发帖
每发1个新帖
可以获得0.5个丁当奖励

【病例讨论】一例皮肤病造成的肾脏损害（病例分享） [病例帖]

只看楼主
页码直达：
直达末页

楼主

chenfei7952

肾脏内科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于9年零235天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者，男性，69岁，系“胸闷伴活动后气促20天发现肾功能异常1周”入院，既往皮肤病（银屑病）病史20年
外院检查：生化：白蛋白：35.5g/L 肌酐：681umol/L GLU:7.32umol/
患者是我首诊的，入院后急查血常规：Hgb 54g/L 血气分析提示：PH：7.29 AB：12mmol/L 血肌酐：728.3 umol/L
立即予输血，纠酸等对症治疗，症状好转。诊断上我首先是考虑慢性肾衰竭。

因为患者虽既往体健，又是急性起病，但患者呈慢性病容，体型消瘦，且重度贫血，酸中毒，两次肾功能对比无明显进展。

于是症状好转后常规行肾脏彩超检查，明确肾脏大小进一步鉴别。

但双肾彩超结果提示：双肾彩超示：双肾体积增大，双侧输尿管及肾盂增宽，但未见结石梗阻。

结果出人意料，难道是急性肾衰竭，梗阻性肾病？

梗阻原因是什么呢？未见结石啊。难道是不典型的结石，彩超下不显影？

为明确病因，考虑行多排螺旋CT造影，但患者已有肾衰竭，应用造影剂会加重肾脏损害，故先行常规CT平扫。

这次发现了问题，CT下患者膀胱呈宝塔型，考虑有神经源性膀胱，尿潴留，但原因呢？。。。患者无腰部外伤史啊，怎么会有神经病变？这时CT室的主任向我询问了病史，我告知其患者既往无高血压糖尿病病史，仅有皮肤病（银屑病）20余年。CT室主任立即决定行脊柱，髂骶关节CT三维重建，结果让人大吃一惊：患者脊柱，髂骶关节完全融合（用我所见描述的话就是像水泥将关节浇铸了一遍一样，严丝合缝，完全看不到关节正常的形态）。再次追问患者病史，患者既往确有脊柱关节活动受限。主任告诉我：银屑病和脊柱关节炎有密切的关系，两者可互相影响，银屑病可致脊柱关节炎，脊柱关节炎亦可发生银屑病，这个病人肾衰最终的原因是与皮肤病有关，关节融合后造成神经反射迟钝，形成神经源性膀胱，患者排尿不尽，长期尿潴留，致梗阻性肾病最终成为了慢性肾衰竭。

患者最后我建议其先去泌尿外科做了个膀胱造瘘，毕竟解除梗阻可以减轻肾脏压迫，恢复一部分残余的肾功能不是。

这个病例让我学习到了很多：不能放过临床上患者的任何一个症状，哪怕表面上与就诊疾病无关；更加详细的询问病史不放过蛛丝马迹；专业知识是学无止境的，要多多学习啊。分享给大家，一同学习。希望对你们也有帮助。（关于三维成像的图我会尽快发上来）
悲催了，当时没留存档，CT室记录也删了。。只有改天带相机去病案室拍照片了，对不起大家。
另虚心请教关于脊柱关节炎的相关知识。谢谢。

邀请讨论

搜索

2011-07-15 16:06 浏览 : 1478 回复 : 18

投票 4
收藏 9
打赏
分享
- 微信扫一扫
- 新浪微博
- 丁香客
- 复制网址
举报
- 广告宣传推广
- 政治敏感、违法虚假信息
- 恶意灌水、重复发帖
- 违规侵权、站友争执
- 附件异常、链接失效
- 其他

chenfei7952 编辑于 2011-07-18 09:54

• 个人基本健康数据很重要

qaz007

铁杆站友

2楼

好贴啊好医生就像个好侦探处处留心蛛丝马迹！

2011-07-15 19:19

投票
收藏
打赏
分享
- 微信扫一扫
- 新浪微博
- 丁香客
- 复制网址
举报
- 广告宣传推广
- 政治敏感、违法虚假信息
- 恶意灌水、重复发帖
- 违规侵权、站友争执
- 附件异常、链接失效
- 其他

• 三脑室占位，MR平扫+增强，有病理结果（一周后公布病理）

qaz007

铁杆站友

3楼

能上传髂骶关节CT三维重建的片子吗学习一下

2011-07-16 06:21

投票
收藏
打赏
分享
- 微信扫一扫
- 新浪微博
- 丁香客
- 复制网址
举报
- 广告宣传推广
- 政治敏感、违法虚假信息
- 恶意灌水、重复发帖
- 违规侵权、站友争执
- 附件异常、链接失效
- 其他

