的供血动脉均为终末动脉。前庭神经核是脑干中最大的神经核，位置表浅，对缺氧敏感而易出现症状。一般而言，病变越邻近椎基底动脉的末端，眩晕越剧烈；病变越接近内耳，耳鸣耳聋越明显；病变越接近动脉主干，内耳症状越不明显而以神经症状为主。脑血管性眩晕常见以下几种类型：

［1］迷路卒中（labyrinthine apoplexy）：又称内听动脉血栓形成，可由内听动脉痉挛、闭塞，也可由内听动脉出血所致。急骤发作的严重的旋转性眩晕，伴有剧烈的恶心、呕吐、面白、出汗等；可有耳鸣及听力减退，但较轻。

2］延髓背外侧综合征（Wallenberg综合征）：病因多为小脑后下动脉血栓形成，急性起病，眩晕、恶心、呕吐、眼球震颤；疑核麻痹，表现为同侧软腭和咽喉肌麻症状，吞咽困难、饮水呛、声音嘶哑、咽反射消失；同侧Horner征；同侧小脑性共济失调，平衡障碍，向患侧倾倒；交叉性感觉障碍等。

［3］椎基底动脉系统供血不全（vertebrobasilar insufficiency,VBI)或脑梗死：椎基底动脉在解剖学和病理学方面有3条重要特点，一是两侧椎动脉管径不等者在正常人占 2／3，甚至单侧椎大孔极细小或缺如；二是椎动脉穿行第6～1颈椎横突孔后经枕大孔入颅，亦即走行在一条活动度极大的骨性隧道中，50岁以后颈椎易发退行性变和骨赘形成，如血压低更易促发供血不全；三是椎动脉极易发生动脉粥样硬化，随年龄增长，动脉管腔逐渐变窄，血流量渐减。主要临床表现是急起的眩晕，约占80％－98％，常为首发症状；伴有恶心、呕吐、平衡障碍、站立不稳和双下肢无力。

［4］锁骨下动脉盗血综合征 (subclavian steal syndrome)：多为左侧锁骨下动脉第1段闭塞，血液不能直接流入患侧椎动脉，而健侧椎动脉的血液部分流入患侧脑组织及逆流到患侧锁骨下动脉；当患侧上肢活动而需血量增加时，可出现椎基底动脉供血不全症状。检查可发现患侧上肢桡动脉搏动减弱；收缩期血压比健侧低3KPa以上；锁骨上窝可听到血管杂音，确诊有赖于血管造影。治疗以手术疗法为佳。

［5］颈动脉窦综合征（carotid sinus syndrome）：因颈动脉窦反射过敏所致。

［6］颈性眩晕（cervical vertigo）：也称椎动脉压迫综合征。病因可能有颈椎退行性变、颈肌和颈软组织病变、颈部肿瘤和颅底畸形等引起椎动脉受压而发生缺血，导致眩晕；椎动脉本身病变如动脉粥样硬化性狭窄和畸形等更易发病。颈交感神经丛受到直接或间接刺激，引起椎动脉痉挛或反射性内耳循环障碍而发病。反射异常也可引起，如环枕关节及上三个颈椎关节囊中的颈反射感受器受到各种刺激，其冲动可经颈1～3神经后根、脊髓小脑束、网状小脑束、橄榄小脑束等传至小脑或前庭神核，产生眩晕和平衡障碍。主要临床表现是多种形式的眩晕，其发生与头部突然转动有明显关系，常伴有恶心、呕吐、共济失调等，有时可有黑蒙、复视、弱视等，症状持续时间短暂。治疗可用颈部牵引、理疗、按摩；适当应用血管扩张药、改善微循环药和维生素类等。

（2）内耳眩晕病（Meniere病）： 为眩晕的最常见病因之一，病因不明。其典型症状是突发性剧烈的旋转性眩晕，伴有耳鸣，波动性或渐进性听力减退或耳聋。患侧耳部胀满感、压迫感，伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、血压下降等自主神经症状。平衡障碍，发作期有短时间规律的水平眼震，开始快相向患侧，为刺激症状，数小时后快相向健侧，为破坏症状。眩晕持续时间较短，历时数十分或数小时自行缓解，也有长达数天者。常反复发作，听力损害随着发作增多而加重，至完全耳聋时眩晕发作也停止。

（3）颅内肿瘤性眩晕：桥小脑角、脑干、小脑、第四脑室和大脑半球肿瘤均可发生眩晕，可由于肿瘤直接侵犯或压迫前庭系统，或因颅压高，使第四脑室底前庭神经核充血、肿胀而引起。眩晕性质可分为真性或非真性，程度较轻。除第四脑室肿瘤因头位改变而突发眩晕外，一般均为非发作性，病情呈缓慢进行性发展。引起眩晕常见的颅内肿瘤有：

