【白内障讨论】邓江稳（湖南怀化）钩核出核技术在白内障囊外摘除术中的应用之首次公开并奉献于丁香园
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本人邓江稳，男，1970年出生，如同众多战友一样，自入眼科这一行后，我也是一白内障技术狂热爱好者，但因各方面的因素，至35岁才有人生头一例白内障主刀机会（2005年6月30日，重庆西南医院李灿老师指导，终身不忘，在此赞一声老师），为了那一刻，垫伏十余年，是不折不扣的“晚熟者”。
迄今个人白内障手术资历：总例数：3000例；年手术量：去年660，今年已800，预计全年首次过千；单日主刀最高纪录：33台（2011-10-28，均顺利）。
技术历程：从大切口ECCE到小切口再到超乳；从软核到五级硬核；从3岁到98岁病例；从开始时选择光感手动到现在0.4手术指征（另外开展高度近视透明晶体置换术），从球后麻醉到球周麻醉，再到结膜下注射麻醉，直至完全的表面麻醉；从住院手术到可开展门诊白内障手术；从截囊到几乎100%撕囊（有赖于染色剂），从低风险病例到独眼甚至独眼青光眼术后等高风险复杂病例；从单纯在本院手术到走出去手术，从一般病例到VIP病例。均已经历。
实战数年，迄今为止，角膜失代偿、核掉入玻璃体腔、眼内炎三大严重并发症经历：零。
在此过程中，近三年来个人摸索出行之有效的小切口出核技术（我把其称为钩核出核技术，可能也谈不上什么技术，因之并不复杂亦或有前人已为之），并使之臻于纯熟（注：整体出核，不劈核），是我个人成长起来的核心要素，是我有别于他人的技术精华，已给我带来重大的荣耀与利益。吃水不忘挖井人，回忆自己技术进步历程，自2007年本人入园以来，丁香园眼科（尤其是白内障板块），包括丁香园中许多熟悉或陌生的战友，给予我无限的、至关重要的帮助（我曾在无数个夜深人静时，把园子里所有白内障贴子翻了个N遍，潜心研究），对那么多有名或无名的战友（有不少已成为我好哥们），我充满感激（原谅在此不一一致谢）。
目前，本人事业已小小地进入新的阶段，愿意把这个小小的我认为很有价值的技术无偿地首次公开，奉献于丁香园，奉献给战友们，如果您有兴趣，我将竭我之所能，无条件地给予解答——授人玫瑰，必手有余香，这是我的信念之一。
昨天哈尔滨丁香园战友journey888888（李医生）不远数千公里来从东北来到湖南怀化与我见面（http://www.dxy.cn/bbs/topic/21467945?ticket=ST-507918-RifUDx2S1W4G7IKLAXuy1d0wgxOW7jlOft1-20），令人感动，我俩一见如故，志趣相投，我将不遗余力无偿传递技术，同时也在此进行技术公开，解除他的顾虑，以利于他从学习者角度向各位战友报告心得体会。
社会在进步，人们的就医诉求越来越高，医疗环境、医患关系也与十年前、二十年前发生了显著的不同。虽说，手术并发症理论上总是存在的，但如今做白内障手术，如果发生致盲或致低视力的并发症，哪怕是一百个、甚至是一千个病人中发生一例，往往也是不可承受之重，轻则让你夜不能眠、损名折财，重者甚至因此撞倒南墙而无法再进，直至淘汰出局。所以，力求100%无失误的手术技术是每个追求成功者持之以恒的目标。
毫无疑问，在小切口白内障手术中，尤其是对于手术新手，如何将核自原位安全地移出眼球外，是一个难题与考验，也是极易发生严重并发症的环节（我做助手时见过不少，自己主刀约发生4次左右）。
理想的出核姿态，我想应该是这样的：1、时间少；2、动作最少；3、不损伤后囊；4、角膜内皮不产生硬性接触；5、不损伤前囊；6、力量不传递到悬韧带；7、不损伤虹膜；8、最重要的是，易于学习，易于掌握，且有良好的可控性，适宜于所有而非某部份的病例。
研究众多文献，目前出核方式五花八门，多种多样，众所公认的，也是最广泛采纳的是以晶状体线圈（注水或不注水），伸入眼内，核之后方将其取出。此外，据我所知所闻或所见（录像），有印度的通过滑板出核，有用1毫升注射器针头做成鱼钩状伸于核下方钩出（尼泊尔医生？），有报到用前房注水通过水压出核，还有“三明治”（核下方晶体圈、上方截囊针）等等。
