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普通外科

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【交流】肛周直肠后间隙脓肿并发后腹膜脓肿病例1例

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楼主 金星小蜗牛
金星小蜗牛
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这个帖子发布于8年零288天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
患者女,33岁,汉族,农民,以“乏力、头晕1月,发热伴肛周肿痛10天”为主诉收住血液科(2012-03-15)。入院体温39.2摄氏度,HB41g/L,wbc25*109/L,NE%88%,给予泰能静点,仍高热不退。输注红细胞悬液3.0u,纠正贫血。完善骨穿等血液系统相关检查后基本排除血液系统原发疾病。肛周B超提示9点肛缘处距体表0.6cm处可见一大小约3*4cm液性暗区,考虑脓肿,请肛肠科会诊。会诊见右臀部弥漫性红肿,边界不清,质较硬,9点肛缘处按压有波动感,5ml注射器局部穿刺有灰白色稀薄脓液,脓腔压力大,拔除注射器后脓液自针眼外溢,请示我科主任后转科急诊手术。2012-03-17全麻下行肛周脓肿切开引流术:术中切开引流9点脓肿,探及齿线处有一内口,予以切开;手术切缘左右各一较大混合痔,予以外剥内扎切除;顺着脓腔探查,右臀部皮下广泛空腔,向前至大阴唇,向后至尾骨,皮下大量坏死组织,予以剥离清除,注射器穿刺未及其余脓腔后结束手术。术后给予抗炎、支持治疗。
术后第一天患者体温降至38摄氏度,换药时创面有少量脓性渗出。
术后第二天,患者体温上升至39.5摄氏度,肛周创面大量灰白色脓性分泌物,有恶臭,创面大量黑色坏死组织,周围皮缘亦有坏死。请示主任,主任在床旁局麻下清创,注射器再次局部穿刺,未及脓腔。主任指示加大抗生素剂量(头孢孟多酯 3.0g BID),患者仍高热不退。
术后第三天,换药时创面仍有大量脓液溢出,仔细查看后自截石位6点溢出,止血钳探查,向5点方向探及脓腔,引流出约15ml左右灰白色稀薄脓液。预约腹盆腔CT检查。
术后第四天上午完善腹盆腔CT检查,提示直肠后间隙脓肿、坐骨直肠窝脓肿(右侧),换药时根据对影像结果的记忆,止血钳向9点创面深部探查,引流出约20ml灰白色稀薄脓液。晚上21时左右,患者诉突发右上腹疼痛,吸气时加重,值班医师通知我前往科室。右上腹压痛、反跳痛,轻度肌紧张,Murphy征可疑阳性。请普外科总住院紧急会诊,查看患者后考虑肋软骨炎,建议给予盐酸曲马多肌注,镇痛对症治疗。经电脑查阅CT片后(CT结果及CT片未归),不考虑急性胆囊炎。血常规提示wbc39*109/L。
术后第五天患者仍高热不退,上腹部及右腰部疼痛不适。CT结果提示右结肠旁沟、右侧髂窝、直肠后间隙脓肿。请全院会诊(血液科、胃肠外科、药剂科、营养科等),胃肠外科医师建议剖腹手术切开引流。于2012-03-24在全麻下行剖腹探查术+直肠后间隙脓肿切开引流术,腹盆腔未见脓性分泌物,打开直肠后间隙发现脓腔,予以充分引流,并放置引流管。术中请泌尿外科联合手术,取右腰部斜形切口,探及后腹膜大量黑色坏死组织及灰色脓液,清除完毕后放置引流管结束手术。术后转ICU。术中、术后累计输注红细胞悬液17u,血浆350ml,术后间断静点人血白蛋白(患者血清白蛋白跌至13g/L,颜面及四肢水肿)。
分泌物培养提示大肠埃希菌,对舒普深敏感,药剂师建议3.0g Q12h静点,患者仍发热,最高体温39.2摄氏度,夜间为主;再次细菌培养时大肠埃希菌已耐药。后更换为万古霉素,静点10天后患者体温恢复正常,白细胞计数逐渐恢复正常,血红蛋白维持在88g/L左右。今天(2012-04-11)为静点万古霉素12天,痰培养提示有草绿色链球菌及少量白色念珠菌,临床药剂师暂不考虑应用抗真菌药物,建议患者体温恢复正常维持3天后考虑停用万古霉素。

我参加工作不到1年,遇见如此一例复杂病例,焦头烂额,她再不好转,估计我自己要进ICU了!主任也是第一次遇见,所有的处理及科室间沟通交流全是我这个黄毛丫头一个人操办,害死我了,还得罪不少人!到现在我都没有弄明白病情变化如此之快的原因。由于不会上传CT图片,就委屈大家了,听我一个人汇报病史,帮我分析一下该患者病情变化特点,万古霉素停药指征,引流管拔管指征,以及以后工作需要注意的问题,再次先谢谢大家了!
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2012-04-11 23:13 浏览 : 2164 回复 : 18
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非常非常好的典型病例,建议大家好好学习!!

是肛周脓肿沿括约肌间蔓延至直肠后间隙及周围间隙,感染没有控制后再向上蔓延至髂窝及腹膜后。

向外沿浅筋膜蔓延至臀部、会阴部、腹壁下及大腿内侧。

2012-04-12 08:48
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临床少见,学习了
2012-04-12 22:25
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这么重的感染临床确实少见,个人感觉至少等患者没有体温,伤口没有分泌物以后再说,换药时建议定期冲洗伤口,肛门伤口可以考虑双氧水冲洗,同时注意患者肾功能,毒素吸收和大剂量的抗生素会造成肾损害。
2012-04-12 22:49 来自 iPhone/iPad客户端
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