［1］听神经瘤：是最常引起眩晕的肿瘤，开始常为单侧耳鸣及听力减退，渐而发生眩晕，多为摇摆感或不稳感，旋转性眩晕少见。以后相继出现同侧三叉、面神经及小脑受累体征。检查可见眼震、同侧感音性耳聋、冷热反应消失，头颅X线摄片可见病侧内耳道扩大或有骨质破坏。

［2］脑干肿瘤：特点是逐渐出现一侧或双侧交叉性瘫痪，眩晕和眼球震颤可为持续性，不伴有听力减退。

［3］小脑肿瘤：眩晕也较常见，并多伴有小脑性眼震和头痛。蚓部肿瘤有显著的平衡障碍、站立不稳和常向后倾倒。小脑半球肿瘤可伴有同侧肢体肌张力减低及共济失调。

［4］四脑室肿瘤或囊肿：患者多在某种头位时因肿瘤阻塞脑脊液通道而引起急性颅内压增高，出现突发性眩晕、头痛、呕吐，患者常取固定头位。以上各种肿瘤作头颅CT或MRI检查有助于确诊。

（4）内耳药物中毒性眩晕： 某些药物可引起第8对颅神经中毒性损害，多使耳蜗及前庭神经同时受累。这类药物有链霉素、苯妥英钠、水杨酸制剂、新霉素、卡那霉素、庆大霉素、酒精和奎宁等。链霉素硫酸盐主要损害前庭神经而引起眩晕；双氢链霉素对耳蜗损害较大，但也损害前庭神经。药物中毒引起的眩晕多为渐进性和持续性，一般不剧烈，常伴有平衡障碍、耳鸣和听力减退等症状。发生内耳中毒的主要因素是个体的易感性，也与剂量及用药时间长短有关。急性中毒常在用药后数日或当日出现眩晕、恶心、呕吐和平衡障碍，停药后症状可缓解。慢性中毒多在用药后2～4 周出现眩晕，并在一段时间内逐渐加重，多为摇摆不稳感或旋转性眩晕。

引起眩晕常见的药物中毒有：

［1］链霉素中毒：最常见，多先有口周麻木及四肢全身麻木感，可于用药数天内发生眩晕、恶心、呕吐等症状，但较少见；大多数为慢相中毒损害，于用药后2～4周出现眩晕，病人感觉外物摇晃、摆动，活动时加重，静止时减轻或消失，伴有平衡障碍，多无眼震，可伴有双侧感音性耳聋；眩晕恢复较慢。

［2］苯妥英钠中毒：侵犯小脑前庭系统，发生眩晕，有显著的眼震。

［3］水杨酸类及奎宁：可同时侵犯耳蜗及前庭系统，发生眩晕、耳鸣及听力减退，还可侵犯视神经，产生视力减退。治疗方法可用维生素B族、神经营养药和钙通道阻滞剂等；也可采用针灸、高压氧和理疗等。

（5）前庭神经元炎（vestibular neuronitis)病因尚不清楚，可能为病毒感染；病变部位在前庭神经末梢、前庭神经元、前庭神经（即核前部分）。本病多发于30～50岁，两性发病率无明显差异。起病突然，病前有发热、上感或泌尿道感染病史，多为腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。临床表现以眩晕最突出，头部转动时眩晕加剧，眩晕于数小时至数日达到高峰，后渐减轻。多无耳鸣、耳聋，也有报告约30％病例有耳蜗症状；严重者倾倒、恶心、呕吐、面色苍白。病初有明显的自发性眼震，多为水平性和旋转性，快相向健侧。前庭功能检查显示单侧或双侧反应减弱，部分病例痊愈后前庭功能恢复。病程数天到6周，逐渐恢复，少数患者可复发。本病治疗可参考Meniere病，并可加用激素。

（6）脑部感染疾病性眩晕：或称为感染性眩晕。迷路炎、桥小脑角蛛网膜炎、小脑脓肿等均可引起；有感染发热病史，急性、亚急性起病。引起眩晕常见的脑部感染性疾病有：

［1］迷路炎：起病较急，多为急、慢性中耳炎的并发症，或由腮腺炎、麻疹及带状疱疹病毒引起。表现为阵发性眩晕、恶心、呕吐、眼震、进行性耳聋、耳痛和发热等，或有中耳炎及鼓膜穿孔。其明显有感染症状可与Meniere病相鉴别。瘘管试验也有助于诊断，反复指压外耳道口数次，可诱发眩晕为（＋）表示有瘘管（穿孔）存在的可能。