这些方法都有其优秀、实用之处，其中晶体圈圈出核更是教科书式的标准主流方式（方志虎老师的印度录像中大抵如此）。但我个人领悟，这些方法都难以做到对所有病例均能出核零并发症这个目标，比如，碰到大核而眼前节空间相对窄小、高度不配合等诸此病例时。原因在于：上述各式方法，因其固有结构性的特点，理论上达到不到100%成功的目标。其各自相对弊端与不足，我曾深入思考，今天在此我就不一一指出。
我的小切口出核技术（钩核出核技术），核心要素是：1、出核阶段只有两把钩子进入眼内（一把T型人工晶体调位钩，一把L钩）；2、全程在核与后囊之间无须进入任何器械。3、使核拽出的力量是源于核上方的L钩以及左手器械于巩膜上施加于玻璃体腔的娩核力。
因医院财力限制，目前我们还没有好的显微镜及手术录像系统，李医生昨天一来，就向我提出这个问题及建议。如果有良好的录像，可能就不用费什么文字及口舌，一目了然。我到是曾用过卡片式照相机，叫人在助手镜下录了几次，因操作起来实在是太难了，录的效果差，又特别不容易保持连贯性。所以影像学资料是个重大缺憾。好在现在当了科主任，将尽快解决。
我的出核前提：1、良好地三阶梯角巩膜隧道切口（必须有自闭功能）；2、足够大的撕囊（一般为扩大的瞳孔缘）。
出核时：简单水分离使核与囊膜的粘附力下了或解除后，右手伸入L型钩，左手伸入T型钩，右手以L钩于12点半左右扎入核少许（以能拨动核为宜），将核略向往6点位，并略上抬，使1点位核赤道部离开原位，脱出于前囊口，左手一定顺势以T钩头部刺入1点位核赤道部下方托住核（至关重要！否则右手器械移位后核将因惯性而再次沉入原位）。然后右手L钩松开，12点位核赤道部下方托核，左右手器械前交替托核并适量旋核，一般核会容易地进入前房。
核入前房后，评估切口长度与核的匹配程度，左手以器械轻压上方巩膜，右手L钩先水平于核及角膜之间进入，将核上方赤道部引入隧道，右手L钩转向90度向下钩住核，然后对核施以水平向外的力量，一般核就顺势被水平拖出了。
有空再续，最近几天很忙，超级忙。
再次向帮过我的人致敬，也向高人前辈致敬。
注：2012年8月30日，ool战友回帖指出，该手术不宜称为小切口白内障手术，表示非常认可并接受，遂将原标题“邓江稳（湖南怀化）小切口出核技术（钩核出核法）之首次公开并奉献于丁香园”更改为“邓江稳（湖南怀化）钩核出核技术在白内障囊外摘除术中的应用之首次公开并奉献于丁香园”。在此修正自己的错误，今后将不再称之为小切口白内障手术。谢谢ool战友斧正。特此说明。
迄今个人白内障手术资历：总例数：3000例；年手术量：去年660，今年已800，预计全年首次过千；单日主刀最高纪录：33台（2011-10-28，均顺利）。
技术历程：从大切口ECCE到小切口再到超乳；从软核到五级硬核；从3岁到98岁病例；从开始时选择光感手动到现在0.4手术指征（另外开展高度近视透明晶体置换术），从球后麻醉到球周麻醉，再到结膜下注射麻醉，直至完全的表面麻醉；从住院手术到可开展门诊白内障手术；从截囊到几乎100%撕囊（有赖于染色剂），从低风险病例到独眼甚至独眼青光眼术后等高风险复杂病例；从单纯在本院手术到走出去手术，从一般病例到VIP病例。均已经历。
实战数年，迄今为止，角膜失代偿、核掉入玻璃体腔、眼内炎三大严重并发症经历：零。
在此过程中，近三年来个人摸索出行之有效的小切口出核技术（我把其称为钩核出核技术，可能也谈不上什么技术，因之并不复杂亦或有前人已为之），并使之臻于纯熟（注：整体出核，不劈核），是我个人成长起来的核心要素，是我有别于他人的技术精华，已给我带来重大的荣耀与利益。吃水不忘挖井人，回忆自己技术进步历程，自2007年本人入园以来，丁香园眼科（尤其是白内障板块），包括丁香园中许多熟悉或陌生的战友，给予我无限的、至关重要的帮助（我曾在无数个夜深人静时，把园子里所有白内障贴子翻了个N遍，潜心研究），对那么多有名或无名的战友（有不少已成为我好哥们），我充满感激（原谅在此不一一致谢）。
目前，本人事业已小小地进入新的阶段，愿意把这个小小的我认为很有价值的技术无偿地首次公开，奉献于丁香园，奉献给战友们，如果您有兴趣，我将竭我之所能，无条件地给予解答——授人玫瑰，必手有余香，这是我的信念之一。
