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【讲座】人类公敌——讲结石 [精华]

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fanglin

泌尿外科

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1楼

这个帖子发布于8年零343天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

〔对象〕：一堆结石，两颗肾脏

〔方法〕：三条路径，七种武器

〔目的〕：一网打尽、四分五裂

每天我们都会遇到肾绞痛的患者，有的腰痛得要断掉，腹胀得要炸掉，尿憋得要爆掉。有位病友真诚的对我说“我多羡慕你们呀，屁滚尿流，幸福自由”。听着，“屁滚尿流”这最基本的要求，竟然成了他的奢求。为什么哥的脸上难以看到笑容？哥这辈子关注民肾，脸上带着责任感、使命感。结石没给哥幸福感，反让哥充满挫折感。哥力求用通俗易懂的语言，把结石说清楚，讲明白，娓娓道来。

据我考证，最早讲述结石的巨著是《西游记》。石猴兴风作浪，玉帝火冒三丈，下令缉拿归案。猴王四处乱窜，天庭损兵折将。如来出手召唤，悟空回头是岸。这段历史大家都耳熟能详吧，说的是结石在泌尿系统运动，引发肾绞痛，肾脏饱尝结石放纵的滋味，却无力将其拿下治罪，只能暗自辛酸流泪。还是如来开导：结石再大，即便号称“齐天大圣”，也没有肾脏大，一个筋斗翻来翻去还是四处撞墙。既然被包围跳不出去，那就乖乖呆下去吧。于是结石困在五行山下，也就是蜗居在肾盏中，流氓改行当宅男。后来即便捣蛋，唐僧发送超声波也能让结石五雷轰顶，五内欲裂。日暮途穷的孙猴子，最后发出了“敢问路在何方”的悲叹。为此，我们有责任为肾脏找一条生路，为结石找一条出路。

结石是怎样炼成的，这个问题难倒了我们的祖祖辈辈，还要继续困扰我们的子子孙孙。说来也不难，结石是肾脏**的结晶。可惜相爱总是简单，相处太难。从容量来说，肾脏是个水库，肾盂是浅水塘，肾盏是深水坑。结石长得并不水，它窝藏于肾盂肾盏之中，落户后把整个肾脏改造成结石安置房。肾脏给结石的条件：包吃包住，无拘无束；结石在肾脏的表现：行为放荡，喜怒无常。肾脏与石无争，结石得寸进尺。肾脏肚量惊人，养大了结石，结石能量惊人，搞大了肾脏。小结石顶多包床；较大的结石占据整个肾盏，叫做包房；鹿角形结石绝了，盘踞多个肾盏，包层又包楼。江流石不转，非但水滴不能穿石，哗哗啦啦的尿流声是吹响结石凝聚的“集结号”，从石砾潜伏，做大做强为石块、石条、石林，最后是与肾脏融为一体的石家庄。

治结石如“搞对象”，先了解状况，别一见面就想上。肾脏的结构功能、皮质厚度、积水情况；结石的大小、形态、部位是我们必须十分关注的内容。尤其是输尿管石来石往，路况怎样，有无路障（息肉、肿瘤、狭窄），决定了这一路走得顺不顺畅。B超、造影、CT三位一体，为我们提供了详细的信息。B超检查肾脏、膀胱准确可靠，但由于受到腹部肠气干扰，输尿管往往模糊不清，就像手机在楼上楼下通话良好，一进电梯就没了信号。造影是投影，其输尿管的全段显影具有不可替代的价值。B超、造影的缺陷在于，其影像都是二维平面，看到结石也仅仅是一个片面，CT三维成像则能分辨到底是石粒，还是石条、石块。遗憾的是从肾脏到膀胱CT每5mm一个横截面，无法拼出输尿管的整体图像。我们为一位绝代佳人拍写真，B超能让我们欣赏到脸美、腿美，CT还可见美胸、美臀的特写，而造影则是给出一个靓丽的身影。

