【我的文章】国内某肿瘤中心进修半年体会（更新完毕）

一、进修的源起

　　进修的想法其实应该有很久了，我是2004年国内一个二流医学院的肿瘤学研究生毕业的，老板出身于国内血液病学当年最牛的学校之一，后来因各种原因改行做了肿瘤专业，当时他是分配我们学校系统最早的几个博士之一，九十年代初的博士并不多。客观地讲老板人还是不错的，但是老板由于健康原因及所在的医院只是一个综合医院，而且重点专科是神经病学，我当年就是冲着这个重点学科，而且还有一个医学会的副主任委员去的。那位老教授在国内是很有名的，可是我因为种种原因没有进入我喜欢的神经内科，虽然当年考研成绩超了分数线64分，但这并不会对复试有多大影响。后来我的老板收留了我，因为两点：我老板没有招到人，因为他的研究方向有点不为人所知，我的外语成绩不算差，超了分数线十分。我老板当时研究的是一个并不为考生所熟悉的专业：生物治疗，说实话我当时都不知道啥是生物治疗，虽然几年后这个概念就进入临床，而且真的有人专门从事这个专业。
　　那年我大哭一场进入肿瘤学专业，因为与自己喜欢的专业失之交臂，同时自己和家人都已心力憔悴。其实我也没有勇气再来一次，因为导师明确告诉我再来一年也不一定有戏。很多人考研只是为了改变现状，然而我却对自己的喜好有明确的认识，我甚至购买了《神经科学基础》那本大厚书来读，而且专业基础也的确出了高分，差两分满分。
　　综合性医院的肿瘤专业基本是按内科医生培养的，我老板对肿瘤科的认识只限于化疗，而我又不认为化疗会挽救病人悲惨的命运。因为我亲眼见到病人在无效的治疗下一个个死去，而且有一例骨肉瘤的年轻女性最后死于大剂量甲氨蝶呤化疗。那次以后我对肿瘤学很失望，尤其是对大量投资的肿瘤学科研所产生的寥寥成果。
　　我的课题起初是肿瘤化疗的多药耐药，也发了一篇综述，后来老板改成了肿瘤相关免疫细胞，就去研究肿瘤组织中的树突状细胞和淋巴细胞，免疫组化的方法。我是临床型，就利用轮训病理科的时间做了课题，但是由于试剂的原因做了半年才做完。那时候，最大的收获之一就是知道国内有个研究树突状细胞的教授居然就是做这方面的，而且是最年轻的教授。我的组织学基础不错，上大学时候受到过老师的特别表扬，所以免疫组化也做得漂亮，病理科的老主任非常赞赏我的认真，他的表扬甚至搞得带我的技术员都生气了。
　　毕业那年近似于仓惶出逃，离开这个没有任何收入而且倍使人压抑且没有激情的学校。我匆忙地完成了毕业论文的写作，预答辩前夜连夜加班修改论文，修改到还算满意的时候已经天光大亮了。正式答辩那天，我略带兴奋和紧张，虽然评委们未必熟悉你的课题领域，但我近似于慌慌张张的答辩过程还是使得我毕业后数年都难以释怀。虽然对作为肿瘤科医生的失败仍然难以接受，我最终还是无奈地去一家二甲医院肿瘤科上班了。
　　每年一百多的晚期肿瘤病人在我的身边死亡，有时候真是悲哀，作为医生无力留住他们。后来，我发现我做的一些工作还是缓解了他们死亡前的痛苦，多少次家属感激的样子使我感动，虽然救不了他们，但是我可以使他们有尊严地走，或者也可以使他们有生活质量在死亡前拖延很长一段时间。有些治疗不错的乳腺癌的良好治疗效果也使我对肿瘤医学的价值与意义重新审视，后来我知道了一种姑息医学的概念和我的思考是吻合的，而且在海外很受重视。
　　2010年由于科室人事变动，我决定去进修姑息医学，但是由于种种原因没能完成成都的游学，因为在一次和我慕名的那位老教授交流后，我改变了想法，后来我就去了南方地区的那间国内知名的肿瘤中心去进修。
　　由于自己虽然是肿瘤专业研究生出身其实是没有接受过规范的肿瘤专科医师培训的，所以工作多年后补课的心理越来越强烈，由没有条件读博士，进修就成了物美价廉的最好选择。

