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[资料]小儿先天性心脏病手术后管理常规（转贴）

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心脏外科

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这个帖子发布于16年零138天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

小儿先天性心脏病手术后管理常规（转贴）

阜外医院外科PICU 宫路佳

　　随着我国心脏外科技术的发展，现阶段开展的小儿先天性心脏病手术有着明显向低体重小月龄发展的趋势。而婴儿越小，其生理特点就越明显，虽然，围手术期也存在着与成人或儿童相同的带有普遍性的一些规律，但是，发生在术后的某些特殊的病理生理反应则与成人甚至儿童明显不同。因此，做为专职小儿ICU的临床医生和护士，必须在掌握和使用各种复杂仪器设备及一般心脏术后监护技术的同时，还要对小婴儿的病理生理特点有比较深入的了解，以便在临床千变万化的病例处理中，能够遵循基本处理原则，采取正确合理的措施，从而保证手术后恢复顺利。
　　一、基础监测
　　尽管现今ICU中拥有各种先进的监护设备，但是，仍然不能忽略临床检查，对望、触、扣、听结果的正确判断，将是术后监护的基础。
　　术后监护中，各种数据的测量是临床诊断依据的主要来源。必须确保监护仪器和压力换能器的可靠性，防止不正确的读数使我们做出错误的处理决定。由于先心病的种类不同，手术后的监护要求亦有很大不同。年龄大一些的小儿或简单的畸形手术，如：动脉导管未闭结扎术、房室间隔缺损修补术等，其术后监护与一般外科的常规处理相似，而复杂畸形、小婴儿或新生儿的监测则要求精确得多，因为他们的可允许调整范围常常很窄，需要在手术一开始就建立较全面的监测手段，以了解术前、术中、术后各阶段生理指标的变化规律。
循环监测
　　动脉监测导管：用22号、24号套管针，选择患儿的挠动脉或股动脉处，经皮穿刺、进针、连接导管及换能器建立动脉测压已经是被普遍应用的方法。为防止血栓形成要用微量肝素盐水（0.9%生理盐水加肝素1，000单位）缓慢冲洗，保持其通畅。主动脉弓病变的病人，需要同时再建立一条下肢动脉监测导管。大多数病人的动脉测压持续到循环稳定后即可拔除，而复杂畸形或小婴儿术后病人，即使循环稳定也应保留时间长些，因为这类病人的病情容易反复。不同月龄的小婴儿，有其相应的生理标准，不能同一而论。由于体外循环的原因，即使时间很短，都会使循环阻力增加。因此，决大多数患儿术后早期的动脉压力需要比术前高10mmHg左右，才能保证适当的心排出量。当然，动脉血压是否理想，主要看肾灌注是否满意--尿量。
　　静脉导管：大多数病人需要建立2-3根静脉通路，以保证术后监测、还血、给药的需要。按年龄、体重选择相应型号的3腔静脉导管，经右锁骨下静脉插入。复杂畸形手术的病人常常需要多1-2根静脉导管才能满足需要。术后应用的药物及液体的渗透压大多很高，对静脉血管壁会产生不良刺激，因此，最好全部选择深静脉。一般手术后病人的中心静脉压(CVP) 维持在6-12cmH2O之间。右心系统病变的病人，行方坦、全腔、重度四联症和肺动脉闭锁根治术后等，有时需要将CVP维持得高一些，才能保证满意的心排出量。某些一般手术术后处于低心排阶段的病人，也应适当将CVP的监测标准定得高些，关键是摸索出CVP与BP之间的维持关系。