结石的危害不只看大小，位置很关键，称砣虽小压千斤。小人物能干出大事业，大家庭往往被小三弄得鸡飞狗跳。我们的处石之道是：街匪路霸需赶尽取绝，为祸一方待体外击破，残渣余孽暂留肾察看。不论是群殴，还是单挑，我们以三明治疗法布下天罗地网，全方位、多角度立体出击，既有连环腿，又有组合拳，力求：一网打尽、四分五裂。

魔高一尺，道高一丈，面对疯狂的结石，我们要亮剑了！我们准备了海陆空“三条路径”，从腔内到腔外的“七种武器”。这七种武器分别是溶石药、排石药、切开取石、体外震波碎石、超声碎石、钬激光碎石、气压弹道碎石。

溶石药：石头是顽固不化的。就算太上老君的炼丹炉也化不了石猴。千百年来，服药的人被都化了，石头还“永垂不朽”。化铜化铁难化石，换房换车别换肾。从石材上看，只有三聚氰胺、尿酸、胱氨酸结石，才比较听“化”（话）。但石头只有取出后，才能做成分分析。一方水土养育一方人。通过尿液分析，我们可以酸化或碱化尿液，给结石换个环境，让它很不适应。江湖上铺天盖地的溶石中草药，经鉴定结果如下，作用：肾亏，疗效：坑爹。

排石药：常言道，一块石头落地，悬着的心才放下来。排石药不是泻药，也不是打胎药。排石药做不到排山倒海，它只能推波助澜。英雄难过美人关，结石难出输尿管。输尿管有多宽，说三道四（直径3－4mm）。是留还是流，就看结石够不够6。直径6mm是分水岭，6mm以上安营扎寨，赶不走只能留下；6mm以下流沙走石，待不住只好下流。肾脏里头很多岔路，肾结石是不长眼睛的。既不识路，也没人给它带路。一旦上了正路（也就是肾盂输尿管连接部），那就没有回头路。鉴于结石排出滚动的冲击力和震撼力，1962年，美国成立了滚石乐队，震撼乐坛50年。

切开取石：超过6mm的石疗，不发一*，不放一炮，很难奏效。在枪炮这些高科技手段应用之前，切开取石是不二选择。

肾盂长得像小喇叭，粗的一头接纳肾盏收集尿液，细的一端汇入输尿管。肾盂是安置房的门户，有肾内型和肾外型之分，以前者多见。肾盂切开取石就是破门而入，清理门户。

肾内型肾盂像耳洞内陷，取石如掏耳屎，全凭感觉。泌尿道与产道虽不是一条道的，但有诸多相通之处。取石类似于产科“接生”，取不出如同“难产”。巨大儿若要强行经产道分娩，会有会阴撕裂的危险。肾盂、肾盏都有“罩门”，结石头过（门）身未必过，所以取石钳碰得到也未必掏得出。若要从肾内型肾盂突出重围，就怕肾盂肾盏撕裂，下场很惨很血腥。

肾外型肾盂像鼻梁上翘，取石如抠鼻屎，手到石到。但抠鼻屎也有鼻出血的，石头卡久了和肾脏有了感情，一旦解除包养关系，会有血的教训。肾盂肾盏乃弹丸之地，取石钳行动有顾忌，血管破裂难寻觅，两眼不明双手不灵，无法施展十八般武艺。小出血，止血药物尽量保；大出血，肾脏不切没得搞。

结石分散在肾盏，占山为王，或是鹿角形结石不动如山，咋办？黑灯瞎火走肾盂的路子，看不见、摸不着、夹不出、搞不定，可叹咫尺天涯，望眼欲穿。无奈之下，破墙而入，肾实质切开取石。