二、 医院的选择

　　进修前其实由于所在的城市是国内一线城市，而且读研期间也在一家肿瘤专科医院待过三个月，也一度有过读博的想法，所以对国内各家主要肿瘤中心的长长短短的有限区别还是了解一些的，所以最终定下了进修目标选最近的那家肿瘤中心。
　　选择这间肿瘤中心还有一个重要原因，就是在我希望了解的主要领域基本算得上是国内一流的。
　　在三大传统肿瘤治疗分支领域：我希望了解现代肿瘤医学的全貌，她在当前肿瘤医学的五大领域都有可圈可点之处，内科系统在国内的肿瘤中心中是博导最多的，而且出国一位肿瘤内科界的老前辈，这是该院的强项；外科系统就弱些，这领域威名最盛的是金显宅老先生一脉，我对他老人家是格外敬佩；放疗领域则数由那家著名的镭锭医院发展起来的肿瘤中心最为有名，当家者是国内该领域的权威学者，另外该院的李月云老教授居然在MSK初创时期就在那儿做过外科医生，也算是该院前辈里的一个传奇。这家医院的其它两个肿瘤学的分支学科也干得小有声色：影像介入是国内的主委单位；生物治疗居然有两个博导。
　　我进修的主要目标是想去了解一下在国内一线的肿瘤中心，恶性肿瘤主要治疗方法所能达到的水平，同时去一探那些知名教授们所在医院的真实面目。因为到我院住院的患者基本是治疗失败后的病例，当然也不乏在该院做过治疗的，在初治时候的那些治疗有效吗？有多大效果？对恶性肿瘤病人有限的生存期有多大好处？何为还算规范的肿瘤诊断与治疗？这些想法在我心头已经很多年了，在晚期肿瘤患者不断死亡的过程中不断被强化，但是却由于繁琐的日常事务和浮躁的世风却无法静下心来去思考。而今终于由于科室人员由最少时候的两人增加到六人，我终于可以全身退出，去充电满足饥渴的心灵了。
　　我给自己制定了进修计划，虽然这个计划由于种种原因没有完整完成，但是却基本完成了。内科两个月，主要方向是感受肿瘤中心的化疗现场；外科两个月，主要目的是了解恶性肿瘤的大体病理与影像对照，主要泡在手术室和PACS上了，当然也参加了外科大佬们的查房与并参观了各科的主要手术；影像介入一个半月，其中诊断半个月，介入一个月，了解主要的微创消融治疗手段；另外一个半月去听了教授们的理论课讲授，其中一些教授的演讲很原创，极富感染力，印象最深的是该院一个专业的开科创始人的演讲，对我的触动颇深。

