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【交流】肛周直肠后间隙脓肿并发后腹膜脓肿病例1例

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1楼

这个帖子发布于8年零288天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者女，33岁，汉族，农民，以“乏力、头晕1月，发热伴肛周肿痛10天”为主诉收住血液科(2012-03-15)。入院体温39.2摄氏度，HB41g/L，wbc25*109/L，NE%88%，给予泰能静点，仍高热不退。输注红细胞悬液3.0u，纠正贫血。完善骨穿等血液系统相关检查后基本排除血液系统原发疾病。肛周B超提示9点肛缘处距体表0.6cm处可见一大小约3*4cm液性暗区，考虑脓肿，请肛肠科会诊。会诊见右臀部弥漫性红肿，边界不清，质较硬，9点肛缘处按压有波动感，5ml注射器局部穿刺有灰白色稀薄脓液，脓腔压力大，拔除注射器后脓液自针眼外溢，请示我科主任后转科急诊手术。2012-03-17全麻下行肛周脓肿切开引流术：术中切开引流9点脓肿，探及齿线处有一内口，予以切开；手术切缘左右各一较大混合痔，予以外剥内扎切除；顺着脓腔探查，右臀部皮下广泛空腔，向前至大阴唇，向后至尾骨，皮下大量坏死组织，予以剥离清除，注射器穿刺未及其余脓腔后结束手术。术后给予抗炎、支持治疗。
术后第一天患者体温降至38摄氏度，换药时创面有少量脓性渗出。
术后第二天，患者体温上升至39.5摄氏度，肛周创面大量灰白色脓性分泌物，有恶臭，创面大量黑色坏死组织，周围皮缘亦有坏死。请示主任，主任在床旁局麻下清创，注射器再次局部穿刺，未及脓腔。主任指示加大抗生素剂量(头孢孟多酯 3.0g BID)，患者仍高热不退。
术后第三天，换药时创面仍有大量脓液溢出，仔细查看后自截石位6点溢出，止血钳探查，向5点方向探及脓腔，引流出约15ml左右灰白色稀薄脓液。预约腹盆腔CT检查。
术后第四天上午完善腹盆腔CT检查，提示直肠后间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿(右侧)，换药时根据对影像结果的记忆，止血钳向9点创面深部探查，引流出约20ml灰白色稀薄脓液。晚上21时左右，患者诉突发右上腹疼痛，吸气时加重，值班医师通知我前往科室。右上腹压痛、反跳痛，轻度肌紧张，Murphy征可疑阳性。请普外科总住院紧急会诊，查看患者后考虑肋软骨炎，建议给予盐酸曲马多肌注，镇痛对症治疗。经电脑查阅CT片后(CT结果及CT片未归)，不考虑急性胆囊炎。血常规提示wbc39*109/L。
术后第五天患者仍高热不退，上腹部及右腰部疼痛不适。CT结果提示右结肠旁沟、右侧髂窝、直肠后间隙脓肿。请全院会诊(血液科、胃肠外科、药剂科、营养科等)，胃肠外科医师建议剖腹手术切开引流。于2012-03-24在全麻下行剖腹探查术+直肠后间隙脓肿切开引流术，腹盆腔未见脓性分泌物，打开直肠后间隙发现脓腔，予以充分引流，并放置引流管。术中请泌尿外科联合手术，取右腰部斜形切口，探及后腹膜大量黑色坏死组织及灰色脓液，清除完毕后放置引流管结束手术。术后转ICU。术中、术后累计输注红细胞悬液17u，血浆350ml，术后间断静点人血白蛋白(患者血清白蛋白跌至13g/L，颜面及四肢水肿)。
分泌物培养提示大肠埃希菌，对舒普深敏感，药剂师建议3.0g Q12h静点，患者仍发热，最高体温39.2摄氏度，夜间为主；再次细菌培养时大肠埃希菌已耐药。后更换为万古霉素，静点10天后患者体温恢复正常，白细胞计数逐渐恢复正常，血红蛋白维持在88g/L左右。今天(2012-04-11)为静点万古霉素12天，痰培养提示有草绿色链球菌及少量白色念珠菌，临床药剂师暂不考虑应用抗真菌药物，建议患者体温恢复正常维持3天后考虑停用万古霉素。

我参加工作不到1年，遇见如此一例复杂病例，焦头烂额，她再不好转，估计我自己要进ICU了！主任也是第一次遇见，所有的处理及科室间沟通交流全是我这个黄毛丫头一个人操办，害死我了，还得罪不少人！到现在我都没有弄明白病情变化如此之快的原因。由于不会上传CT图片，就委屈大家了，听我一个人汇报病史，帮我分析一下该患者病情变化特点，万古霉素停药指征，引流管拔管指征，以及以后工作需要注意的问题，再次先谢谢大家了！