　　左房监测导管：所有左心系统发育受到限制的心脏手术，术中放置左房监测导管都是必要的，如动脉Switch、TAPVC、Senning等手术。最简便的方法是在术中从右锁骨下静脉插入导管，经房间膈放入左房，并用微量肝素生理盐水维持管道通畅。关于拔出左房导管的传统方法是：为防止管尖血栓形成、脱落，在术后24小时将导管拔出，并观察1小时，看引流量有无增加。另一种方法是，24小时后拔出1cm，以后每12小时拔出1 cm，直至全部拔出。优点是：监测的时间可长些，还可防止管端形成大块血栓。第三种方法是在术后一周拔出，虽然可监测较长时间，较少有拔后出血，但血栓脱落的风险太大。
　　漂浮导管：是复杂畸形和重度肺动脉高压手术常用监测方法，能为临床提供可靠诊断数据。在术中，从锁骨下静脉进入，经右心室放入肺动脉，是临床有创监测心排出量的重要方法。
　　导尿管：所有开心手术的病人均需要插导尿管，用来测量排出的尿量，平衡液体出入量。婴儿可用6-8F无气囊的导尿管，Foley氏导尿管可用于大一些的小儿。在放置导尿管时，必须注意无菌操作，动作要轻柔，避免发生损伤和感染。
鼻胃管：几乎所有心脏手术病人都存在胃、肠储留。因此，在诱导麻醉后就要插入6-8F的鼻胃管，并保留至气管插管拔出。定时抽吸胃液，可有效防止因胃潴留所致的呼吸困难、胃扩张、呕吐及食管-气管返留等问题。当肠鸣音恢复后，应尽早给婴儿鼻饲，并于下一次鼻饲前抽出胃内残存物，观察胃内排空情况。
　　二、交接病人
　　由于婴幼儿特别是新生儿比较脆弱，在转运或交接过程中容易发生意外。因此，理想的小婴儿术后转运应该使用便携式床旁心电压力监护仪、带有氧气的呼吸囊，便于在路上监测患儿的变化。
　　当病人从手术室返回ICU后，应迅速恢复各项监测，连接呼吸机。如果是危重症病人，应将吸入氧浓度（FiO2）调至80-100%。ICU人员要全面了解病人在术中的一些重要情况，如：手术方式、术中测压、用药以及观察到的心律不齐、尿量、电解质等。病人转入ICU后需要稳定一段时间，在此期间，由ICU人员接管病人的处理。调整液体输入速度，尤其对那些含有血管活性药物、镇静剂的液体，要重点检查、核对用量，根据血气分析结果调整呼吸机。
　　三、循环管理
　　通常，手术顺利、畸形矫正满意的患儿术后心输出量正常或基本正常（<3.0L/min/m2）。无须特殊处理，24-48小时之内，因手术所造成的应激反应即可消失。由于技术上的原因，仅有少数单位有条件常规开展婴幼儿、新生儿留置热敏稀释导管监测心输出量，因此，临床对心脏指数的评估主要是通过患儿皮肤颜色、周围脉搏是否有力、外周皮肤是否温暖、尿量、血气分析等因素的分析。有条件的单位还可运用超声多普勒诊断技术在床边对患儿的心输出量进行更直观的诊断。
　　如果心脏指数降低，首先要除外血容量不足和心包填塞，然后尝试调整那些能够明显起作用的因素，以改善心功能：前负荷、心肌收缩力、心率（律）和后负荷。如果病情需要对数项处理做调整，应该每次先只改变一项，观察效果，然后再调整下一项。测定混合静脉血氧饱和度（正常值：SvO2：65-70%）也是一项监测心输出量的可靠方法。
　　前负荷：
　　每搏输出量取决于前负荷或者充盈压。通常，临床使用左房压（LAP）和右房压（CVP）做为监测前负荷的标准。心脏术后，左房压力大约在12mmHg左右比较理想。完全性肺静脉畸形引流矫正术后的患儿由于左房发育不良，顺应性较差，容易发生肺水肿，在能够保证充分心排量的前提下，应该尽量将左房压控制在偏低水平（8-10mmHg左右）；大动脉转位的病人，由于尚未受过锻炼（未准备的）的左心室难以承受重荷，所以，左房压也应该维持在低水平（10 mmHg），以防止左心衰竭；有些房间隔缺损修补术后的病人，左房压力比右房压力高些，等等，需要强调的是不能给这类病人输液过多。如果把握不好输液标准，最好保留左房监测导管。术后仍残存二尖瓣返流的病人，其左房压力读数常常偏高，但并不能够反映容量补充的程度。