三、内科学印象

　　有人说这是一个化疗工场，这个说法确实有点形象，医院的化疗主要集中在内科与门诊日间化疗区，每天至少有数百人在川流不息地接受着细胞毒性药物及其派生物的治疗。我进修学习的的主要内容是在病房作扮演一名住院医生的角色为病人提供服务：开具各种化疗医嘱，采集写作各种医疗文书。医嘱有模板，而且多数患者不是第一次回院化疗，所以在电子医嘱系统中很快就可以将医嘱开好，当然前提是你熟悉这套系统。开好的医嘱会有一位高年资主治医师审核，审核无误后签名护士小组才会执行。所以化疗虽多，而且一线医生多是研究生和进修生等菜鸟，方案本身出错误是几乎没有机会的。
　　高年资主治医师长期泡在化疗第一线，多数具有合格的专科能力，多数业务素质不错。可惜的是上班时间大家都像开足了马力的机器，就是有工作以外的业务疑问也很少能够得到即使回答，而下班后谁还好意思问个没完没了，但是只要你原意学习，还是总可以找到机会的。
　　教授是大忙人，尤其是你千挑万选的知名教授，不过说实话，国内的医疗环境下教授们有时候也够可怜的。我所跟随的教授似乎从来没有在门诊时候正点吃过午饭，更不要谈睡午觉了。每次我下午去上班，却看到教授带着他的学生从门诊带着盒饭回来坐在医生办公室的小角落里，几个人边吃边聊，聊科研聊学术聊如何当个好医生.........
　　我最喜欢教授一周两次的大查房，全组病人会被过一遍，征对有关要点展开讨论。教授博学多才，也有一副好口才，时不时会即兴发表富有激情的演讲，启发诱导年轻人深入肿瘤学这个庞大尚待开垦的领域。
　　最佩服教授做人的3M准则，浮华社会、转型时期有太多的诱惑，教授有自己思考的结果，惠己及人的处世之道的确值得赞赏。教授的医嘱非常干净，疗效评价也非常客观，作为曾经的放射科医生我也很佩服教授的读片能力。曾经有一次问教授是如何看待中药在肿瘤治疗中的价值的，教授笑而不语，这种笑的意味绝不是简单的否定，个中滋味你我江湖中人是应该读得懂的。
　　内科另有一份大餐值得期待，就是例行的周三内科病例讨论与业务学习，德高望重的第一代老教授也会思维活跃地加入其中，有时候还会想起某本书上的某句话，但是记不很清，转身就会走出会议室找来原版的外文书籍大声阅读出来给大家听。高年资主治医师的专题演讲是压轴戏，既是培养优秀医生的手段，又是大家交流学习的好途径。

四、外科部掠影

　　现代外科学是绝大多数恶性肿瘤得以根治的基础，如果失去手术机会而能够根治的不多，但是其实能手术的恶性肿瘤病例们能通过手术根治的也不算多，尤其在肝癌、胆道癌以及胰腺癌领域，肺癌领域的也算比较差的，常见癌症里面比较好的是乳腺癌。由于外科学一直以来在癌症治愈领域的绝对地位，及事实上外科手术兼具有最高级别的诊断功能，我花了两个月的时间泡在手术室、外科病房和PACS上，了解恶性肿瘤的解剖、大体病理及临床表现，影像学所见之间的关系，同时了解外科治疗的方法、适应征和基本原则。
　　认识年富力强的胸科L教授是我的幸福，当时听了他主办的一次肺癌沙龙，感觉非常不错。该教授曾经游学麻省及澳洲的某大学，观点较新，能接受医学以外的新概念进入临床，比如尝试将计算机技术中的人工智能、数据挖掘引入临床分析，将宗教、音乐等人文的东西引入病房。最欣赏的是，他仿照哈佛麻省总院的病区走廊建立的癌症幸存者励志画廊，鲜活的照片配上康复患者们对生命故事的讲述，非常具有感染力。
　　跟随该教授学习的收获颇多，除了业务上的，做人的风格办事的方式也有很多收获，最值得称道的是在大学系统办的肺癌沙龙，短小精悍主题鲜明，启发良多的同时认识了不少同城的江湖朋友。
　　在肝脏外科跟随的是一位在国内做射频消融颇的教授，也比较文雅，对宗教文化有独特见解。一向较为沉默的教授曾经在一次等待术中冰冻的休息间期在手术室里和我们依墙而坐大谈宗教信仰和社会结构的关系。
　　在手术技术上，胸腔内手术、胃肠手术以及泌尿系手术用腔镜比较多。而妇科手术由于淋巴结广泛清扫的原因，没有见过她们使用腔镜，不过看在大血管旁清扫淋巴结的样子，想来在美国也用的很少吧。

