【病例讨论】发热伴双肺弥漫实变，在治患者，在线求救。

患者男性，73岁，主因发热伴进行性加重呼吸困难12天入院。患者于入院前12天无明显诱因出现发热，起初体温波动在37.8℃左右，无明显的咳嗽、咳痰，无胸痛，无腹痛、腹泻，无恶心、呕吐，无尿急、尿频尿痛，活动后轻微胸闷气急，就诊于当地医院，查胸片显示双下肺可见散在斑片状阴影（见图1），诊断为肺炎，应用舒普深抗感染治疗1周，病情未见好转，喘息逐渐加重，体温也较入院初期增高，最高可达38.7℃，复查胸片（见图2）显示原双下肺散在阴影明显增大，并且融合成片，密度增高，遂调整为美罗培南联合斯沃治疗，G实验阴性，继续治疗2天后病情仍然无好转，体温持续在38.5℃左右，喘息不能缓解，予以无创通气治疗效果仍然不佳，遂转至我院。
既往史：高血压30年，糖尿病30年，10年前患脑梗塞，遗留四肢无力，进食水呛咳。无药物过敏史。
个人史：未到过疫区及牧区，无放射性物质及化学性物质接触史，无花鸟鱼虫养殖爱好，不吸烟、不饮酒。
入院查体：体温38.2℃，脉搏120次分，血压180/95mmHg，呼吸36次/分，血氧饱和度80%（FIO241%），颜面部及四肢轻度水肿，球结膜无水肿，口唇紫绀，未见颈静脉充盈，双侧胸廓对称，双肺呼吸音粗，右肺下野可闻及粗糙湿性啰音，左肺中下野可闻及湿性啰音，腹胀，肠鸣音7-8次/分，腹软，无压痛、反跳痛及腹肌紧张，未见杵状指。
入院当晚辅助检查：

血气分析（FiO241%）PH7.48,氧分压48mmHg，二氧化碳分压33mmHg，乳酸1.2mmol/L，硷剩余-1.5mmol/L，碳酸氢根22.5mmol/L。
PCT0.65ng/ml。
BNP89pg/ml。
白细胞9×109/L，嗜酸性粒细胞比例5%，中性粒细胞比例88%，红细胞3.5×1012/L，血小板170×109/L。
BUN5.6mmol/L，Cr78umol/L。
总蛋白45g/L，白蛋白23g/L，谷草转氨酶45U/L，谷丙转氨酶50U/L，总胆红素11umol/L。
初步诊断：肺炎、I型呼吸衰竭、呼吸性碱中毒、低蛋白血症、高血压、II型糖尿病、脑梗塞后遗症等
入院时由于当时对于患者肺部病变除了肺炎外，是否存在其他问题，尚不明确，治疗方面继续延续下级医院刚刚调整完治疗尚不足48小时的美平联合斯沃，但是考虑到患者喘息明显，气到分泌物多，呼吸窘迫，更何况由于脑梗塞后遗症无咳痰能力，建议气管插管，家属拒绝，无奈之下予以无创机械通气，IPAP18cmH2O，PEEP5cmH2O,FiO250%，维持外周血氧饱和度在88%-91%左右，但患者呼吸频率仍然波动在30-40次/分之间，继续与家属沟通中。第二天也就是患者入院的第二天，行胸部CT检查（如图3）。

请问各位该患者肺部病变您考虑是什么？
下一步需要完善那些检查？
我们的治疗存在那些不足，下一步该如何调整？
在治患者，在线求救，期待您精彩的发言。
图一

图2

图3

图4