• 又1例！40岁产妇住院安胎被吃引产药，此类事件为何频发？

楼主

chenfei7952

肾脏内科

铁杆站友

4楼

银屑病性关节炎（psoriasis arthritis，PA）是一种与银屑病相关的炎性关节病。本病病程长，易复发，疾病晚期造成关节强直及病残。
银屑病并发的关节炎最早由法国Alibert于1818年做过描述。其后，Bagin提出“银屑病关节炎”（psoriatic arthritis）病名。20世纪60年代将该病完全从类风湿关节炎区分出来病作为一个独立的临床疾病。银屑病关节炎是发生在银屑病患者的一种血清阴性关节炎，有些患者可有骶髂关节炎和（或）脊柱炎，且与HLA-B27有关，故该病被列入血清阴性脊柱关节病。
银屑病关节炎发病机制尚未明确，遗传、免疫和环境因子被认为是参与发病的重要因素。
1．遗传因素　支持遗传因子参与发病的证据来自单卵双胞胎同患银屑病的频率增高，及银屑病或银屑病关节炎患者有家族聚集的现象。40％以上的银屑病或银屑病关节炎患者的一级亲属中有皮肤或关节病家族史。一份调查发现，35对单卵双胞胎中22对同患银屑病；而在33对双卵双胞胎中仅7对患有银屑病。银屑病关节炎患者的一级亲属发生银屑病关节炎的机遇比一般人群约高40倍。
2．免疫异常　对银屑病患者的调查显示，HLA-B13、HLA-B17、HLA-B37、HLA-CW6和HLA-DR7频率增加。对银屑病关节炎患者的调查发现，HLA-B13、HLA-B17、HLA-B27、HLA-B38、HLA-B39、HLA-DR4和HLA-DR7频率增加。上述资料说明HLA-B13、HLA-B17、HLA-B38或HLA-B37频率在银屑病关节炎和无并发症的银屑病均增加。另有证据提示携带HLA-B7或HLA-B27的银屑病患者注定会发生关节炎，及HLA-B27相关的血清阴性脊柱关节病一类。最近，用分子DNA技术测定发现，HLA-CW0602在银屑病关节炎患者的频率明显高于对照组，而且和银屑并发病年龄较早有关。近年观察到，有人类免疫缺陷病毒（HIV）感染的患者，其并存的银屑病关节炎表现呈侵袭性，说明其发病机制与类风湿关节炎不同（类风湿关节炎在HIV感染后病情减轻），提示CD8 ＋细胞对银屑病关节炎更具致病意义。HIV-Ⅱ类分子可能参与银屑病关节炎的启动，因观察到肌肉注射γ-干扰素的病人可诱发产生银屑病关节炎（γ-干扰素是一强诱导HIV-Ⅱ类抗原表达剂）。
3．感染　在易感的银屑病个体，抗原性细菌细胞壁产物可激发关节炎。有人认为滴状银屑病是由感染因子激发的。有报道链球菌咽峡炎后发生银屑病的患者，在皮疹和指甲培养出链球菌和葡萄球菌，并对链球菌介导的体液和细胞免疫反应性增强。但是，银屑病斑块常伴发继发感染。因此，感染和银屑病的因果关系未定。
4．环境因素　寒冷、潮湿、季节变换、精神紧张、忧郁、内分泌紊乱、创伤等，已被认为是在具有遗传倾向的个体中诱发银屑病性关节炎的重要环境因素。
本病通常起病隐袭，疼痛常比类风湿性关节炎轻，偶尔呈急性痛风样起病。
本病患者男女之比为1∶1.04。发病年龄通常在30~35岁，也有报道平均年龄在男性为44岁，及在女性为46岁。儿童发病在9~12岁。大约1/3的患者呈急性发作。提示为银屑病关节炎的特征有：远端指间关节受累而无原发性骨关节炎；非对称性关节受类；无皮下结节及类风湿因子阴性；腊肠指（趾）；银屑病关节炎的家族史；明显的指甲顶针样凹陷（＞20个）；中轴关节X线片显示1个或几个如下异常，如：骶髂关节炎，韧带骨赘（常不典型）及脊柱旁骨化；以及外周关节X线片可见关节糜烂，尤其是伴有末节指（趾）骨基底增宽和骨溶解的远端指间关节破坏。临床上已经明确的有五种关节炎类型。在临床上，一种类型可以演变为另一种类型，可出现几种类型的关节病变并存。受累关节表现为疼痛、发僵、肿胀、触痛和活动障碍。
