发帖
每发1个新帖
可以获得0.5个丁当奖励
回帖

【原创】树立整体诊疗理念，建立微创治疗体系——手术操作篇（附最新手术录像） [精华]

只看楼主
页码直达：
直达末页

楼主

怡梦飞扬

耳鼻咽喉科

丁香园中级站友

+2 积分
1楼

这个帖子发布于8年零283天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

树立整体诊疗理念建立微创治疗体系——手术操作篇
这是笔者今年倾情奉献的最新手术方式，足足用了一个多月的时间整理、编辑、上传，而且，这一手术录像几乎包含了笔者近几年来，所有最新的手术操作方式，其中不乏一些极具争议性的内容。具体如下：
1）鼻中隔成形术（从完全依照文献记载，到一一尝试各种操作方式，从额镜下操作，到鼻内镜下操作，从“U”型切除的外围三线减张法，到“王”字型切除的内部减张法，从凹面进路，到凸面进路，从骨折，到磨薄，历经20年，几经改进，终于有了一种能够使鼻中隔完全居中的最佳手术方式，当然，以后可能还会再有改进。）
2）下鼻甲骨黏膜下部分切除术（下鼻甲骨的切除，古已有之，从额镜下操作，到鼻内镜下操作，从游离缘进路，到附着缘进路，再到前端进路，囊袋形切除，窃以为这已经是最容易掌握的一种下鼻甲骨黏膜下的切除方式了。）
3）中鼻甲骨黏膜下部分切除术（中鼻甲的处理虽然没有鼻中隔和下鼻甲那么备受关注，但是，自鼻内镜手术开展以来，一直多有案可查，但是，此前，中鼻甲骨的黏膜下部分切除术则鲜有报道，权且算是笔者自己探讨的手术方式吧，但愿这不是一种井中之蛙的说法。）
4）下鼻甲骨折外移术（方法简单，难点在于适应症的把握，因为，笔者认为，在某种情况下，这一手术方式的适应范围被扩大了。）
5）中鼻甲骨折内移术（方法简单，难点在于适应症的把握，同样，笔者认为，在某种情况下，这一手术方式的适应范围也被扩大了。）
6）保留钩突的鼻窦开放术（颇受争议的做法，但此处的所谓钩突保留，更多是从黏膜保留的角度来探讨这一问题，而且同时增加了筛泡黏膜的保留问题，有视频演示，有随访图像）
7）鼻内镜冲洗器的使用体会（国内很少有人用，多数是用温盐水清洗鼻内镜，笔者不仅在用，而且有两种洗镜器。如果没有洗镜器的帮助，下鼻甲骨黏膜下切除术、保留钩突的鼻窦开放术等等，将会变得很困难。）
8）明胶海绵微型填塞应用体会（这是一个很有意思的做法，如果没有这种方法，很难想象保留钩突的鼻窦开放术和中鼻甲骨黏膜下切除术，最终能够获得一个很好的疗效。尽管，这种做法有很多优点，但是需要“明胶海绵+抗生素软膏+大量盐水冲洗”配套使用才能行）
9）鼻中隔全层缝合法（尚在探讨中，笔者还有一个鼻中隔固定器也在使用观察中，留待以后探讨）

无论上述认识是否存在争议，上述做法是否存在缺陷，有图有真相，终究还是应该有点儿说服力。有胆有想法，终究还是应该算是一件好事。无论是何种情况，笔者都坚信，能够认真观看视频，仔细阅读文字者，肯定会有所收获。能够据此起而践行者，假以时日，一定会与笔者有所共鸣。能够百尺竿头更进一步者，也许有一天会突然有所顿悟，“世间本无神，专家也是人”。进而“仰天大笑出门去”，并且发出一声“我辈岂是蓬蒿人”的慨然长叹。

点击上面的图片，可以看到相关手术视频演示。这是在日常工作中，随机抽取的一个手术录像，这样的手术视频很多，几乎每周都有好几台。其中，下鼻甲骨黏膜下部分切除术的切口及其后的剥离部分，是由助手操作，出现了黏膜撕裂。选择这一手术操作的主要原因是这台手术的鼻内镜较为清晰，录像的效果较好（我们的监视系统很好，有高清晰的，但是鼻内镜多数已经到了需要更新换代的时候）。视频演示中，包含了手术操作和术后随访图像。同时，整个视频包含了大量的文字说明。因此，要想完整了解整个视频内容，至少要看两遍，一遍只看手术演示，一遍只看文字说明。当然，所有的文字说明，笔者已经全部粘贴于下，也可以看完视频后，再来看下面的帖子。

【前言】

目前，很多被告知需要接受鼻科手术的患者都会问：是微创手术吗？是激光手术吗？听到这样的询问，很容易使人们联想到来自网络、电视、报纸的诸多有关于治疗鼻炎的言过其实的广告。

点击图片可以看到相关的网页链接。看到如此极具诱惑力和震撼力的广告和网页，不明就里者，有几个人能够辨别真伪？
窃以为这些人的那些过分夸张的宣传，更直白的说，就是虚假广告，在很大程度上，给本就异常紧张的医患关系，增加了更多的不确定因素，甚至可以说是起到了煽风点火，推波助澜的作用。这些人不负责任、夸大疗效的虚假宣传，对那些不明真相，不明就里，缺乏耐心，急于求成的患者，可谓是吊足了胃口。加之近年来，某些形形色色的影视剧，缺乏医学常识的胡编乱造，混淆视听，几乎到了无以复加的地步，貌似现代医学已经到了无所不能的程度。只要进了医院，尤其是进了耳鼻咽喉科，病都会好，即便不是根治，至少也应该疗效显著。

