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胸椎损伤康复治疗 4-5胸椎损伤 [病例帖]

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姓名： 性别：男年龄： 38 岁 科室： 康复医学科
病床： 131-1 住院号：电话：日期： 2011-8-1
病情摘要：主诉：胸椎骨折术后双下肢运动感觉功能障碍
现病史：缘于2011年5月22与朋友喝酒后，乘坐朋友的车发生翻车事故造成外伤，致使后背部疼痛伴双下肢活动受限。受伤后与当地医院拍片后（具体治疗不详），遂来我院骨科，临床诊断为“胸骨骨折伴截瘫，脊髓挫伤，肋骨骨折，肺挫裂伤”，于2011年5月23日在我院骨科行“胸椎后路切开复位植骨内固定术”，术后给予抗炎，对症治疗，病情略有好转。先患者双下肢活动受限，平剑突平面以下感觉及运动功能全部丧失，为求进一步康复治疗而来我院康复医学科，门诊以“胸椎骨折术后”接入我科。病程中无头晕、头痛、无胸闷、气短，无心悸及心前区不适，无恶心、呕吐，无腹胀、腹痛，饮食睡眠尚可，二便困难，近来体重明显减轻。彩超诊断患者右下肢小腿有肌间经脉血栓。
康复诊断：第5肋间感觉关键点无感觉，腹肌无运动，膈肌有运动，二便无感觉、失禁，腹壁反射未引出，提睾反射未引出，左下肢踝阵挛、髌阵挛，右下肢无阵挛，双侧均引出膝腱与跟腱反射。左侧肌张力4级，改良Ashworth 1级，右侧正常
过去病史：幼时曾有左上肢肘关节脱位，无其他疾病或受伤史
外科诊断：胸椎曲度成平角，胸4椎体明显向前移位，胸5椎体前缘变扁，胸4-5椎间隙消失，同水平椎管狭窄，结构紊乱
药物治疗：溶血栓药物
社会的支持/环境：患者家住松原市，有两套住房，与妻子、女儿一起居住。一套房在四楼无电梯，有扶手；一套是平房，属无障碍房。受伤前，患者从事个体工作，经济条件良好，有喝酒史，好与朋友聚会。现在康复科接受康复治疗。
物理治疗评估：1、心智状态：积极配合，注意力集中和有方向感，理解能力、记忆、认知等均无障碍；尚未完全认识到自己病情的严重程度，对自己预后抱有美好希望
2、心肺状态：心肺状态较好，心率平稳，心律齐整，血压稳定，呼吸节奏分明
3、感觉：患者第5肋间感觉关键点以上深浅感觉正常，以下深浅感觉均消失
4、皮肤：患者除背部胸4-5手术处有疤痕外，其他地方肤色无明显差别
5、功能评定：患者上肢运动功能正常，第5肋间感觉关键点以下腹肌无运动，膈肌有运动，以下均无主动运动，下肢肌肉有明显萎缩。上肢ROM正常，双下肢被动ROM正常。
短期目标（2周）： 1、熟悉病人的个人特点，心理状况，全面深入了解病人的病情
2、维持病人双下肢现有的被动的正常ROM，防止关节挛缩
3、维持病人现有肌肉肌张力
4、促进下肢血液循环，防止静脉血栓形成
长期目标（一个月）：1、患者可以较好的掌握床上自我移动
2、患者可以自己床上和轮椅之间进行自如的转移
3、患者可以较好的驾驶轮椅代替步行，生活大部分自理
康复计划： 1、对患者左下肢施推拿按摩15min/次 1次/d
2、对患者双下肢髋膝踝关节施被动关节活动训练：髋屈、伸、外展、内收、内旋、外旋；膝关节屈、伸；踝跖屈、背伸、内翻、外翻；每个关节向各方向被动运动10-15次，被动ROM训练20min/次 1次/d
3、直立床站立训练，从病人最适应的角度开始，次日酌情增加5°到10°，直至90° 1次/d

备注： 1、禁止挤压右下肢小腿，防止栓子脱落
2、在移动病人过程中，要在病人佩戴护具之后进行，不得扭转病人的躯干

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2011-08-12 22:10 浏览 : 738 回复 : 0

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