国外有关医疗纠纷的文献摘要 [精华]

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导致患者丧失被救治机会的医疗过失行为［英］/Med Malpractice Rep, 1999,12(11):566-569

　　依照民事侵权法律的有关规定，被告因近似玩忽职守而造成原告的损害，应对损害的结果承担责任。为此，原告须提供证实被告因玩忽职守足以造成其损害、或为其损害的一个原因的证据，同时原告并因此损害寻求了相应的康复治疗。在医疗过失的案例中，这方面的证据要求一个专家证言：证明被告的行为从合理的医学确证上，是造成原告损害的因素。

　　由此推论，原告原始的身体状态，如癌症，即便是没有任何医疗过失存在的情况下，其生存的机会也小于50%的话，那么，多数此类情况的患者不能状告一个存在过失行为的医护为其丧失生命负全责。这些案例提供了一个法律上的规则：如果原告本身疾病根本不能康复，他们就不能把未康复的可能归咎于被告的损害上。相反，必须假定唯一的医疗损害是导致了患者生命丧失的原因。如果医疗损害被定义为独特的全部的话，原告有义务提供被告的玩忽职守是近似完全损害的原因--导致了患者的死亡。换句话说，原告有义务证明死者原始存在的身体状态，假定医护得当的话，其有非常良好的生存机会。在这一理论下，一个原患有癌症的患者，如果其不拥有大于50%而仅有49%的不充分的生存可能，他本身不能康复任何损害，即便他是医疗失误误诊的牺牲者，那医疗过失也只是加速其死亡而剥夺了他生存的机会。只有癌症患者存在远大于50%康复的机会者可以诉讼，同时只要有51%的生存可能的就可以诉讼，此时患者通过治疗可以康复痊愈。第一例受害诉讼者因本身未有任何的康复而未获赔偿；第二例受害诉讼者因其后完全康复而获满意的赔偿。

　　在一篇专业的文章中，一名权威的评论人员讨论了那些不能显示医疗过失行为完全损害了患者的良好的生存机会、但可能被证明剥夺了患者可测量的康复机会的医疗过失案件。King教授主张可赔偿的医疗损害不仅死亡的如此，对生存机会进一步毁坏的也应如此。他推论道：不良身体状态的生存机会的丧失仍然可以因很多种理由有必要赔偿。首先，生硬的拒绝赔偿是专横的，因为对于51%和49%的生存可能的患者在治疗措施上是不甚相同的；这种专横通过否认导致统计学上的可测量的丧失康复机会的处置结果而扰乱了相关民事侵权行为法律制止的客体。另外，King教授论证了赔偿失败者是由不能确定证明被告疏忽行为的存在，King教授的文章被很多法庭赞同并引证。

　　医疗过失报告　一起承认导致患者丧失生存机会的损害也同侵权法修正案的观点一致。即使医方为患者增加了损害的危险性。另外，举证一个当事人对他的有过失的处置承担责任，虽然这一处置没有引起完全的损害；与侵权法第三次修正案50(b)一致：如果存在见证者确证的合理基础，损害可能用因果关系来分解：(1)被见证人确证的关于一个当事人或相关人员的任何法律上该责备的处置的责任比例低于导致原告的完全损害(即在原告完全损害中占一定比例)。(2)总体的损害孤立地由医疗上的处置引起。