其实，这些人忽悠来，忽悠去，绝大多数的患者及其家属却并不相信他们。但是，日复一日、铺天盖地的虚假宣传，极易造成三人成虎的局面，从而使那些更相信正规医院的患者，却越来越相信那些“不正规”的说法，并逐渐开始认为来自正规医院、如雷贯耳的专家教授们，也许能够做到。久而久之，不置可否，未能及时澄清的哪些说法，使越来越多的人们开始相信，来自大医院的专家教授们一定能够做到。当然，来自正规医院的某些医生们，有时候也会忍不住夸张的宣传几句。其实有些逼良为娼的事情，不用说，业内人士也都知道。诸如：DNA、干细胞、名目繁多的“因子”，等等，如何展示了如花似锦的应用前景，活龙活现的描述，貌似早就已经能够造福于患者，已经广泛应用于临床了。形形色色的国家级、省级科研课题，自然基金，名目繁多的SCI文章，还有很多的科技成果奖，等等，一时间，或鲤鱼跳龙门，令人刮目相看，顶礼膜拜，或一俊遮百丑，令人高山仰止，惊为天人。

于是乎，包括医患双方的很多人，都开始有点儿HOLD不住了。近年来，越来越多的医闹事件，医患双方对簿公堂，越来越多的医生被砍、被杀的事件，从一定程度上，也在不断提醒着人们要静下心来，脚踏实地的做点什么了。政府，医院，医生，患者，都有一些值得反省的事情要做。有学者通过分析国内外鼻部炎性疾病相关文章的刊登数量、涉及范围、影响因子等等，认为除了如火如荼、趋之若鹜、如日中天的基础研究之外，鼻部炎性疾病的临床治疗，在经过过去近20年井喷式的迅猛发展之后，貌似已经进入到了一个相对缓慢的平台期。那么，事实果真如此吗？在临床实际操作方面，是否还存在一些微创治疗问题值得人们去不断探讨、逐步完善呢？如果有，应该怎样正确理解和对待呢？实际上，鼻部炎性疾病的微创治疗问题，自始至终，贯穿于每一个病变阶段的每一个治疗环节，包含于每一个病变类型的每一个解剖部位。任何病变阶段的任一治疗环节的不完善，都会带来一系列相辅相成、互为因果的连锁反应，任何病变类型的任一解剖结构的病变残留或过度损伤，都有可能导致微创治疗的名存实亡，甚至是适得其反。

由此可见，仅仅只是强调微创治疗，本就已经OUT了，正确的认识应该是在微创治疗中，既要彻底清除病变，又要保留功能。与此同时，清除病变、保留功能的微创治疗，还要同时满足手术矫治多个解剖结构异常时的协调一致，而这种协调一致，必须应该在一次手术中同期完成。概括为十六字方针：“微创治疗、功能保留、同期处理、协调一致”。如果，真正理解了这十六个字的含义，也许又会认为做起来难度很大。其实，事情远没有上面所描述的这么简单。微创治疗，在很多情况下，还只是一个相对概念。同一个手术操作方式，对于不同的病变范围和病变严重程度，或许可以称之为微创，或许不能称之为微创。很简单，一个中鼻甲息肉样变非常严重者，保留之，虽然满足了微创治疗的要求，但是病变没有彻底清除，此举将有可能导致整个疾病转归出现问题。反之，一个正常的中鼻甲，如果切除了，则无法称之为微创治疗。那么，介于两者之间各种中鼻甲病变类型的处理，又当何去何从呢？显然，对于同一个病变部位，面对来自不同患者的不同病变严重程度，如果都想满足微创治疗的要求，则需要选择不同的手术操作方式。而这些能够满足微创治疗要求的不同操作方式，将会形成一个微创治疗的操作系列。

如此推论下去，每一个病变部位，诸如：鼻中隔、中鼻甲、钩突、筛泡、各个鼻窦，等等，都会面临同样的问题，当然，也就都会形成一个符合微创治疗要求的相应的操作系列。而各个操作系列之间，符合微创治疗要求的各个具体操作，又会因为病情的千变万化，而衍生出各式各样的搭配，从而，也就形成了仅限于手术操作范畴的各式各样的微创治疗体系。诸如：治疗额窦疾患的Draf手术，根据不同额窦病变，衍生出了Draf Ⅰ型、Ⅱ型、Ⅲ型。其中，最简单的额窦病变，如果实施Draf Ⅲ型手术，显然，就不能称之为微创治疗，如果是治疗内翻乳头状瘤广泛侵袭额窦者，Draf Ⅲ型手术，不仅恰如其分，而且也应该冠之为微创治疗。与此同时，对于同时伴有下鼻甲病变者，或是鼻中隔偏曲者，或是上颌窦病变者，也应当选择与其病情相符合的恰当的手术方式。

而微创治疗，并不仅仅只是局限于手术范畴，药物治疗也要考虑微创问题，所以说，微创治疗体系的建立，同样也不能仅仅只是局限于手术操作。另外，合理完善的综合药物治疗，也会对手术适应症的选择，手术范围的确定，手术操作的实施，产生诸多影响，进而影响到手术时的微创治疗体系的选择和实施。同样，手术微创治疗体系的完善与否，也会继而影响到包括药物、鼻内镜随访检查等在内的术后综合治疗问题。显然，术后综合治疗也同样涉及到一个微创治疗体系的建立问题。而把这些问题综合起来考虑，使其归纳成为一个相辅相成的整体，并逐步延伸开来，也就成为了整体诊疗理念所涵盖的一个重要组成部分。当然，这还仅仅只是局限于治疗方面，尚未涉及到诊断问题。此是后话，暂且不表。