老百姓对肾实质切开取石没有足够的认识，认为不过是“拔刺”、“掀锅盖”般简单，瓮中捉鳖手到擒来。殊不知，结石是系在肾脏身上的**，大不了“鱼死网破、同归于尽”。都说“舍不得孩子套不着狼”，到头来还不是“为了孩子放过狼”，宁为“瓦全”，不可“玉碎”。刀下留肾！

我总结了一下，肾实质切开取石如“泡妞娶妻”，让人不胜唏嘘。

第一，娶妻不能不算成本，取石不能不计血本。何出此言？肾血管如大树枝干，一个个肾单位是一片片树叶，树枝断了，树叶凋零。肾实质血管密布，切开招招见血，步步惊心。血管可扎不可接，失血→→止血→→缺血，抗洪过后要抗旱。刀锋所向，原本血脉丰沛的肾脏多了一片失去血管、淋巴管、神经滋润的荒原。肾脏手术瘢痕是滋生结石的温床，一个结石倒下去，千万个结石站起来！鹿角形结石纵使“取石”大业告成，可肾脏却象“去势”的男人一样，中看不中用了。

第二，人海茫茫，梦中的她何处寻觅，或许，等你在下一个路口。有诗为证：只在此山中，云深不知处。肾脏不设门牌号码，GPS定不上位，也没电话可打。肾实质切开如同翻书，翻开一面，左看右看，上看下看，只能看到两页。结石不爱抛头露面，它躲猫猫或在前或在后，切开越多找到的机会越大，但伤害也越大。泡妞也是感同身受，相一回亲，伤一次心。

第三，即便如愿相遇，她纠结、徘徊、扭扭捏捏，不经过努力，不会投怀送抱。泡妞会“触电”，要动手动脚她一翻脸和你告吹；取石是“触雷”，若毛手毛脚它一变脸血肉横飞。鹿角型结石陷身于三宫六院，扎根肾脏不放松，任尔东西南北风。要想让它抛妻弃子，那三妻四妾碍手碍脚，甭想撒腿就跑。我们常以“吃到只剩下骨头”来形容牛排的美味，而泌尿外科医生的痛苦在于，“只啃骨头不碰肉”。遇见结石，我们只能小心剥，耐心撬，不急不躁，拒绝施暴。

结石（药物）吃不消，排不掉，取不了，怎么着？答案是碎了尿，碎碎平安。

体外碎石机的横空出世，为结石患者送来了福音。冲击波和超声波是一对孪生兄弟，一边击碎，一边超度。人们给予碎石机“轰炸机”的美誉，寄予了丰富的想象：一波未平，一波又起，谈笑间，结石灰飞烟灭。其实碎石机看时机、很实际，它并不能“横扫一切牛鬼蛇神”，它的目标是“炮打司令部”，肾脏多发结石优先处理肾盂结石，肾输尿管结石则先解决输尿管。选择打击对象还要“讲成分”、“看级别”、“计公分”。具体说来，一水草酸钙和胱氨酸是硬骨头，有得打。磷酸铵镁和二水草酸钙是贱骨头，不经打。冲击波敢于犯上，肾上极、中极结石效果优于下极。输尿管上段结石首选体外碎石，中下段结石考虑钬激光碎石。2cm以上的大块头结石啃不动。结石深知“一根筷子容易弯，一把筷子折不断”，多发结石抱团取暖，体外震波不过是隔靴搔痒，吹面不寒。