　　当患儿的血球比积小于40时，应输全血，如果大于40则要输血浆。体外循环时间过长、复杂畸形手术、新生儿及小婴儿这类病人多有出血倾向，输些冰冻血浆可提供必要的凝血因子。
　　心肌收缩力
　　如果认为前负荷已经调整到最理想的标准，而心脏指数仍然是低水平，应该通过调整血管活性药来增强心肌收缩力。术后第一个24小时不做为应用地高辛的指征，因为术后血清钾水平通常偏低，容易发生地高辛中毒。通常，在小婴儿和新生儿术后，地高辛仅用来控制心率。钙是一种强有力的收缩心肌的药物，但是作用时间短暂。特别是那些术后正在大量输血的病人，每输入100ml全血，补给10%葡萄酸钙100mg，或20%氯化钙100 mg。
儿茶分胺类药物的药理作用确实。兴奋心肌β1-肾上腺素能受体，可增加每搏输出量、心率和心肌耗氧量；刺激血管β2-肾上腺素能受体，可引起血管扩张；α-肾上腺素能受体，可促使全身血管和肺血管收缩；做用于多巴胺受体可引起肾动脉、肠系膜动脉、冠状动脉及脑血管床的血管扩张。病人对儿茶酚胺应用的反应如何受到以下　　几个因素的影响：
　　1大剂量儿茶酚胺，具有β和α-肾上腺素能受体的双重作用，将产生血管收缩的效果；
　　2多巴胺和多巴酚丁胺的有效剂量，小婴儿与年长儿和成年人相比，其所需剂量可能要少，因为婴儿的心脏小，心肌收缩力比较小，估计早产儿可能更小些；
　　3长期使用β-受体阻滞剂（心得安），可以导致β-肾上腺素能受体阻滞，并可持续到停止药物治疗后数天。因此，为慎重起见，凡服用心得安治疗已大于4周得病人，术前4-5天要停止服药；
　　4儿茶酚胺对于心肌代谢储备已耗尽和心肌内贮存得内源性去甲肾上腺素得病人效果较差；
　　5由于慢性或长期心力衰竭，延长了环腺苷酸水平得消耗，或长期使用影响收缩力的药物，导致心肌反应性下降。
　　在决定使用哪一种儿茶酚胺药物时，ICU医生必须充分认识这类药物对不同受体的精确作用，对心肌、周围及肺血管的主要作用和副作用。

　　儿茶酚胺类药物的临床应用和剂量

　　Enoximone是一种选择性磷酸二脂酶抑制剂，可以导致细胞内AMP积聚。由于它不依赖于β-肾上腺素能受体发挥作用，因此，当应用β受体拮抗剂使其正性肌力作用消失时，Enoximone仍能有效发挥作用。同样，它对这些药物还有协同作用。Enoximone也具有扩张外周血管和心室松弛的作用，降低心室充盈压和体循环阻力。用量：可先给负荷量：0.5-1.0mg/kg/次，给药时间大于30分钟，然后给予5-10μg/kg/min持续静脉滴注。是否需要给负荷量，要看病人的具体情况。因为它具有扩血管作用，所以开始用药时可能会引起血压下降，需要考虑增加容量的问题。
　　心率
　　小婴儿及新生儿手术后出现心率问题的机率比其他年龄段要高得多，患儿越小，其心率对循环的影响越大。
心动过速
　　当心率过快时，应先确定心率是否快于该年龄组的标准心率。窦性心动过速的特征为一逐渐加快的过程，发作时心率不一，每个QRS复合波前均有一个P波，通常不超过220次/分，甚至婴儿也如此。许多原因都可以引起术后窦性心动过速，如：低血容量、低氧血症、酸中毒、电解质紊乱（如：钾、钙、镁减低）、镇痛不完全、心肌功能抑制、大剂量儿茶酚胺、后负荷过度降低、发热、贫血及心包填塞。