【视频文字说明】

所谓的“树立整体诊疗理念，建立微创治疗体系”是一个庞大而笼统的概念，从诊断到治疗，从药物到手术，从手术操作，到术前、术后相关处理，它涵盖了很多的具体内容，以后将分为诊断与治疗、药物与手术、手术操作篇、术前与术后等，逐步予以阐述。其中，从手术操作总体处理原则方面来看，它涉及到了：在实施微创治疗的同时，如何更好的保留其功能，在同期处理鼻-鼻窦各部位病变的同时，如何做到各项手术操作的协调一致。

这既要依赖于治疗观念的不断更新，又要依赖于操作技术的不断完善提高。当然，操作技术的完善提高，还要有赖于手术设备的推陈出新和配套完善。为此，有时需要人们自己动手制作一些特殊工具，而后逐步完善，甚至定型生产，有时还需要人们对新推出的设备在其功能或/和潜能方面，有一个不断挖掘和熟练的过程，并由此推动操作技术的改进，治疗观念的更新。本手术操作的视频演示，就是基于这样一种治疗理念，而逐步形成的一系列具体的手术操作。既是对“树立整体诊疗理念”在手术方面的一次集中体现，又是对“建立微创治疗体系”如何具体实施的一次生动演示。

具体内容如下：1）洗镜器及吸引剥离器的使用；2）下鼻甲骨黏膜下部分切除术；3）中鼻甲骨黏膜下部分切除术；4）中鼻甲骨折内移术，下鼻甲骨折外移术；5）“突侧进路、单侧分离”的鼻中隔成形术； 6）保留钩突、保留筛泡及筛窦黏膜的鼻窦开放术；7）鼻中隔缝合+浸有抗生素软膏明胶海绵的微型填塞术，等等。

其中，很多指导思想和具体操作，参考了来自国内外的文献报道，同行的经验介绍，加之个人的经验积累。有些，经过了较长期的临床验证，有些尚处于探索阶段。无论属于何种情况，认识偏颇，有待验证，富含争议，值得商榷的地方，一定还有很多。其实，这也正是“建立微创治疗体系”最值得探讨的重要内容之一。术者认为：有碰撞，才有火花，有争议，才有启迪，敢争议，才有进步，善思考，才能提高。尽管，在临床，很多手术操作古已有之，但是，随着某些手术设备的不断推出，配套，完善，以及对这些设备的熟练使用，原有的那些手术操作，将会变得越来越完善，越来越微创，甚至，能够保护和保留的功能也会越来越多。

本录像的患者是一个鼻中隔“C”型左偏，右侧中、下鼻甲代偿性增生，非息肉性单发鼻窦炎。其中，术者认为，鼻窦炎的发生，与筛泡过度增大，导致鼻窦引流障碍有关。遵循的总体处理原则为：功能保留，操作微创，同期处理，协调一致。

1、洗镜器与吸引剥离器的使用

在鼻内镜手术操作中，使用洗镜器，可以在镜面被血染时，通过对脚踏或手动开关的控制，立即将血污清除干净，不仅可以始终保持术野清晰，而且还能尽量减少鼻内镜的频繁进出、反复擦拭、意外碰撞，从而延长鼻内镜的使用寿命。

目前，术者用过的洗镜器有两种，一种是带手控按钮的*式鼻内镜冲洗器，一种是带电泵，用脚控开关控制的自动鼻内镜冲洗器。前者，镜套较粗是其最大缺点，但是熟练操作后，并不影响使用。第二个缺点兼优点的是，需要接一个持续吸引，缺点是带有持续吸引的内镜进入狭窄区域，因吸引的存在，反而会增加内镜血染的机会，需要更频繁的冲洗，用水量很大，解决的方法是将吸力适度减小，同时使用3000ml的大袋盐水。优点是出水量很大，加之有持续吸引，可以非常方便的用于术野内血污和脓性分泌物的冲与吸，与另一个带有吸引装置的器械，诸如：吸引剥离器、吸引切割器、吸引黏膜钳、吸引管等同时使用，边冲洗、边吸引，边手术，在始终保持术野清晰的情况下，不仅能够使操作更加精细、准确，而且可以有效加速手术进程。*式鼻内镜冲洗器的其他优点还有手控装置，控制起来很方便。不锈钢制品，可以高温高压消毒，长期重复使用，不存在耗材问题。

另外一种鼻内镜冲洗器的缺点是，镜套管属于一次性耗材，且非常昂贵（每个套管人民币1000元以上），各地区尚无相应的收费标准，因此不能收费。第二个缺点兼优点的是出水量较小，不带持续吸引，用水量很小，不容易被血染，但是，对于术野内的血污和分泌物不能兼具冲洗和吸引作用。脚控装置，对于站立手术者，在需要同时脚控吸引切割器的时候，会感觉很不方便。优点是镜套紧贴鼻内镜，较之前者，瘦身了很多。

