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【专题讨论】脑梗后反复呛咳致吸入性肺炎的治疗 [病例帖]

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楼主

wzmc225

老年病科

丁香园荣誉版主

1楼

这个帖子发布于6年零136天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者女性，69岁，5年前因“偏瘫”诊断为“脑梗死”，治疗后未遗留后遗症。2年前再发“腔梗”，遗留饮水呛咳。有高血压、2型糖尿病病史，未规则用药。
此次因“反复咳嗽、咳痰2月伴双下肢乏力”入院，
患者2月前“呛咳”后出现咳嗽咳痰，无发热，无咯血，无呼吸困难，伴双下肢乏力、行走不便，一直在外院诊治，考虑“肺部感染、腔梗、糖尿病”，予抗感染、控制血糖等处理（未见资料），未见明显好转，遂来我院急诊，诊断基本同上，同时予“留置胃管、加强抗感染、祛痰、降糖”等处理，为进一步诊治遂收入我科。
查体：T36.0度，P77次/分，BP110/80mmHg，R18次/分，呆滞面容，皮肤无黄染，无发绀，无桶状胸，肋间隙无增宽，叩诊两肺清音，听双肺呼吸音粗，双下肺可及较多湿性啰音，无哮鸣音；心率77次/分，律齐，未及病理性杂音，腹软，无压痛，肝脾肋下未及，双下肢不肿。NS：神志清，精神软，饮水试验（+），伸舌居中，颈软，无抵抗，四肢肌力5级，肌张力正常，两侧巴氏征未引出。
辅检：
入院当天随机血糖6.9mmol/L，血WBC 10.30*109/L，N0.667，Hb131g/L，PLT229*109/L
入院后第2天查MRI见脑内多发腔梗，老年脑，脑萎缩，脑白质疏松。（图片见下）
入院后10天左右才做CT见两肺散在炎症，图片见下（外院CT资料当时是看了，现在已找不到）

讨论：1.该列患者诊断基本明确，经上述治疗后，胃管仍难以拔掉，该如何进一步治疗？
2.该例患者护理上有什么要求，尤其对她这样的独处老人。

题外话：该例患者我们科住院总去看时，其实之前，呼吸科、脑血管科都去看了，呼吸科的意思是该例目前来看肺部感染不重，主要是饮水呛咳，这个不解决，他们也没办法；而脑血管科的意思也很明确，没有新发脑梗，不适合住院，建议康复治疗；那病人又不肯走，所以急诊科才想到让我们科去看看，能不能收。

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2012-03-03 12:46 浏览 : 10723 回复 : 37

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wzmc225 编辑于 2012-03-03 12:53

• 住了两年多不交费的病人，今天拿把菜刀闹事，要报警吗？

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santawang

呼吸科

丁香园准中级站友

+1 积分
11楼

呼吸科：
肺炎的诊治：
1 排除心衰肺水肿等类肺炎性疾病。
2 根据痰液性状、颜色、粘稠度，结合血象、CRP、降钙素原等炎症指标判断细菌感染是否存在，可能的病原体。常见G-杆菌+厌氧菌+-真菌感染。可据此选择抗感染治疗药物，如哌拉西林舒巴坦。同时还应根据患者氧合状况判断是否合并有胃酸的误吸（可致ARDS)，是否有使用激素的指证。该患者双肺浸润影面积较大，不仅是简单的液体坠积效应。
3 大剂量氨溴索、乙酰半胱氨酸等化痰、抗氧化。
吸入性肺炎的评估和预防：
1 误吸风险指数评分。
2 床头抬高。
3 分段进食，胃管注入半流食每次量100-200ml。
4 可试长期服用ACEI类，利用其致咳副作用，通过缓激肽灭活机制诱发咳嗽和排痰。正常剂量的ACEI对血压影响不大。
5 咳嗽功能锻炼。不过估计成效不大。
6 该患者应考虑长期留置胃管，定期（如每月）更换。

2012-03-05 12:43

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dujubao

神经科

铁杆站友

+1 积分
8楼

应该说这个病例并不少见，多发多次脑梗死；病人年龄不算大，但脑萎缩明显，脑白质变性，双侧大脑半球以及小脑都有脑软化灶，这应该与患者糖尿病高血压所致的多发脑血管硬化狭窄相关；结合呆滞面容患者应该痴呆明显。
呼吸科和神经内科说的都有道理，从肺部CT看患者双下肺都有感染，符合坠积性肺炎表现。版主提供的病史已明确肺炎与经口进食有关，且明确流质明显呛咳，目前家属不能忍受一个长期的过程。我的建议如下：
1、可以再与家属沟通，坚持一段时间正规的吞咽康复训练，并给与正确的进食指导，一是看看是否有可能喝水呛咳有所改善；二是了解能否通过糊状饮食解决患者的水需求。（患者有痴呆，家属比较急的话很困难）
2、长期留置胃管，定期更换；
3、与消化科联系能否胃镜下经皮胃造瘘（也需要跟家属解释清楚），目的是解决误吸，避免肺部感染。

2012-03-04 22:24

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dujubao 编辑于 2012-03-05 16:16

• 5 岁患儿因发热入院治疗却死亡，用药过失？

少年春衫薄

铁杆站友

+1 积分
10楼

康复科对反复误吸的建议:

患者应立即做视频吞咽造影检查（VFSS），造影下明确误吸的部位和程度（渗透-误吸量表）、以及原因（舌运动如何？舌骨运动有无异常？有无咽肌收缩无力？有无咽腔食物滞留？环咽肌开放如何？），根据不同的异常，进行专业的吞咽康复训练，（舌运动异常：舌运动训练，尤其重视舌的抗阻运动；舌骨运动异常：Mendelssohn手法+生物肌电反馈；咽肌收缩无力：vitalstim 电刺激+生物肌电反馈；环咽肌功能障碍：shaker训练+主动球囊扩张术+肉毒毒素注射/环咽肌松解术），同时改变食物性状。

经2~3周吞咽康复训练后再次VFSS，如误吸不能改善，建议行PEG术。美国的指南不建议长期留置鼻胃管。

2012-03-05 00:48

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少年春衫薄编辑于 2012-03-05 14:09

• 华大癌变

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