五、影像介入部

　　影像介入科的老大居然是燕赵人，颇有豪爽性格，我跟随他及其手下一位极其技术出色的青年才俊学习。影像介入科是最富活力的科室之一，和教授、医生及研究生们的相处非常融洽，作为一线医生我甚至还做过一次病例讨论的汇报。
　　老大早年在MD学习，在国内做老大已经很多年了。他的授课也非常有感染力，神采飞扬，观点鲜明。他有不少姑息治疗很好的病例，不过他喜欢讲个案，这个多数时候其意义更多在于思维启发。
　　影像介入科两种病人几乎各占一半：原发性和继发性肝癌，所以在介入科最大的收获就是对肝脏的影像解剖的了解上了一个台阶，在科里期间主要了解了几种常见的物理消融手段，化学消融较为少用。
　　肝脏恶性肿瘤是影像介入治疗的主要对象，姑息性的减瘤消融是日常工作的主要内容，早期肝癌是有望根治的，但多数在外科接受B超下的物理消融治疗或者手术治疗。

六、进修后收获
　　
　　为期半年的进修结束得很快，有点留恋，博学幽默的教授们、富有活力的医生们、朝气蓬勃的研究生们及可爱的小护士们。老实说，这进修的半年对我的人生影像颇大，对于我来说考研只是被选择了一个专业（考研之前我从来没有想过要从事肿瘤科），但是我一直对临床肿瘤学持一个消极的态度，但是此次进修改变了我对肿瘤学的印象，我对这个行业到此才算定下心来，毕竟我们的工作是可以有价值的，而且是必不可少的，虽然疗效有限，有时候很无奈，但是毕竟我们做的工作给绝望的人们带来了希望，多数人的痛苦得到了缓解，许多人的获得了预期寿命的受益，甚至有些人得到完全康复。
　　作为医务人员，之前选择从事神经病学学习，那时候热情巨大，但是因考研调剂而受挫。此后很长一段时间，我一直没有能够重新建立起专业信心，甚至在研究生毕业的时候考虑到转行从事普通内科。只是后来实际目睹恶性肿瘤晚期的痛苦症状，甚至目睹恶性肿瘤不仅仅是老年病而威胁到风华正茂的中青年的时候，我的内心才被触动了，立志去探明现代医学对恶性肿瘤所能达到的水平。
　　此次进修，对现代肿瘤医学基本做了一个全景式的游历。学术式的游历结束后专业信心的重建，进而明白了自己工作的积极意义是我此次进修的最大收获，当然这一切都是建立在对现代肿瘤医学的系统了解的基础上的。
　　该院是国内的一线医院所以和国外的知名肿瘤中心也有较多交流，带教我的大肠科教授就专门找到TME的发明人Bill Heald拿过一个结业证，而胸科那位手术最漂亮的教授则是前MSK胸科主任Edward J Beattie的弟子，中心的年轻医生都会被长短不一地送到国外一线肿瘤中心学习或研究，所以在该中心学习如果细心体察还是能感觉到些许国际化氛围的，而且不少教授是国内专科规范的制定者，在学习期间对他们在肿瘤防治上应该承担的责任和所做的工作还是十分佩服的，比如使我受惠甚多的一位大肠癌界德高望重的老前辈做的恶性肿瘤登记工作就很细致，因为只有不断回顾与反省我们的工作，我们才有可能获得认识上的提高。
　　很荣幸地是进修期间参加了不少交流会议，不少会议有国际医学中心的人来参加，印象最深的是一次肿瘤进展大会几乎对现代肿瘤学做了一个巡礼式的全景展示，此次会议恰巧发生在进修结束的时刻，对我的进修来说不啻相当于一个完美的闭幕式。另外的大会包括参加了一个规模很大的微创消融会议，得以见识最先进的相关医疗器械展，印象最深的是介入用的那个影像GPS系统，另外参加过一个全国的姑息医学会议，得以见到几位姑息医学名人，有机会和他们短暂交流。也参加了不少临床试验的实施，并且全程参加了临床试验的学习班。