吸引剥离器的图片展示中，最下面的一款设计，是术者目前认为最完美的自制吸引剥离器，优点如下：1、吸引孔开在剥离器前端两侧，是目前为止最好的一种构思。术者早在1996年就开始自制吸引剥离器，吸引孔开在一侧（见图 ①②③），后改为贯通（见图④⑤），前者容易堵，后者不够坚固，如今仍有厂家采取这样的设计模式。2、柄部长方块设计，后部延长，操作时易于把握（见图⑥⑦），而且经久耐用，使用后才能真正知道其区别。术者既往自制的吸引剥离器，圆形者使用的是锡焊（见图 ①②③），用久了会脱落，后者方块偏小，尾部偏短，操作时握不住（见图④⑤），极为不便。3、从吸引侧孔到剥离器前端的距离经过精心测量，剥离鼻中隔切口时，手指刚好可以支撑在上唇部，从而在剥离时，手有一个稳固的支撑，进入鼻腔，又能恰好够得到后鼻孔。反之，不是手无支撑，就是够不到后鼻孔。4、手柄部留一侧孔，可以用于调节剥离器前部的吸力。5、直弯两款吸引剥离器，以满足鼻中隔上下不同部位剥离的需要。……

2、下鼻甲骨黏膜下部分切除术

毫无疑问，一个完善的下鼻甲骨黏膜下部分切除术，是目前下鼻甲骨性增生最为微创的处理方式。即便是对于术前不能够确定骨质增生，是否需要实施下鼻甲骨部分切除术者，此操作也是一个极为稳妥的变通方式。如果，剥离后发现下鼻甲骨增生并不明显，只是内移高拱，则可立即改变成黏膜下的骨折外移术。（注意：此手术操作方式的适应症选择由于气候的不同，可能存在南北差异。在南方，骨质增生者可以切除较多的骨质，而在北方，因为气候干燥，即便是需要实施下鼻甲骨的部分切除术，其切除的骨质，也应当适可而止。）
完善的下鼻甲骨黏膜下部分切除术，需要满足尽量不损伤或少损伤下鼻甲的海绵状结构，具体表现为：下鼻甲前端皮肤与黏膜交界处冠状位切口，袋装剥离。整个手术过程边吸引、边剥离、边冲洗，均在明视下操作。手术操作仅局限于骨与骨膜之间，类似于鼻中隔的骨膜下剥离，不仅不损伤其表面黏膜，而且也不损伤其海绵状结构。既往，更多情况下，人们只是强调了保留下鼻甲黏膜的重要性，而对其海绵状结构的保留，并没有给予足够的重视，因此，针对软组织的下鼻甲粘膜下切除术、消融术等，依然十分盛行。

众所周知，最早的下鼻甲处理方式，是以损伤包括下鼻甲骨和下鼻甲黏膜在内的游离缘的全层切除，即所谓的下鼻甲部分切除术，此方式不仅切除的大小、范围难以把握，切除后和正常的下鼻甲形态存在很大差异，而且，也会同时损伤下鼻甲外部黏膜和内部海绵状结构。继而，则是以损伤下鼻甲表面结构的冷冻、激光、微波、射频、低温等离子等处理方式。显然，此举不仅损伤范围及深度，依然难以把握，下鼻甲表面黏膜和内部海绵状结构的损伤，同样难以完全避免，而且，即便是这些处理方式再完善，面对下鼻甲骨质增生、内移高拱等病变类型，依然收效甚微，或者难以获得长期疗效。

其实，下鼻甲骨黏膜下部分切除术的操作方式由来已久，只是在没有鼻内镜的年代，在缺乏良好手术视野的情况下，人们常常只能从下鼻甲的游离缘进路，将下鼻甲黏膜大部掀起，以首先获得一个更大、更充分的手术视野。即便如此，这一手术操作方式，依然难以做到如同鼻中隔黏骨膜下剥离那样，尽量避免下鼻甲海绵状结构的损伤。直到今天，随着鼻内镜技术的不断完善，人们在获得良好术野的前提下，尤其是在“操作微创、功能保留、同期处理、协调一致”的治疗理念的指导下，才使下鼻甲骨黏膜下部分切除术的操作方式日趋完善。不仅如此，下鼻甲前端进路，与下鼻甲游离缘或附着缘进路相比较，不仅手术损伤更小，而且，切口易于缝合。切口缝合以及骨膜下剥离没有伤及海绵状结构，可以尽量减少鼻腔所需要的填塞时间和填塞力度。

下鼻甲病变类型主要有三种：一、内移高拱，二、粘膜肥厚，三、骨质增生。当然，三种病变类型也可以同时存在，或以一种病变类型为主，另外一至两种病变类型为辅的形式存在。显然，从理论上讲，内移高拱适合于骨折外移术，黏膜肥厚适合于黏膜下部分切除术，骨质增生适合于下鼻甲黏膜下部分切除术。而实际上，“下鼻甲前端进路，袋装剥离法”及其变通方式，不仅适合于骨质增生、内移高拱，而且，也适合于以这两种为主的混合型的病变类型。加之此方式很少伤及下鼻甲海绵状结构，因此，其有着更为广泛的适用范围。

3、中鼻甲骨黏膜下部分切除术

有学者认为，正常的中鼻甲具有重要的生理功能，尽管，到目前为止，人们尚没有确切的证据证明这一切，来自国内外的很多学者也对此持有异议，但是，中鼻甲也绝不应该当成是“免费的午餐”。除非，中鼻甲黏膜息肉样变，并伴有严重的骨炎和/或鼻窦病变，否则不应该轻易将其全部切除。换句话讲，正常的中鼻甲应当保留，伴有严重骨炎和/或鼻窦病变的重度中鼻甲息肉样变者，可以大部，甚至全部切除。而介于两者之间，诸如：中鼻甲泡性改变、反向弯曲中鼻甲、中鼻甲前下缘过度增生等，影响到鼻腔通气和鼻窦引流者，应该实施部分切除术。