对肾脏而言，吃一点苦也无所谓，受一点罪也不后退，只要你能把结石打碎。但结石并不是我们想象的不堪一击；“石坚强”需要一而再、再而三，千锤百炼方可成就“石光荣”。有人问我，两次碎石都没效，你还敢第三次？汶川地震的教训告诉我们，很多楼房经受住了第一波强震的考验，却在第二波、第三波余震中轰然倒下。第一次，让结石铭心刻骨；第二次，伤筋动骨；第三次，粉身碎骨，超过三次，则是钢筋铁骨，越碎越结实，比白骨精还经打，封号“石精不灭”。莫怪碎石机不给力，都是结石不给面子。喝酒三碗不过岗，体外碎石不过三。当冲击波接二连三重拳出击时，结石没放倒，我们的“腰花”反被雷倒了。既然体外碎石是精确定位、定点清除的“点穴战”，何以让肾脏很受伤？平静的湖面投下一个石子，可以看到由近及远散开的涟漪。汶川地震不只汶川，西安、成都、贵阳都有波及。肾脏是什么货色？它是由肾小球、肾小囊、肾小管构成的瓶瓶罐罐。ESWL（体外震波碎石）不只是“晕死我了”，肾脏被震得摇摇晃晃，经不起跌跌撞撞，要是破罐子破摔就只能当成破烂。碎石机的另一副面孔是榨汁机，把血肉之躯榨成木乃伊。爱上爆炒腰花是因为它的嫩和脆，死缠烂打把它变得韧和碎。古人有话在先：一鼓作气，二鼓而衰，三鼓而竭。那时候就能预言肾功能衰竭，水平很高，实在是高！

肾脏不是金刚不坏，结石不碎实在太衰，另谋出路重头再来，那就是：面对面，硬碰硬，实打石。是矛尖还是盾利，就让锐不可挡 PK 坚不可摧。体外碎石推出升级版：走水路，输尿管镜钬激光碎石；抄陆路，气压弹道经皮肾镜碎石。

谈起钬激光，多数人脑海中会呈现这样一番情景：激光一发，结石秒杀；激光一放，碎石万段。据我所知，如此厉害的超常规武器，目前尚在研制阶段。真实的钬激光会是怎样呢？

还记得那首歌吗，有位佳人，在水一方，我愿逆流而上，与他轻言细语，无奈前有险滩，道路曲折不平。今天，输尿管镜为邓丽君圆了梦。让我们跟随输尿管镜，体验一次男性泌尿道的“发现之旅”吧！涓涓细流作伴，输尿管镜这艘战舰扬帆起航，途经尿道三个狭窄、三个扩张，输尿管三个狭窄，一路翻山越岭，从尿道口到肾盂出口。正是因为男性泌尿道“举得起、放得下、挺得住、收得回”，输尿管镜才顺风顺水，游刃有余。

钬激光是输尿管镜治疗输尿管结石的利器。就算肾盂输尿管闭锁、狭窄，“无坚不摧、无孔不入”的钬激光也照样能风风火火，打出一片天，闯出一条路来。

输尿管结石这个混混，不外乎两种生活方式：一种是滚动式，属于流窜犯；另一种是嵌顿式，称作地头蛇。滚动的结石要趁其立足未稳，穷追猛打，一路追杀。但它“见风使舵、随波逐流”，且战且退，一旦进入肾盏，钬激光鞭长莫及，即使看得到也够不着。

嵌顿结石与周围输尿管捆绑在一起，生根发芽，学名“肉芽”。激光与嵌顿结石“交火”中，要掌握“火候”，别惹火上身。当激光遇到结石，总有“钬”一把的冲动，但有三把火不能烧。第一把叫走火。激光不触不发，一触即发；锁定目标，结石报销。第二把叫失火。激情岁月的火花要警惕“出轨”，激光碎石的摩擦应谨防“穿孔”。一旦钬激光发出去收不住，失手引发失火，就如足球运动员连人带球射进门。大的穿孔要改开放手术修补输尿管壁，小穿孔就像静脉采血扎个针眼一样，顶多放个双J管支撑就能自行恢复，那就是楼梯坏了走电梯，更快更便捷。第三把是过火。大家见过“腹上开石”的表演吧，气功师平躺，肚子上放一块石条，壮汉用大锤使劲砸。石头碎了，气功师却毫发未损。这样的表演输尿管可伤不起！和结石亲密接触的输尿管不是特殊材料做成的，钬激光功率一大，热效应、热损伤难免造成玉石俱焚。“狠、准、稳”是钬激光的风格，但也不能有失风度，悠着点，急不得，可别豁出去了。