　　当出现规则的快速心律失常很可能为室性心动过速，其特点是：突然发病、心率匀齐、QRS波群与窦性心动过速所见相似。心内修补术后，即使仅是局限性右室切开，心电图上都可显示右束支阻滞的图形，这一点需要与室性心动过速鉴别。在治疗中，我们首选地高辛（10μg/kg缓慢静脉注射）可以在不同的间期阻断大多数病人的心动过速。由于胺碘酮（5mg/kg静脉注射，要大于2小时，然后用5-15μg/kg/min）较少负性肌力作用，亦是临床常用药物。几乎所有受体阻滞剂、钙通道拮抗剂的负性肌力作用对婴儿非常明显，应避免在这一年龄段使用。腺苷（0.2-0.3mg/kg，静脉注射）是最有效的治疗药物，它通过抑制房-室结的传导而起作用。因为半衰期短，所以它是一个非常安全的药物。
　　心动过缓
在先心病术后即刻出现的房室传导阻滞，多是由于房室结损伤或血液供应障碍、房室束的穿行支损伤的结果。房室传导阻滞可表现为P-R间期延长，（1度），间歇性房室传导阻滞（2度）或完全性房室传导阻滞（3度）。最有效的治疗是在术中安装心外膜起搏导线。一般而言，术后完全性房室传导阻滞常常是短暂的。仅有极少数病例不能自行恢复，需要安装永久起搏器。术后出现窦性心动过缓的原因常见于低血压、缺氧，比较容易纠正。也可发生在大量使用镇静、肌松剂之后。临床对于心动过缓的处理常常是试探性的，有时需要调整多种因素：给氧、纠正低血压、减轻水肿等。阿托品类、异丙基肾上线素对大部分病人有效。
　　后负荷
　　即使是婴儿，心脏直视手术时周围血管阻力也是增高的，而后负荷常常是决定心肌功能的关键因素。特别是小婴儿，与心室功能低下相关的代偿性改变趋向于增加体循环阻力，而这是后负荷的最大部分。通过扩张动、静脉血管平滑肌可明显改善心脏功能。硝普钠（1-5μg/kg/min）是首选药物，效果确实，半衰期短，易于调节，但需要考虑增加容量的问题。当循环稳定，胃肠功能恢复后可口服血管紧张素转换酶抑制剂-巯甲丙脯酸，开始剂量0.1mg/kg/次，每8小时一次。按病人的耐受程度，逐渐增加剂量，约0.5mg/kg/次，3次/日。
新生儿及小婴儿体外循环术后，常发生渗漏的现象，称为全身毛细血管渗漏综合征。这种现象的发生可能与炎性介质释放，致使毛细血管内皮损伤有关。该综合征的特点是由于大量蛋白和液体渗漏到组织间隙，使有效循环血量减少，血压下降，组织缺血、缺氧，严重者甚至出现电解质紊乱。临床表现：全身严重水肿，胸腹腔大量渗出，常常需要较大剂量的儿茶酚胺类药物和输入大量胶体液来维持血压。目前尚无有效的预防方法，应用激素或许能够增加毛细血管的稳定性，但并不能阻止渗漏的发生。处于这一阶段的病人要随时测定血浆蛋白，尽量使总蛋白维持在7-8mmol/L，血色素12-14g%。
　　肺动脉高压危象是一种由多种因素刺激而产生的肺小动脉高反应状态，常发生于术前大量左-右分流，肺血管肌性化的病人。而共同动脉干、TGA+VSD、TAPVC等均属于这类高风险病人。低血氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒、长时间气管吸痰的刺激、肾上腺素、大剂量多巴胺、吗啡等都可能是诱发因素。临床表现为严重低血氧，呼吸、循环衰竭。能够防患于未然是最理想的，对那些有明确原因的病人，在去除诱发因素外，应采取如下措施：首先提高吸入氧浓度（脱机的病人应迅速建立人工通气）；充分镇静，可选择芬太尼（4-12μg/kg/min）、安定0.2-0.3mg/kg/次，还应加用阿端（5-10μg/kg/次）、万可松（1-10μg/kg/min）等使肌肉松弛；快速而充分吸痰，将体疗减少到最低限度；如果循环能够维持，应尽量减少儿茶酚胺的用量；药物治疗中，硝普钠、硝酸甘油、氨茶硷、安力侬和前列腺素E1等均很有效，必要时也可搭配使用。也有人主张使病人过度换气，将CO2降至25mmHg以下。即使肺动脉高压危象得到控制，要在撤离呼吸机后逐渐减少血管扩张药的剂量，防止反复。