既往，有关中鼻甲的处理方式主要有：片状切除、压缩骨折、前下游离缘切除等。对于黏膜正常、中鼻甲骨异常，尤其是因骨炎导致骨质过度增生者，上述处理方式显然存在诸多弊端。一者，片状切除，前下缘切除，中鼻甲留有创面，容易造成粘连；二者，上述处理方式和压缩骨折，都可以导致中鼻甲残端过厚、过硬，影响术后随访；三者，假如中鼻甲保留过多，依旧还会导致鼻腔通气和鼻窦引流障碍。有鉴于此，能有效保留黏膜，清除骨质的中鼻甲骨黏膜下部分切除术，应该更适合上述3种中鼻甲病变类型。

采用中鼻甲骨黏膜下部分切除术，处理骨质增生严重的中鼻甲，不仅没有创面，可以有效避免粘连，而且还能够缩小中鼻甲体积，扩大鼻腔的通气截面积，此举对于鼻腔扩容术而言，和鼻中隔偏曲、下鼻甲肥大的处理一样，都有着同等重要的临床意义。首先，用15号圆刀片，从中鼻甲前上附着缘开始，到后下附着缘为止，纵行剖开中鼻甲黏膜，而后，用吸引剥离器将中鼻甲黏膜向两侧掀起，并务必保持黏膜的完整性，最后，依据病情需要，摘除中鼻甲骨质增生部分，复位黏膜。术毕，用浸透抗生素软膏的明胶海绵，于中鼻甲的一侧或两侧填塞固定。既然，在下鼻甲、鼻窦的处理过程当中，人们都在一直强调保留黏膜的重要性，那么，保留中鼻甲黏膜的重要性，同样也应该是不言而喻。

在鼻腔扩容术中，人们一直都在关注鼻中隔和下鼻甲对于鼻腔通气功能的影响，甚至，为此还会不惜开放没有炎症的筛窦，同时，人们还在强调中鼻甲具有重要的生理功能，不应该随意将其切除，那么，人们是否也应该同样关注中鼻甲过度增生者对于鼻腔通气功能的影响，并为此探讨更为合理有效的处理方式呢。显然，在此以前，人们或是关注不够，或是缺乏更好的处理方式。术者认为，除了正常中鼻甲需要完整保留和严重的中鼻甲息肉样变需要大部切除者以外，介于两者之间的其它各种中鼻甲病变类型，似乎都可以适用于中鼻甲骨黏膜下部分切除术。当然，也许这样的观点太过武断，但是，现阶段，术者的认识尚仅限于此。

也许有人要问，这样的中鼻甲处理方式，会不会造成中鼻甲萎缩，而变得太小了呢？术者的观察是：正常的中鼻甲很多情况下也很小，而病变中鼻甲本身则会很大，这样处理后虽然小了很多，但是和很多正常中鼻甲相比，并无显著差异。另外，这一操作技术强调的是中鼻甲骨黏膜下部分切除，而不是全部切除，因此，这是一个如何恰当掌握和运用外科技术的问题，而不是这一外科技术是否存在弊端的问题。

术后18天内镜图像，收敛状态下见两侧中鼻甲大小基本一致。

也许还会有人担心，这样处理后的中鼻甲是否会产生飘移。其实，中鼻甲飘移的产生，更多情况下，不是因为中鼻甲骨的缺失，而是因为中鼻甲骨的异常存在，以及遗留创面引起粘连所致。当然，这不能就此认为中鼻甲骨黏膜下部分切除术后的中鼻甲，就一定不会出现飘移。防止此类现象出现的有效方法是，在中鼻甲骨黏膜下切除术后，应该良好的复位中鼻甲黏膜，并用浸透抗生素软膏的明胶海绵对其实施长期有效的填塞固定，术后一个月内不要进行内镜下清理，而是坚持每天2-3次，每次500-1000ml的生理盐水鼻腔盥洗，从而使填塞固定的明胶海绵逐步自行排出。此时，包括中鼻甲在内的各个手术部位的黏膜创面，都已经得以修复。当然，病变范围局限，操作微创者，明胶海绵的排出多在15-25之间。这样的处理方式，不仅不会产生中鼻甲飘移，而且，还会有效避免其它各个手术部位的粘连。

最后一个问题，就是中鼻甲骨黏膜下部分切除术操作中的一些注意事项：一、从中鼻甲前附着缘到后附着缘，全程纵行切开，切忌只切开中鼻甲前面的一部分，此举有利于剥离黏膜的完整性和彻底性。二、用吸引剥离器从中部向两侧剥离要彻底和充分，切忌在骨与黏膜未彻底分离前急于切除中鼻甲骨，此举有利于中鼻甲黏膜的完整保留。三、在彻底分离骨与黏膜之前，保持中鼻甲骨的完整性，切忌不要过早骨折，此举有利于保持中鼻甲的硬度，减少骨与黏膜间剥离时的难度。四、在骨与黏膜彻底分离后，轻轻骨折中鼻甲，确定中鼻甲骨与黏膜分离后，再分次谨慎取出，切忌盲目粗暴操作及一次整块切除，此举有助于防止黏膜撕裂和撕脱。

