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【讨论】发热伴血小板、白细胞减少5天 [病例帖]

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楼主

mj5472111

心血管内科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于8年零164天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者男，31岁，主诉：发热伴血小板、白细胞减少5天

现病史：入院5天前受凉后出现发热、流涕，测体温38.4℃，无明显咽痛，无咳嗽、咯痰。自行服药快克、阿昔洛韦抗病毒等对治疗，患者流涕症状好转，仍发热，体温最高达38.9℃，无明显寒颤，口服退热药物，体温可降至37℃，随后体温又升高。伴乏力、胸闷，体温高时有头痛，体温降低时无明显头痛，无腰痛，无眼眶疼痛，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无尿频、尿急、尿痛，无四肢关节疼痛，无咯血、盗汗，无明显消瘦。

既往史：既往体健，无过敏史。无鼠类接触，发病前20天一直在家，未外出，无蜱虫叮咬史。

查体：体温：38.8 ℃，血压：100/60 mmHg，发育正常，营养中等，全身皮肤粘膜未见皮疹、苍白、黄染、出血点，前胸部略充血，面部无明显充血。全身浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，对光反射灵敏。双侧乳突无压痛。口唇无紫绀，伸舌居中，咽部明显充血，双侧扁桃体无肿大。颈软无抵抗，胸骨无压痛，双肺呼吸音清，未闻啰音。心率70次/分，律齐，心音有力，未闻杂音腹平软，无压痛、肝脾肋下未触及。肾区无叩痛。双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。

辅助检查：胸片：心膈肺未见异常，血常规：WBC2.9×10⁹/L,RBC4.08×10¹²/L,HGB146g/L,PLT60×10⁹/L，中性42.4%，淋巴47.4%。心电图：正常，血生化：ALT62u/l,AST60u/l，肾功能正常，余项大致正常。ESR37mm/第一小时，尿常规：BIL+ PRO+，镜检未见异常。PT14.1s,APTT39.8s,，腹部B超正常，PPD阴性，肥达试验和外斐氏试验：伤寒O＜1:40,伤寒H＜1:40,副伤寒甲＜1:40，副伤寒乙＜1:40，副伤寒丙＜1:40，变形菌OX19＜1:40, 变形菌OX2 1:40（以上均在正常参考值范围）, 变形菌OXK 1:160↑（参考值1:80）。

诊断：考虑发热待查（粒细胞减少、血小板减少）1.病毒感染？2.血液病？

治疗情况;静点利巴韦林、莲花清瘟胶囊抗病毒治疗，口服利可君，维生素B4升高白细胞等治疗，发热给予降温对症，入院后仍发热，降温对症治疗仍发热，入院第2日予以地塞米松10mg 入壶，高热症状缓解，后白细胞正常，但血小板一直低最低时PLT30×10⁹/L，因利巴韦林对骨髓造血有抑制，停利巴韦林，发病第8天做骨髓穿刺，穿刺过程感骨质硬，无突破感，进针3厘米仍无突破感，退针少许有回抽有少量骨髓，骨髓检验报告：骨髓粒系增生，红系减少，骨髓穿刺后，患者无发热，顽固性膈逆，予以654-2针10mg 足三里穴位注射，膈逆好转。发病11天，患者无不适，复查血常规：WBC8.9×10⁹/L,中性68.8%，淋巴24.7%，RBC:4. 14×10¹²/L,HGB:155g/L,PLT196×10⁹/L。发病13天，患者右侧颌下肿痛淋巴结肿痛。查体：体温36.4度，精神可，皮肤粘膜未见皮疹、出血点、瘀斑，右颌下可触及一黄豆大小淋巴结，触痛（+），考虑：淋巴结炎予以阿莫西林抗炎治疗好转出院。

思考：患者骨髓穿刺结果可以排除血液病引起的血小板降低，也不考虑流行性出血热、嗜血综合征，病史也不支持蜱叮咬布尼亚病毒引起发热伴血小板减少综合征，只有上呼吸道感染的证据，白细胞低，是否是病毒感染？病毒感染可以引起血小板减少吗？患者疾病的自愈性也提示病毒感染可能性，如是病毒感染什么病毒可能性大？还要做何种病毒学检查？化验单变形菌OXK 1:160↑意味着什么？希望有高人能够指点，大家共同探讨。