昨天哈尔滨丁香园战友journey888888（李医生）不远数千公里来从东北来到湖南怀化与我见面（http://www.dxy.cn/bbs/topic/21467945?ticket=ST-507918-RifUDx2S1W4G7IKLAXuy1d0wgxOW7jlOft1-20），令人感动，我俩一见如故，志趣相投，我将不遗余力无偿传递技术，同时也在此进行技术公开，解除他的顾虑，以利于他从学习者角度向各位战友报告心得体会。
社会在进步，人们的就医诉求越来越高，医疗环境、医患关系也与十年前、二十年前发生了显著的不同。虽说，手术并发症理论上总是存在的，但如今做白内障手术，如果发生致盲或致低视力的并发症，哪怕是一百个、甚至是一千个病人中发生一例，往往也是不可承受之重，轻则让你夜不能眠、损名折财，重者甚至因此撞倒南墙而无法再进，直至淘汰出局。所以，力求100%无失误的手术技术是每个追求成功者持之以恒的目标。
毫无疑问，在小切口白内障手术中，尤其是对于手术新手，如何将核自原位安全地移出眼球外，是一个难题与考验，也是极易发生严重并发症的环节（我做助手时见过不少，自己主刀约发生4次左右）。
理想的出核姿态，我想应该是这样的：1、时间少；2、动作最少；3、不损伤后囊；4、角膜内皮不产生硬性接触；5、不损伤前囊；6、力量不传递到悬韧带；7、不损伤虹膜；8、最重要的是，易于学习，易于掌握，且有良好的可控性，适宜于所有而非某部份的病例。
研究众多文献，目前出核方式五花八门，多种多样，众所公认的，也是最广泛采纳的是以晶状体线圈（注水或不注水），伸入眼内，核之后方将其取出。此外，据我所知所闻或所见（录像），有印度的通过滑板出核，有用1毫升注射器针头做成鱼钩状伸于核下方钩出（尼泊尔医生？），有报到用前房注水通过水压出核，还有“三明治”（核下方晶体圈、上方截囊针）等等。
这些方法都有其优秀、实用之处，其中晶体圈圈出核更是教科书式的标准主流方式（方志虎老师的印度录像中大抵如此）。但我个人领悟，这些方法都难以做到对所有病例均能出核零并发症这个目标，比如，碰到大核而眼前节空间相对窄小、高度不配合等诸此病例时。原因在于：上述各式方法，因其固有结构性的特点，理论上达到不到100%成功的目标。其各自相对弊端与不足，我曾深入思考，今天在此我就不一一指出。
我的小切口出核技术（钩核出核技术），核心要素是：1、出核阶段只有两把钩子进入眼内（一把T型人工晶体调位钩，一把L钩）；2、全程在核与后囊之间无须进入任何器械。3、使核拽出的力量是源于核上方的L钩以及左手器械于巩膜上施加于玻璃体腔的娩核力。
因医院财力限制，目前我们还没有好的显微镜及手术录像系统，李医生昨天一来，就向我提出这个问题及建议。如果有良好的录像，可能就不用费什么文字及口舌，一目了然。我到是曾用过卡片式照相机，叫人在助手镜下录了几次，因操作起来实在是太难了，录的效果差，又特别不容易保持连贯性。所以影像学资料是个重大缺憾。好在现在当了科主任，将尽快解决。
我的出核前提：1、良好地三阶梯角巩膜隧道切口（必须有自闭功能）；2、足够大的撕囊（一般为扩大的瞳孔缘）。
出核时：简单水分离使核与囊膜的粘附力下了或解除后，右手伸入L型钩，左手伸入T型钩，右手以L钩于12点半左右扎入核少许（以能拨动核为宜），将核略向往6点位，并略上抬，使1点位核赤道部离开原位，脱出于前囊口，左手一定顺势以T钩头部刺入1点位核赤道部下方托住核（至关重要！否则右手器械移位后核将因惯性而再次沉入原位）。然后右手L钩松开，12点位核赤道部下方托核，左右手器械前交替托核并适量旋核，一般核会容易地进入前房。
核入前房后，评估切口长度与核的匹配程度，左手以器械轻压上方巩膜，右手L钩先水平于核及角膜之间进入，将核上方赤道部引入隧道，右手L钩转向90度向下钩住核，然后对核施以水平向外的力量，一般核就顺势被水平拖出了。
有空再续，最近几天很忙，超级忙。
再次向帮过我的人致敬，也向高人前辈致敬。
注：2012年8月30日，ool战友回帖指出，该手术不宜称为小切口白内障手术，表示非常认可并接受，遂将原标题“邓江稳（湖南怀化）小切口出核技术（钩核出核法）之首次公开并奉献于丁香园”更改为“邓江稳（湖南怀化）钩核出核技术在白内障囊外摘除术中的应用之首次公开并奉献于丁香园”。在此修正自己的错误，今后将不再称之为小切口白内障手术。谢谢ool战友斧正。特此说明。
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