4、鼻中隔成形术

鼻中隔成形术的总体治疗原则，就是在彻底矫正鼻中隔偏曲的基础上，通过软骨的切割减张（切碎），骨部的骨折移位（磨薄），尽量保留鼻中隔内的骨及软骨部分。

据文献记载，Adams早在1875年就提出了通过骨折把鼻中隔移到正中位的方法，以后很多作者提出了各种术式，直到近半个多世纪前，鼻中隔成形术才得以迅速发展。Seltzer（1944）和Converse（1950）发展和改进了Metzenbaum的“转门”式手术，其后又有各种“转门”的手术方式。Peer（1937）又做了改进，战后Fomon、Becker 等人的工作，进一步完善了鼻生理和鼻中隔解剖理论，对现代鼻中隔成形术的发展起到了很大的推动作用。Fomon等废弃了Killian切口，而采取贯通切口，随后Cottle又提出了半贯通切口，Huffman & Becker（1951）及Goldman（1952）采取在贯通切口后作两个互相平行的软骨条，并在其后切除部分鼻中隔骨和软骨，使鼻中隔恢复正中位。在此基础上，鼻中隔成形术有了很大发展，但基本操作方式大同小异。

近20年来，术者依据文献报道，从“U”形切除到条形切除，再到“王”字形切除；从鼻中隔凹陷侧进路，到突起侧进路；从双面分离，到单面分离；从骨折移位到片状磨除，对鼻中隔成形术的各种方式，进行了一系列的探讨与尝试。目前，术者已经全面淘汰了“U”型切除法，在“条形切除”的基础上，改进成为了“王”字型切除法。从而使采用“U”型切除法所能够获得的鼻中隔“大致居中”和“尽量居中”，容易出现鼻中隔再偏曲的现象，达到了采用“王”字型切除法，所能够获得的近乎完美的鼻中隔“尽量居中”和“完全居中”，鲜有鼻中隔再偏曲现象的出现。同时，对于鼻中隔软骨前脱位和歪鼻畸形，采用鼻小柱蝶形进路，与“王”字型切除法配套使用，解决了鼻中隔前部软骨偏曲难以矫正的难题，以及歪鼻畸形并鼻中隔偏曲同期妥善处理的难题，并且使歪鼻畸形和鼻中隔偏曲同期处理的治疗效果获得了显著提高。既往，术者也曾采用“U”型切除法+鼻小柱蝶形切口进路，处理过此类病例，效果欠佳。当然，之前也因为缺少微型电锯和鼻中隔切削钻头，而使既往的手术操作与现在的操作难以相提并论。因此说，设备的逐步完善，也为技术的不断提高，奠定了物质基础。

所谓的“王”字型切除法，其实不过是Huffman & Becker（1951）及Goldman（1952）采取的“切除两个互相平行的软骨条，并在其后切除部分鼻中隔骨和软骨”做法的一种改进。所不同的是，由于鼻内镜和切削系统的应用，手术较之以前视野更清晰，操作更精细。两个互相平行的软骨条，变成了三个互相平行的软骨条，此举可以更好的矫正鼻中隔高位偏曲。在其后切除部分鼻中隔骨和软骨，变成了在其内条形切除部分软骨，在其后将鼻中隔骨性部分磨薄。此举可以保留更多的鼻中隔骨及软骨，更符合鼻中隔成形术的原则。当然，环形切割，单侧分离，也使整个手术操作变得更加完善，更符合使鼻中隔从上至下，从前到后完全居中的要求，更符合鼻腔扩容术，以及多结构同期妥善处理的要求。更为重要的是，由于光电技术的普及及应用，手术视频的获得和展示，变得越来越容易，从而使这些手术操作的改进，通过网络传播，变得更加直观，更加容易理解。

“王”字形切除法鼻中隔成形术的具体操作步骤如下：

1）从鼻中隔偏曲的凸起侧进路，于鼻中隔皮肤与黏膜交界处切口，切口从上至下尽量延长，以获得一个尽量大的手术进路。

2）用吸引剥离器充分剥离鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，上至鼻顶，下至鼻底。在剥离下部鼻中隔黏骨膜时，需要换用弯形吸引剥离器。遇有严重偏曲者，可以边剥离、边向对侧推移鼻中隔，此举可有助于保持鼻中隔黏软骨膜的完整性，尽量避免黏膜的撕裂。如果鼻中隔骨性增生严重，推移困难，可以在鼻中隔软骨与犁骨间连接处，切开鼻中隔软骨，进入对侧，先行处理犁骨偏曲，进而，再向后、向下分离鼻中隔黏骨膜，此举可减少黏软骨膜的张力，以利于保持黏软骨膜的完整性。如果出现黏软骨膜的撕裂，一方面，尽量使其不要进一步扩大，另一方面，尽量确保对侧黏软骨膜的完整性。因为，此手术操作只分离一侧的黏软骨膜及黏骨膜，所以最终导致鼻中隔穿孔的几率很小。如果遇有严重的棘突，可以在其前、上、下，先行尽量分离，同时向对侧推移鼻中隔骨及软骨，在局限性骨折后，棘突多可在保持黏骨膜完整或基本完整的前提下被剔除。

3）换用鼻中隔切削钻头，片状磨薄鼻中隔软骨与筛骨垂直板交界处的骨性偏曲，逐步向后、向下磨薄筛骨垂直板和犁骨的偏曲部分。如果骨质增生和偏曲严重，可以对其进行局限性的切除，但应尽量保留鼻中隔软骨与筛骨垂直板连接处的骨质，尤其是接近鼻顶的部分。在磨薄骨质的同时，向对侧推移鼻中隔，直至能够将鼻中隔骨性部分推移居中为止，此时，鼻中隔的骨质部分多半已经薄如蝉翼。（正常的鼻中隔筛骨垂直板，就应该是薄如蝉翼）