　　尽管涉及的相关推论的方法各州不同，各个案例不同，主要显示的原则一般为：1.丧失机会原则；2.损害的危险因素的增加。最近新墨西哥州的案例认同了丧失机会的原则。这一案例的患者控告被告内科医生的助理没有从其胸部X线片中发现患者存在于胸部的约4年前的病灶；一年以后，患者检查并确诊为大细胞肺癌并于两年后死亡。法庭驳回了被告辩护律师认为原告必须显示死者有良好的生存或康复的机会而不是被告的过失的辩词，辩词提出一个假说认为必须诉讼请求的医疗损害造成了患者生命损害。相反，法庭陈述：在丧失生存机会的案例中，因果关系的标准是相同的，除非损害被重新定义；而不是说患者因此完全丧失生命，损害只被限定在患者丧失了可被定义的生存机会。因为问题是被告的过失是否导致了患者死亡还是过失导致了患者丧失了可测量的康复的机会。然而Baer法官较为谨慎地陈述道：生存机会的丧失与已经确证的民事侵权行为原则是一致的，而且不需要对一个新的原因的认知。因此，被告要对其可能引起的损害承担责任，或者将总体的损害分解为两种或多种原因来进行赔偿。无论分解的损害是对其原有疾病的加重成分，还是造成患者丧失了任何生存的可能，就Baer本身的分析，是与法律上的因果关系一致的。在每个案例中，民事侵权行为人应对其造成的可分割的损害部分承担赔偿责任。

因果关系与损害后果［英］/Med Malpractice Rep, 1999,13(4):654～658

　　原告因事故损伤颈部，为治疗疼痛到被告神经外科医生处就诊。Arthur医生建议行前路颈椎椎间融合术(ACF)。通常用骨移植代替椎间盘。本案被告告知原告使用白陶瓷替代颈椎间盘。该产品系颌面外科发展的替代品，而且未征得厂商同意及未经药物管理局核准使用于人体。包装说明提示该产品在以下情况不能使用：植入是为维持收缩、弯曲和负重功能；植入的该材料整体受力可导致碎裂。原告请的医学专家认为，产品包装说明不支持将该材料用于人体椎体，并进一步说明ACF使用无科学依据，甚至有“抗融合”作用。而Arthur医生证明其手术具有科学性，并引用1989年医学文献说明该材料优于骨移植；另一方面，他在原告之前已做了80～90例(1989～1991)此类手术。

　　关于术前。原告诉称医生曾让她看了该材料，医生们认为使用该方法取得了良好的效果，但并未告知该材料未经容许使用或可选择其他方法，或属于实验性手术。被告称，他曾告诉原告可以选择其他方法，该方法尽管源于颌面外科，但在其两年的使用中获得相当有意义的经验，而且有发表的文献支持。被告不认为是实验性手术故不需医院核准，而另一名医生证明这是实验性手术，应经考察委员会相应的批准，他还指出，在对原告实施实验性手术前，被告没有获得同意手术的文件。

　　关于术后。原告称术后仍持续疼痛，找被告检查，最后到1993年6月原告和其夫起诉被告，原告与现在负责对其治疗的矫形外科医生Saer联系，Saer医生使用髋部骨移植行ACF手术，术后原告状况改善，原告也感觉术后“颈部正常”，支持该评价。

　　关于庭审。原告读了Arthur医生的部分证言，即他证实他的所有病人均知该材料未经注册和同意使用。原告找来三名病人出庭作证，证人均否认医生曾告知有关情况。法官撤消了对被告欺骗和侵权伤害的起诉，然而法庭依据不够充分的近因证据直接作出判决，陪审团支持原告，要求被告赔偿损害赔偿金115 000美元，原告丈夫获得15 000美元损失费，陪审团拒绝原告向医院提出惩罚性赔偿的请求。