没有金刚钻，不揽瓷器活。经皮肾镜气压弹道碎石是当今肾结石治疗的杀手锏，也是双刃剑。有了它，我们向着肾脏勇敢前进，我们要做结石的掘墓人！

肾镜碎石要成功，前戏要做足。1.体位：先是截石位，后改俯卧位。2.灌水：不是为了湿润，而是更加充盈。护士**都清楚，血管粗的针好进，细的容易打穿。肾脏积水为肾镜的插入腾出了空间。3.插入：从皮肤扎个缝，到肾脏捅个洞，玩穿越可不是那么简单的！皮肤－皮下－筋膜－肌肉－肾脏，B超可见肾脏轮廓和结石位置，却无法引导避开血管和神经。这条道，并不是开满鲜花，而是沾满鲜血；不是阳光灿烂，而是星光暗淡。古有成吉思汗横扫大漠，今用“撑挤撕含”直捣肾脏。撑：穿刺针撑出一条道；挤：扩张器向周围挤压扩大，围着导丝跳钢管舞；撕：周围组织、血管被钝器撕裂；含：和结石吻别的方式有三种：体外碎石是飞吻，波澜不兴；激光碎石是激吻，水花四溅；肾镜置入是深吻，暴风骤雨。肾镜含在肾脏嘴里，水流出来啦，啊，**到啦！

当黎明的一道曙光摄入肾盏，气压弹道就开始了咆哮。神兵天降，让**飞一会儿吧！结石到了最危险的时候！乱石穿空，惊涛拍岸，卷起千堆雪！气压弹道集冲浪、吸引、刮擦于一身，冲吸刷比小羽佳还到家。肾镜碎石三重奏：气压弹道噼噼啪啪，石头碎得稀里哗啦，尿尿出来滴滴答答。

“微创”可能酿成“巨创”。香港武打片可以看到，十几刀砍不死人，一*就要了命。打洞伤到大血管，一剑封喉。气压弹道捕捉目标来回摆动，一方面可能撕裂肾盏颈，把肾脏糟蹋成红河谷；一方面拖泥带水肾造瘘管周水汪汪，渗到腹膜硬梆梆，渗到胸膜心慌慌。

肾盂切开取石是“暗箱操作”，经皮肾镜照到哪里哪里亮，属于“阳光作业”。肾镜直来直去，可以上蹿下跳、东看西瞧，就是不能拐弯抹角，挨家挨户到处找。对门邻居欢迎来搞，左邻右舍非诚勿扰。在光线照不到的角落，肾镜没法把结石看个够，更别谈亲个够了。假如经皮肾镜从泌外医生值班室破窗而入，经过洗手间，也许可以斜行穿越到护士值班室的某一上铺，但也只是偷窥一枝红杏，无法饱览满园春色。对于见首不见尾的鹿角型结石，单一通道不能奏效，旁敲侧击意犹未尽那如何是好？男人的办法就是：打一*换一个地方。多通道碎石，多管齐下让结石插翅难飞。

碎石过后，结石肉体分裂了，精神还没有分裂，面对打击，它第一反应就是报复。结石的生存法则：hold不住就跑。从集中营越狱，逃出一个算一个，蛰伏在肾小盏内星星点灯，来年又是遍地狼烟。茅坑里的石头，又硬又臭。结石外壳打开如潘多拉魔盒掀开，其内蕴含的细菌胜利大逃亡。血浓于水，水溶于尿，与很黄很暴力的“沙尘暴”一汇合，就成了“泥石流”。泥石流流到哪臭到哪，脓肾、肾周脓肿、穿刺道流脓、败血症将是肾脏不可承受之痛。