［2］流行性眩晕：可能是病毒性脑炎的特殊类型，系脑干的病毒性感染，也有人认为是前庭神经元炎的流行。呈发作性小流行，临床症状酷似前庭神经元炎，突然发病，眩晕甚重。病前多有感染史，多无耳蜗症状，可伴有复视、眼睑下垂、面肌轻瘫等。脑脊液淋巴细胞轻度增高。病程呈自限性，6～9天恢复。

［3］桥小脑角蛛网膜炎：急性、亚急性起病，病程较长，有起伏，可缓解复发。表现眩晕、耳鸣及听力减退，后者较轻，还可侵犯三叉神经、面神经，或有共济失调。脑脊液正常，或蛋白－细胞轻度增高。

［4］小脑脓肿：病前有感染史，耳源性脓肿有中耳炎病史。有头痛、呕吐、脉缓等颅压高征象。发热，白细胞增高、脑脊液蛋白－细胞增高。眩晕、眼震、小脑性共济失调和肌张力减低等小脑体征。CT、MRI可确诊。

［5］脑干脑炎：起病较急，有发热，迅速出现头痛和眩晕，以中脑和脑桥的局灶损害较常见。

（7）第四脑室囊虫病：可有发作性眩晕，囊虫或寄生于脑室壁，或浮游于脑脊液中，可因头位的突然改变使前庭、迷走神经受到刺激而引起眩晕、恶心、呕吐，可有强迫头位，步态不稳，个别可发生突然跌倒，呼吸突停而死亡，为Brun征发作，间歇期正常。

（8）多发性硬化：由脑干内的听神经和前庭神经脱髓鞘病变引起。主要表现眩晕、眼震、听力障碍和平衡障碍。眩晕是多发性硬化的重要症状，甚至是首发症状。眩晕呈发作性，每次可持续数天，可反复发作，伴有明显的眼震，眩晕消失后眼震仍可存在。自觉耳聋少见，但听力检查或脑干听觉诱发电位可发现约1／3病人有感音性耳聋。

（9）延髓空洞症：损害前庭神经核可引起眩晕，但程度较轻。病程缓慢进展。可伴有垂直性眼震，可有三叉神经核、舌下神经核和疑核受累表现，如三叉神经核性感觉障碍，舌肌萎缩和软腭与声带麻痹等。

（10）良性发作性位置性眩晕：又称内耳耳石症。发病年龄30～60岁，老年人更常见。内耳耳石由于头位改变重力作用而移位，刺激前庭神经末梢引起眩晕和眼震。当病人处于某种头位或某一特定位置时突然出现旋转性眩晕，眩晕历时短暂，数秒至数十秒。眼震为旋转性或水平性持续10～20秒钟，无听力障碍。头后仰或侧倾时出现眩晕伴眼球震颤，可自发缓解，预后良好。重复变换头位仍可诱发，但逐渐不再出现，为适应现象（＋）。多数患者头位及体位试验（＋），是其惟一的体征。本病可有家族史。睡眠不足、疲劳、饮酒可为诱因。本病为自限性疾病，大多于数天或数月后渐愈。临床诊断需慎重，应注意与后颅凹肿瘤、椎基底动脉供血不全、多发性硬化等引起的眩晕鉴别。治疗可给予安定剂和钙、道阻滞剂。