4）鼻中隔后部填入麻醉纱条，压迫止血，以减少内镜血染机会，同时还可以起到撑开鼻中隔的作用。然后，开始对鼻中隔软骨进行“王”字形的条形切除，以及环形切割。首先，用15号圆刀片距离鼻顶5-7mm处，对鼻中隔做平行1-2mm的条形切割，继而依次向下，每间隔5-7mm，做一条形切割。共计3条。换用鼻中隔黏膜刀，将条形切割的软骨剔除。尔后，在鼻中隔软骨中部纵行做1-2mm的条形切割，同上将其剔除，形成一粗体的“王”字形。最后，围绕“王”字，上部沿鼻顶，下部沿犁骨，后部沿筛骨垂直板，前部沿鼻中隔切口，在整个软骨的边缘，做环形切断。如果是右侧进路，术者则用内镜拉开黏软骨膜，如果是左侧进路，则由助手帮助拉开黏软骨膜，可有助于手术操作。如果鼻中隔软骨硬度不足，可以在对侧鼻孔填入麻醉纱条，支撑鼻中隔软骨，以利于鼻中隔软骨条形切除及环形切割的操作。

一个具有推广价值的成熟的鼻中隔成形术，应该具备：
1）适用性强：能够广泛适用于各种鼻中隔偏曲类型的处理。
2）矫正彻底：能够在更多保留鼻中隔骨及软骨的同时，使鼻中隔“尽量居中”，甚至是“完全居中”。
3）操作规范：整个操作过程，步骤清晰，简便易行，易于掌握。
4）功能保留：能够保留更多的骨及软骨，以真正达到鼻中隔成形术的要求。
5）安全可靠：可以有效避免各类并发症的出现。

与以前的鼻中隔成形术的操作方式相比较，“凸起侧进路，单面分离，‘王’字形切除，环形切割”的手术方式，几乎完全达到了上述要求。

无论是高位偏曲，还是低位偏曲，抑或是伴有歪鼻畸形的鼻中隔软骨前脱位的前部偏曲；
无论是“C”形偏曲，还是“S”偏曲，抑或是严重的嵴突或棘突；‘
无论是成年人，还是青少年，只要年龄≥14岁；
无论是柔软的，还是坚硬的鼻中隔偏曲，抑或是外伤所致的严重骨质增生者，此手术方式都能够适用。

因为，通过使用鼻中隔切削钻头，无论多硬和多厚的鼻中隔骨质增生，只要有足够的耐心，都可以将其处理的如同正常鼻中隔骨质那样的薄如蝉翼，都可以更多的保留骨部的完整性，而不是只能无可奈何的予以切除。

无论鼻中隔软骨偏曲的有多严重，只要认真仔细的操作，都可以通过对软骨中心部位的“王”字形条状切除，以及对软骨周边的环形切割，令弯曲的软骨张力消失殆尽，并使其“尽量居中”，甚或是“完全居中”。
明确而统一的凸起侧进路，冲镜器和吸引剥离器配合使用，可以使整个手术操作一气呵成。

单侧分离鼻中隔黏软骨膜及黏骨膜，用鼻中隔切削钻头片状磨薄鼻中隔骨质部分，使其薄如蝉翼，最后，处理鼻中隔软骨偏曲，三横一竖的条形切除，加上鼻中隔软骨四周的环形切割，步骤清晰明确，操作简便易行。
随着操作技术的不断熟练完善，依据这一操作方式，可以使鼻中隔骨及软骨的保留越来越完整，从而使其成为名副其实的鼻中隔成形术。

正是因为薄如蝉翼的骨质，张力消失殆尽的软骨，黏软骨膜及黏骨膜的单侧分离，越来越完整的骨及软骨的保留，等等，不仅保证了鼻中隔偏曲的彻底矫正，而且也避免了鼻中隔穿孔、鼻梁塌陷、拍击样鼻中隔等并发症的出现。如今人们唯一需要去做的，就是按部就班、按图索骥的一一熟悉这些操作步骤，熟练掌握各步骤的操作技巧。

5、下鼻甲骨折外移术

先用7号刀柄或鼻中隔剥离器进入下鼻道，将下鼻甲骨折内移，而后，再将下鼻甲骨折外移，操作十分简便。

6、鼻中隔全层缝合术

为了防止鼻中隔术后出血，以及鼻中隔血肿的形成，截至目前为止，人们依旧不得不选择术后填塞，尽管现在的填塞材料，已经有了很多的选择，包括可降解和不可降解的填塞物，但是，怎样的填塞，都不如不填塞。

如果，能够避免鼻腔填塞，影响患者选择手术治疗的最大障碍，将被就此清除。即便是鼻腔填塞不能够完全被淘汰，如果能够减少填塞物和缩短填塞时间，以及避免鼻中隔血肿的形成，依旧是一件善莫大焉的济世之举。

对鼻中隔进行全层缝合，在各种鼻腔手术日趋完善的情况下，已经使鼻腔填塞变得不那么必须了，而在手术范围广泛，损伤较大的情况下，鼻腔所需要的填塞物和填塞时间，也变得越来越少。最为肯定的好处是，鼻中隔血肿的形成，显然已经能够避免。