结石纳入泌尿系统钉子户，打碎只是拆迁工程第一步。碎石是主题曲，排石是片尾曲。怎样才能让拆碎的石子流落他乡，亡命天涯呢？三分天注定，七分要使劲。没事多喝水，水落石会出。有空跟范晓萱做运动，左蹦右跳，倒立弯腰，使劲折腾，让结实疲于奔命，把它送上不归路。输尿管蠕动是开公交车，站站都要停，送上排石颗粒冲冲冲，加大油门往前送。

伟大的事业终归留下遗憾，960万平方公里的大好河山，还剩台湾没有解放，令人不禁扼腕长叹。给肾脏做“大扫除”，未必面面俱到，难免会有“卫生死角”。不堪其苦的患者，做梦都想把结石一锅端，当然视残留结石为“眼中钉，肉中刺”，容不下一粒沙子。大家可否了解，不管你是走在马路上，还是走进厨房里，无所不在的尘埃、油烟穿过呼吸道，沉积在肺泡。我们不想要，可也赶不掉。这难道不是另外一种成分的“结石”吗？只要它没有阻塞支气管，我们不用和它计较，也没有气管镜洗肺的必要。再美的公园，也要有个垃圾桶。两万五的老***还带着战争年代的弹片进八宝山呢。就让结石蜷缩在某个角落吧，只要它安分守己，不出头，不出格，不出事，就收容它一辈子吧。放下它，接受它，惦记它。淡定淡定，与“石”俱进是患者应有的人生态度。

硝烟散尽，尘埃落定。后结石时代的肾脏该如何定位？它又将面临什么样的风险和挑战呢？

1.肾脏变形。术前我都要给患者打预防针，自从肾脏献身怀上结石后，就难再瘦身了。重度肾积水石头即使取出来，也无法让菲薄的肾皮质丰满圆润。很多人茫然不解，我开导他们，此一时，彼一时也。凡走过必留下痕迹。啄木鸟医生把树上的蛀虫掏光光，树洞里头还是空荡荡。再看看身边曾经的花季少女，分娩后三维该大的大，该松的松，这是自然规律，不可抗拒。

2.肾脏变性。我时常沉痛地告诉患者，手术做得再好，破坏的肾单位也无法完全恢复了。时钟转过一圈，不是再回到从前，而是投入另外一个陌生。结石作为罪魁祸首，虽然从形体上消失了，但它造成的影响，可不是说走就走的，还将持续存在。解放都六十多年了，封建思想的残渣还在荼毒下一代。我们可以把肾脏看成一个百万员工（也就是肾单位）组成的工厂，过去产品销路不畅，只剩几台机器运转。员工裁掉的裁掉，病休的病休，个别还在上班。待到生产上路，活的肾单位或许能恢复，死的只能去扫墓。

3.结石复发。结石患者怨叹终身，“为什么，为什么，偏有这样的安排”。结石的发生，或许有“病从口入”的因素，但大多与肾脏的地质构造有关系，某些肾脏盛产结石，专供结石。这就印证了为什么我们并没有厚此薄彼，但常常有“一双肾，两样情”。肾脏这栋大楼，房间朝向（肾轴是否旋转）、格局、对流、楼层都会影响**的排空。从风水角度看，某些肾盏类似“聚宝盆”，水易聚不易去，做不了“日光族”只好当“守财奴”。肾脏的**，并不总是幸福的流淌，它也会陷入感情的漩涡，打转、沉淀、形成结石。许美静说，每颗肾上，某一个地方，总有些记忆挥不散。结石的病因并未消除，它一直围绕在你身边，从未走远。“藏污纳垢”、“招蜂引蝶”的都还是老地方。在现有的技术条件下，结构无法整改，结石难说good bye。改变可以改变的，接受不能改变的，就这么过日子。

唠叨了那么多，也该划个句号了。对于有石之士来说，结石是它绕不过、躲不开的一道坎，“肾不逢石”是它永远的期待。石话石说：石不我待，下手要快；石不再来，欢乐开怀；石来运转，刻不容缓！