　　三、呼吸管理原则
　　几乎所有的先心病手术后的小儿，都需要呼吸支持。尤其是小婴儿，很可能需要一个机械通气持续几天甚至是数周的过程。这可能是因为手术的直接影响或继发于心力衰竭。选择经鼻插管可保证固定确实且相对舒服，亦有利于婴儿口腔护理和允吸。但存在插管压迫鼻窦的问题，使鼻腔分泌物增加，逆流入肺，引起感染，需要给予足够的重视。在机械通气过程中，要有规律地间歇2-4小时进行一次体疗，每次10分钟，然后充分吸出气道内分泌物。如果存在低心排、肺动脉高压危象的病人体疗、吸痰则要慎重。
　　尽量选择婴幼儿专用呼吸机如：小儿鸟牌呼吸机、Drager Baby loog 8000 呼吸机、小儿熊牌呼吸机、西门子 300 型呼吸机等。压力型通气方式优于定容型通气方式。绝大部分术后病人使用呼吸机是为了度过麻醉苏醒过程，他们的肺基本没有问题，因此，辅助型机械通气是比较理想的方式。而那些肺存在问题的婴儿，在选择通气方式和条件方面需要慎重，也许需要与儿科的呼吸专家共同讨论，防止肺的问题复杂化。
　　呼吸机的初始设置：预设潮气量约8-12ml/kg，吸气峰压要根据肺的阻力和顺应性调整，通常预设20cmH2O。根据月龄，设呼吸频率25-50次/分。I/E比例1：1-1：2.0。FiO21.0，然后根据血气分析结果调整。
患儿返回ICU后即要拍胸片，检查气管插管、胃管、胸腔引流管几静脉插管的位置，了解双肺膨胀情况，有无间质渗出、肺血多少、气胸，积液、心脏和纵隔的宽度等问题。
　　呼吸机辅助期间，一但循环稳定，应尽量降低FiO2。吸痰时尽量做到无菌操作，预防感染。如果病人术后恢复顺利，神志清醒，循环稳定，应尽早考虑拔除气管插管。
　　机械通气期间，要使婴儿充分镇静。术后早期，循环尚未稳定，应选择对循环影响小的镇静剂，如：吗啡、芬太尼等，可与肌松剂配合使用。如果胃肠功能恢复，则可选择非呼吸抑制的镇静剂10%水合氯醛0.5ml/kg/次。术后难以脱机的原因会很多，主要有二种：第一，严重的残余分流或畸形矫正不满意；第二，严重的肺部本身病变（肺炎、肺不张、肺内渗出、支气管肺发育不全等）。
　　拔管指征是：在低的呼吸频率，最小的呼吸做功及最少的分泌物状况下，病人的气体交换良好，血气分析正常。拔管时，病人要清醒，并排空胃。
　　对于那些依赖呼气末正压给氧的患儿，如果拔管后出现低血氧，无换气功能障碍时，可通过鼻塞给预CPAP，这种方法具有方便患儿咳嗽、排痰、经口进食等优点。有些患儿拔管后，可能会出现哮喘或喉头水肿，应及时给予持续雾化及支气管扩张剂，氨茶硷或喘定效果较好。有些小婴儿容易出现持续气道高反应，呼吸衰竭，常常是再次气管插管的原因。
　　液体与电解质
　　术后主要是对水和钠的限制。根据仔细的临床检查，最近一次血生化结果、体温和液体平衡来计算。如果超过或不足，均需要在下一小时给予校正。总液体量包括所有维持液、药物、动脉静脉管道冲洗液量和鼻饲量。在计划静脉液体的组成时，要注意液体的渗透压，葡萄糖的输入速度等问题。输入液体的渗透压不应超过5-6mmol/kg/hr。术后第一天，总液体入量限制在正常所需量的50%，每日总液体入量与出量用ml来记录。其后，每日液体调整根据胸部X片、病人的心功能情况来评价。如果肺内无渗出，全身无水肿，每天早晨增加20-25%，直到加至正常需要量。如果发生肺或全身水肿，应严格限制入量并加强利尿。
个人觉得这几个东东该放在这里共享，声明是转贴，心外同行看着有收获就行。