七、遗憾与展望（结语）

　　进修结束后的很长一段时间我都仍然能感受到身畔仿佛还是肿瘤中心那些热情饱满的同行们的气息，回忆起图书馆里的安静，和一本本精美的外文杂志。进修结束了，感觉终于踏入了肿瘤临床与研究的门槛，对这个领域有了一些粗浅的认识。虽然颇有遗憾，就是对十几年前读研究生期间的美好光阴浪费的后悔：进修后，我发现我居然对临床医生具有重要意义的两门学科的意义当时不是很清晰，这就是外语和统计学。
　　科研数据的挖掘基本是建立在合理地统计方法上的，虽然研究生毕业时候，也用过SPSS里面的许多功能，但是真的现在也不是很清楚它的原理和原则，只是参加了临床试验工作和学习后才认识到它对得出合理结论有多关键，进而认识到统计学其实是生活中的一种思维方法。
　　有幸接触到两位国内生物统计学的老前辈，和一位青年统计学家，现在是立下心愿了，认真研究一下统计学，必要的时候登门求教。
　　另外一大硬伤就是英文，勉强可以读写，交流是谈不上的。上次见到梅奥的骨科主任演讲结束后独自一人出来，非常想和它交流一下想法，却还是畏惧自己糟糕的口语表达能力而作罢，不过后来在急诊接待外籍患者的时候发现，这个糟糕的英语虽然不好，但也是可以用一下的。
　　就在我进修结束后不久，一位熟悉的同行拿到了MD的申请，前往该处做一年的实验室研究。其实我也很想去这个世界中心去看看，看看久已向往的梅奥、霍普金斯以及MSK、MD之类的国际医学中心是个什么样。
　　现在呢？我在安心工作，把每一个病人都看做一本书，认真读好，争取给他们最规范的治疗，争取使他们获得最大程度的痛苦缓解。另外也在完善自己的专业知识架构，有意识地提高英语水平，读读那些一线杂志的文献，和经典的原版教科书。计划至少在下次有机会去美国学习之前能够通读一本英文经典，如PPO或者MD手册、哈里森肿瘤手册之类，我计划用三五年的时间在医院里完成我的研究型工作式学习，进而做些总结性的工作。
　　等到我对国内的恶性肿瘤治疗有了较为深入的了解后，我则就期待着我的欧美游学之旅了........

附录一张照片作为结束，该片曾参加CSCO摄影展，有幸第一次参赛就获得一个铜奖，分享此处与同行共勉。

附录：
战友交流：
1、关于国内的肿瘤姑息治疗


首先申明我没有去过，不过推测复旦大学于尔辛的弟子成文武那边会做得好些，中医学现在被现代肿瘤学整合进去，称为整合肿瘤学，这个似乎很火在美国各大肿瘤中心，成文武在MD专门学过姑息，想来有那么好的平台应该会不错！

国内刘端祺及李小梅，以及老前辈李金祥、于世英都有类似理念传播，曾经和这些人都有过接触，感觉还行，但做得如何不好说，因为没有实证。

沈阳殷东风游学日本，走的是中医特色的姑息理念。其实无论理论和实践上，姑息的概念都可以很广，这方面人家先进国家开展地比较细致。而且已经形成系统的文献，NCCN、IAHPC均有指南，而且国外有不少姑息医学原版书是很不错的，经典肿瘤学教科书如PPO之类也非常重视姑息概念。其实症状控制是非常重要的，不少可以成功的抗癌治疗因为症状控制做的不好而面目全非。

2、关于进修所学的价值与服务基层的心态

其实主要是心态，不要浮躁，当年李月云也是从MSK回到中国的。
国内的一线医院，总体实力还是相当于国际上的二线医学中心的，就算你去美国的一线医院回来后，其实也有很多实在的事情可以做的。
我以前几乎没有什么肿瘤学基础，三年研究生生活及六年多的一线医师工作中产生了巨多问题，包括对肿瘤学价值的怀疑。但是进修回来后一切都变了，能从历史的角度看待目前肿瘤学在整个医学史上的位置，仿佛从未来穿透到今天。
现在我在认真的工作，就把简陋的病房和薄弱的医院平台作为自己的临床实验室，每天我都在致力用最先进的医学理念为每一个频死或者无法治愈的病人做着力所能及的事情，我充分感觉到我的工作是有价值的，在工作中我的知识与人格以及精神都在升华。
因此，我没有觉得什么落差，不客气的说：所谓落差不过是浮躁而已。

3、大家，请加油！......