（11）晕动病：由于乘飞机和车船时，内耳迷路受刺激引起前庭功能紊乱，表现为眩晕，伴有恶心、呕吐、面色苍白、出汗等自主神经症状，无眼震。

（12）头颈部外伤性眩晕： 眩晕是头部外伤的常见症状，闭合性颅脑外伤出现真性眩晕约12％。

引起眩晕常见的头颈部外伤有：

［1］颞骨骨折：10％～15％颞骨骨折病人有眩晕，系非旋转性，感觉外物或自身呈一种特定的运动感，伴平衡障碍，转头或上视时加重。

［2］迷路震荡：可迅速出现旋转性眩晕、恶心、呕吐、耳聋，以后由于大脑的代偿性作用可于短时间内恢复。

［3］迷路损伤：发生出血时眩晕持续时间较长。

［4］颅底骨折：可直接损伤第8对颅神经，立即出现眩晕、眼球震颤和耳聋等。

［5］脑干挫伤：眩晕较常见而持久，但多不是旋转性眩晕，不伴有听力障碍、其他颅神经或传导束症状。

［6］脑震荡后综合征：通常表现非真性眩晕，可经年持续存在，但有波动性。

［7］颈椎损伤性眩晕：可由以下情况引起：颅脑损伤并发颈椎损伤；颈椎挥鞭样损伤（whiplash injury)，多由于乘坐汽车时被撞，颈部过伸后又过屈，或者颈部向侧方过度倾斜，引起颈椎及其软组织挫伤；冲力自脊柱向上和举重等也可引起颈椎损伤。颈椎损伤主要影响椎动脉供血，或周围软组织损伤的刺激向上传到前庭神经核、小脑齿状核。损伤后可即刻出现症状，也有2周至4年才发病。眩晕形式和伴随症状与椎基底动脉供血不全相似，上位颈椎的张口位照片可见关节错位。头颈部外伤性眩晕因有明确的头、颈部外伤史可资鉴别。

（13）偏头痛性眩晕：有偏头痛发作史及家族史。表现为眩晕发作，枕部疼痛。无神经系统及耳部症状体征。

（14）癫痫性眩晕：眩晕可为颞叶癫痫的先兆，或以眩晕发作为惟一的症状，突然发作，突然终止，极为短暂。前庭性癫痫或眩晕性癫痫是一种极为罕见的潜伏性癫痫，可在前庭功能检查时因刺激前庭而诱发。主要表现为短时眩晕和意识丧失，脑电图有癫痫的特征性改变，抗癫痫治疗有效。

（15）反射性眩晕：因胆囊炎、结肠炎而引起的眩晕，极为少见。须注意其原发的消化系统疾病。

（16）眼源性眩晕：临床少见，程度较轻，常在用目力过久或注视较长时间后才出现，遮盖患眼或闭目休息后眩晕可消失。可由屈光不正、眼肌麻痹、视力减退而引起。如为眼肌麻痹引起的眩晕，则向麻痹侧注视时眩晕更明显，从高空向下俯视出现的眩晕也为眼源性眩晕。其临床表现无旋转感，而为“忽忽悠悠”的感觉。眼球水平性摆动，无快、慢相之分，系假性眼震，可有复视。

（17）深感觉性障碍：深部感觉障碍所引起的姿态感觉性眩晕，患者有深感觉障碍，Romberg征（＋）。

（18）功能性眩晕：自主神经功能紊乱所引起的眩晕以女性多见，常有情绪不佳、精神紧张和过劳等诱因。临床表现是主观感觉眩晕，并多呈发作性，可持续数小时至数天。具有较多的神经官能性症状和主诉，无神经系统的器质性体征，或可发现四肢腱反射对称性活跃，肢端湿冷，可伴有恶心、呕吐、出汗、面色苍白等自主神经症状。

2012-05-21 18:22

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• 上海交通大学医学院邹强课题组招聘博士后启事（长期有效）

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wzmc225

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5楼

欢迎站友分享自己的病例、心得体会~
例3：
患者男性，55岁，既往有高血压病史17年，长期服用“拜新同”控制血压，血压控制不是很理想，此次因“突发右侧鼻孔出血半天”入院，当时测血压180/100mmHg，伴有头昏感，考虑“高血压急症”，给与填塞止血，积极控制血压后好转，复查鼻窦CT是左侧上颌窦炎症。住院期间血压控制较平稳，波动在140/80mmHg左右，某天突然再次出现“头晕”，患者自述与之前血压升高时头昏感明显不同，颈部向左侧转动时明显，伴视物旋转，无恶心呕吐，无听力下降，不随整个体位改变而变化，测血压在145/80mmHg，未见明显升高，考虑“眩晕”，请神经内科会诊考虑“良性阵发性位置性眩晕”，给与手法复位后好转。

分析：该例主要鉴别“头晕”和“眩晕”，仔细询问病史很重要。住院期间新发的头晕感，患者自述明显不同于以往，颈部转动时明显，伴视物旋转，因此要想到是为眩晕发作，再跟进后续诊治措施即可。

附：以下资料均来自论坛
良性阵发性位置性眩晕(ＢＰＰＶ)定义：患者头部迅速运动至某一位置时,出现短暂旋转性眩晕与眼震。偶或伴有飘浮或翻转感。由于征象是在头部在运动过程中出现,故称为变位性眩晕,而位置性眩晕是指新的头位引起的眼震与眩晕。
ＢＰＰＶ是眩晕病中极为常见者,耳科及有关科室的临床医师对其认识不足,常误诊为梅尼埃病及颈性眩晕或被漏诊。
其治疗方法大致有以下几种：
1、前庭抑制剂治疗法
2、耳石复位法
3、半规管手术治疗
附件为关于良性阵发性位置性眩晕的PPT，可以一起学习下，免叮当