1．关节病变类型
（1）少关节或单关节炎型：此型最为常见，约占70％。通常只累计单个或二三个关节，以手和足的远端或近端指（趾）间关节及跖趾关节多见。膝、髋、踝和腕关节亦可受累。由于伴发腱鞘炎症，受累的指或趾可呈典型的腊肠指（趾）。本型患者中1/3~1/2的患者可演变为比较对称的多关节型，和类风湿关节炎难以区别。
（2）远端指间关节炎型：此类型仅占5％~16.6％，为典型的银屑病关节炎，它几乎总是伴发邻近的银屑病指甲病变。
（3）残毁性关节炎型：此型是银屑病关节炎的最严重型，占5％。受侵犯的跖骨、掌骨或指骨可发展到严重的骨溶解。指节常有“套叠”现象及短缩的畸形。病变关节可发生强直。患者发病年龄多在20~30岁，常伴有发热、体重下降及严重而广泛的皮肤病变，以及经常伴发骶髂关节炎。
（4）多关节炎型：此型占15％，主要累及手和足的小关节，腕、踝、膝和肘关节，有的患者呈对称性分布。此型受侵犯的关节数目不及类风湿关节炎多，畸形程度亦比类风湿关节炎轻。有些患者血清类风湿因子阳性，提示或与类风湿关节炎巧合。
（5）脊柱病型：骶髂关节受累见于20％~40％的银屑病关节炎患者。以韧带骨赘为表现的脊柱炎见于高达40％的银屑病关节炎。韧带骨赘可发生在无骶髂关节炎者，并可累及脊柱的任何部分，可引起脊柱融合。个别病例，颈椎受累可引起寰枢椎半脱位。
2．皮肤病变　银屑病关节炎主要依靠存在的银屑病而与其他炎性关节炎相区别。在大多数病例，银屑病发生在关节炎出现前数年。15％~20％的病例银屑病发生在关节炎之后。关节炎与银屑病破损的类型无关。银屑病可从轻度银屑型到广泛的剥脱型。然而，关节炎的严重程度与皮肤病可平行，严重的关节炎通常有比较广泛的皮疹。值得注意的是银屑疹可以是不明显的一小片，或在不易觉察的部位，如在头皮、会阴、臀及脐。
3．指甲病变　指甲异常是银屑病关节炎的特征，见于80％的患者，而在无关节炎的银屑病患者只占15％。最常见的指甲病变是顶针样凹陷，甲脱离，甲下角化过度、增厚、横嵴及变色。远端关节和邻近的指甲多同时受累。
4．关节外表现　结膜炎见于20％的患者，虹膜炎占7％。其他少见的表现包括主动脉瓣关闭不全、上肺纤维化、淀粉样变性和发热。
本病缺乏特异性试验。类风湿因子的阳性率不超过正常人群。比较有意义的检查是X线片，其变化包括：
1．手和足的小关节的骨性强直，指间关节破坏伴关节间隙增宽，末节指骨基底的骨性增生及末节指骨吸收（图2）。
2．近端指骨变尖和远端指骨骨性增生两者兼有的变化，造成“带帽铅笔”样畸形。
3．长骨骨干“绒毛状”骨膜炎。
4．骶髂关节炎多为单侧。
5．伴有骨桥的不典型脊柱炎。

2011-07-16 18:42

投票
收藏
打赏
分享
- 微信扫一扫
- 新浪微博
- 丁香客
- 复制网址
举报
- 广告宣传推广
- 政治敏感、违法虚假信息
- 恶意灌水、重复发帖
- 违规侵权、站友争执
- 附件异常、链接失效
- 其他

chenfei7952 编辑于 2011-07-16 18:51

• 一年又半-深圳入职后

肾脏泌尿

【病例讨论】一例皮肤病造成的肾脏损害（病例分享） [病例帖]

提示

丁香园旗下网站

关于丁香园

官方链接

肾脏泌尿

分享到：

微信扫一扫

【病例讨论】一例皮肤病造成的肾脏损害（病例分享） [病例帖]

微信扫一扫

微信扫一扫

微信扫一扫

微信扫一扫

提示

丁香园旗下网站

关于丁香园

官方链接