我也感动中，为那句话：大家，请加油！.......
是的，我们是责任在身的人，无数次面对家属与患者期盼的眼神，或者因绝望而默然的眼神，你能置身事外？
最近有一个终末期肠癌晚期病人因为医保问题而转为其它医院，走得时候，我去送她，她招手向我和我讲话，我走进她身旁，她和我说：她不想离开这里。其实我要是主管医生，也就算了，都是终末期病人了还在制度里被折腾着！

4、关于肿瘤学专业医务人员的内心动力


曾经几多时，我或许比您还迷茫。医疗商业化损害了医学应有的人性与人文。简单的医学教育又过分机械与同一化，即使是研究生教育也多是囫囵吞枣，何况本科生。一线医学院稍好，但都远远不及欧美的基础教育和职业教育的专门化。我们的市场商业化程度不如欧美，医疗却被过度在体制内商业化，结果成就了被医疗行业有些被畸形化的时代，令人叹息！

提笔之前，就想到年轻的一代走入社会上的种种迷茫，所以将心路和盘托出，如果对您能有所启发，对我而言亦是一份感动！
借用战友回帖中的一句话：
大家，请加油！

以上与同道们共勉！

5、关于国内的肿瘤学中心


谢谢关注，其实所谓的五大肿瘤中心是我个人化的说法：北大、协和（医科院）、天津、复旦、中山，这些肿瘤医院成立较久（北大年轻，是个小弟弟，但事业干得有声有色），且背景雄厚（各有大师们创业与支撑，且有高效资源做后盾），改革开放后对外交流比较多，出过不少专业领域内的领军人物。
北大：最有名的是徐光炜，现任院长季加孚在胃癌领域也颇为著名。
协和：按行政划分是老大，内科与放疗界人才辈出，李克农的女儿出任了第一任院长。
天津：来自老协和的金显宅老先生是该院的创立者，金老是我国肿瘤学的奠基人，抗癌协会的老掌门人张天泽则是金老最为得意的弟子之一。
复旦：除了她是在著名的镭锭医院创立起来的外，该院居然还有一个MSK的老医生李月云。
中山：华南名院，一批具有创业精神民国时代的医学专家汇聚于此，除了梁伯强、谢志光外，杨简也很牛。

本人的岗位在于基层医院，对于这五大肿瘤中心在我国肿瘤事业上的支柱作用至为敬佩，但是除了一家医院有短暂的实际接触外，其它医院的资料都是来源于文献介绍和与该院的医生实际交流的结果，多数没有亲临考察，但由于共同的文化背景，想来大部分是相同的。
其它的一些省级医院有些也是相当不错的：山东、湖南、湖北、河北等，所以中国也完全可以整合资源，建立中国的NCCN！

6、关于中医药在临床肿瘤学中的价值


这个问题当时教授用笑而不言表明了自己的观点。其实我也进修回来已经快两年了，越来越感觉自己的肤浅，两年时间是真正的消化和吸收的过程。在美国一线医院一度兴起一种叫整合医学的概念，基本上是指主流医学之外一切对患病者可能产生正作用的自然或者传统疗法。现代医学是一门年轻的学科，需要解决的是人类自身一个最最复杂的问题，无论我们说科学技术如何辉煌在人体身心的巨系统面前都是非常肤浅的，诺贝尔奖解决的不过其中挂一漏万的小问题。MSK网站整合医学区有一个详细的草药文献数据库，对有兴趣草药研究的同志们极有参考价值。
由于个人兴趣原因，我和天津、广州、上海等一线中医肿瘤专家有过直接或者间接的交流。个人认为中医药在癌症治疗中的价值尚未明确，没有有说服力的证据。有限和有价值的研究来自海外的多，对缓解症状改善生活质量有效。具体到一些有效个案，由于无法拿出有说服力的理由难以采信。不少世界一线医学中心的工作足以证明。至于某些国内著名中医院所谓“晚期肺癌24%的五年生存率”的报道是不足以令人相信的。
但是传统医药是一个大宝库，值得挖掘其中有价值的东西，因为毕竟有很多宝贵的思想和经验在里面，而且纯西方的肿瘤学术体系难以在短期内真正提高治愈率。