鼻中隔全层缝合的做法是来自同行的建议，她们在这一方面已经积累了丰富的经验，而我们则刚刚开始，尚处在探索阶段。很多情况下，只能避免鼻中隔血肿的形成，以及减少鼻腔填塞物和缩短填塞时间，尚不能完全淘汰鼻腔填塞，因为很多病人对于少许渗血都会表现的异常紧张。同时，在“多结构同期妥善处理”这一治疗理念的指导下，需要同时行下鼻甲骨黏膜下部分切除术的情况会很多，如果不填塞，比较容易出现下鼻甲血肿，术后患者鼻塞的时间反而会延长。

当然，这其中一定有些具体的做法，还有待我们在今后不断予以完善提高。同行的缝合是类似城墙垛口，而我们采取的则是一针大跨度的水平褥式缝合。

7、保留钩突、保留筛泡及筛窦黏膜的筛上颌窦开放术

尽管，在鼻窦开放术中，很多学者不赞同保留钩突，甚至包括当初提出保留钩突的学者在内，也已经不再坚持这一观点。但是，却很少有人在鼻-鼻窦手术中，反对保留鼻-鼻窦黏膜。为此，人们不禁要问，难道钩突黏膜不是鼻-鼻窦黏膜的一部分吗？

当然，不是说所有的钩突都可以保留，为了彻底清除鼻窦病变，必要的牺牲在所难免。但是，问题的关键不是钩突能否保留，而是在手术伊始，即便是钩突的保留并不影响鼻窦病变的彻底清除，同时，也并不影响其术后随访的情况下，人们都没有想过要保留钩突。即便是钩突的保留，对于鼻窦功能的保全和恢复，没有人们所期望的那么好，暂时拿不出更多的循证医学的证据，来证明保留钩突会带来更多的好处，但是，仅仅从尽量保留正常鼻-鼻窦黏膜的角度而言，不加选择的钩突切除，始终难以令人信服。至少可以这样说，反对者也拿不出令人信服的循证医学的证据。

很多情况下，不仅钩突黏膜是正常的，甚至包括钩突骨质，也不存在任何病变，总之，无论其形态，还是大小，都是正常的。如果，只是因为筛泡过度膨大，造成了半月裂的狭窄，进而影响到了上颌窦或/和额窦的引流，其实，如果大家注意到这一问题，此类情况并不罕见。如果，中鼻甲泡性改变或前下缘过度增生，并由此进一步加重了上颌窦的引流障碍。前者，人们可以越过钩突，只是将筛泡参与半月裂构成的前外侧壁切除，甚至可以将部分筛泡黏膜剥离下来予以保留。此时，当半月裂的后壁切除，只保留了半月裂的前壁，也就是保留了钩突的情况下，人们不难发现，无论是开放上颌窦，还是开放筛窦，甚至是开放额隐窝，都和切除钩突后的情况差不多。当然，前提条件是术者需要习惯使用30度鼻内镜，以及额窦病变不明显，没有严重的骨质增生，至少不需要实施复杂的额窦手术。后者，可以实施中鼻甲骨黏膜下部分切除术，变软、变小、没有创面的中鼻甲，对于保留钩突的鼻窦开放术的术后恢复和随访，都不会产生任何不利影响。

8、明胶海绵+抗生素软膏之微型填塞术

术后使用浸有抗生素软膏的明胶海绵对鼻窦术腔实施局部微型填塞，长期保留，并每日坚持2-3次的生理盐水鼻腔盥洗，令明胶海绵逐步自行排出，是钩突保留，筛泡、筛窦黏膜保留，以及中鼻甲骨黏膜下部分切除术，能够获得良好疗效的最为有力，甚或是必不可少的配套保障体系。如果缺少：1）浸有抗生素软膏、2）明胶海绵微型填塞、3）生理盐水大量长期鼻腔盥洗等，3者中的任何一项，所谓的钩突保留，筛泡、筛窦黏膜保留，中鼻甲骨粘膜下部分切除术，都有可能会出现意想不到的问题。

用明胶海绵填塞术腔的方法由来已久，所不同的是，现在的明胶海绵填塞，在更多情况下，是作为能够让抗生素软膏长期停留于术腔的一种载体，从而使其能够发挥更多促进创面修复的作用。当然，抗生素软膏的长期保留，到底有怎样的有利影响，术者尚不能提供令人信服的循证医学的证据，但是，明胶海绵长期保留于术腔的优点，却是显而易见，至少手术创面的长期隔离，避免了粘连的出现。同时，长期保留的明胶海绵，不但没有增加术腔感染的机会，相反，当明胶海绵自行排出后，术腔黏膜的修复却令人越来越满意。至于这与抗生素软膏有关，还是与大量生理盐水盥洗鼻腔有关，就很难鉴别了。

如图所示：在钩突保留的前提下，上颌窦的开放并不受影响，同时，因为包括钩突、筛泡、筛窦等在内的大量粘膜的保留，患者术后恢复迅速而顺利。

明胶海绵除了具有止血作用外，对于中鼻甲骨折内移和鼻中隔成形术后，对称填塞所起到的固定作用，都有很好的帮助。另外，使用浸有抗生素软膏的明胶海绵实施微型填塞，配合每日2-3次的大量生理盐水鼻腔盥洗，还有另外一个好处，那就是术后一个月之内，免除了鼻内镜检查和鼻内镜下清理，此举对于患者而言，有效避免了医源性损伤，对于医生而言，减少了很大的工作量。同时，即便是对于感染严重的鼻窦炎而言，尽管，术后抗生素的使用依然无法完全避免，但是，因术后感染，需要静脉滴注或口服抗生素的用量和时间，较前已经减少了很多。当然，上述做法，是否因为气候的差异，其适用范围也同样存在南北差异，尚不得而知。