　　关于上诉。被告除坚持自己原观点外，指出原审认定近因关系存在问题，一是如果原告没有足够的同意手术的事实，她不可能被实施手术；二是原告同样面临其他手术带来的危险，且原告缺乏足够证据，证明她的损害与手术所用材料唯一相关，其与使用其他移植物有相同的危险结果。法庭拒绝该观点，陪审团有足够的证据确定因果关系。Saer医生关于因果关系的专家证言详细准确，他掌握原告X线材料提示，患者C5-6瓷破碎，C6-7未融合，在1993年第二次手术后才骨性融合。并指出用病人骨植入是最佳方案，融合失败率低，根据他的经验，骨植入融合术再行修正手术是很少见的。最后，法庭认为，原告在因果关系上的证据是有意义的，她在第一次术后忍受长时间的疼痛，第二次手术取得了明显的效果。根据原告和专家证言，可以证实原告损害与第一次手术使用材料有关，提示被告有过失。法官依据证据规则进一步指出，根据医生的习惯和常规，被告宣誓证明所有的病人同意手术的事实是可信的，应予以采纳。在损害赔偿上，陪审团被误导，原告没有证据表明其尚需继续治疗，尽管Saer医生认为原告在第二次术后遗留一些障碍，但无其他医生证明需要治疗。另外，原告在经Saer医生最后一次治疗后，到诉讼期间均无继续治疗的证据。同样，陪审团未考虑收入损失或获得收入能力的丧失，没有证据证明原告在庭审时无能力工作，或者无能力获得两次手术前的经济收入。证据表明原告自1994年4月后，在药店从事药剂师工作，每周至少工作40小时。其他证人没有证明原告确实不能继续工作。Saer医生认为原告“遗留轻微的障碍”是没有依据的，原告第二次手术前在鞋店工作，后又到药店，表明其最低限度可从事两项职业。因此，没有原告丧失或缩减工作能力的证据，原审判决被撤消。

放弃抢救声明和不复苏程序［英］/Med Malpractice Rep,1999,618-621

　　现在已经承认，一个有意识的成年病人有权拒绝接受治疗，即使这种拒绝有可能对病人的生命造成威胁。这种权利在普通法中已经得以体现，有时也被一些法令提出来。拒绝治疗的权利可以看作是一种必然的准则，医师在从事治疗之前必须首先要得到病人的同意。但是当病人处于末期时，拒绝治疗的权利可能会与医师维护生命的角色发生冲突。从而在允许医师执行他或者她的伦理责任的时候，也允许病人执行这种权利的各种措施发展起来，其中两种就是放弃抢救声明(living will)和不做复苏的程序(Do-Not-Resuccitate Order,DNR)。

　　放弃抢救声明是指要求在病入膏肓，已成为废人时不必用人工方法勉强延长生命的书面说明。它是一种指示医师取消或者抑制处于疾病终末期并且不能参与做出医疗结论的病人生命维持治疗的一种告示。它常常伴随医疗护理代理人的持久的权力(dural power)，做出的告示指示另一个个体做出结论，可以放弃或者取消生命维持治疗。放弃抢救声明表示治疗仅仅是生命的延长，而不是治愈病人的疾病。放弃抢救声明一般经由法令审批，遵照法令的有关术语。

　　不做复苏的程序是一种已经在医院的病人发生心脏停搏时是否应该复苏的问题。一个有行力能力的病人的先行复苏的决定由DNR程序的报单来直接给出并起作用，即使这个病人不再有行为能力也没有健康监护人或者代理人；如果病人的决定是在被告知将来的治疗中所讨论的抽象的文本中所有的意外事件进行同意的前提下做出的。但是，不做复苏的程序必须是特别的，如果病人单单告诉医师一般化的和泛化的希望先行的生命复苏操作，包括心肺复苏(CPR)，在不确定的将来，这种决定仅仅被作为一种证据的结果提出来，可能允许其他的决定做出者，诸如代理人、监护人，批准这种不做复苏的程序。

　　做出“放弃抢救声明”和一种可实施的“不做复苏的程序”的复杂性在Wright诉Johns Hopkins健康系统一案中得以表述，Maryland州的上诉法院制定规则：一个AIDS病人一般化地对一个没有辨认的急诊室的大夫所说的话不能够确立“不做复苏的程序”，并且病人的“放弃抢救声明”也不会发生作用。

　　在Wright案件中，一个未婚死者的父母控告健康护理提供者，被告在将死者从心脏停搏中复苏过来后有害地延长死者的生命，声称与死者的提高健康护理(advance health care)的指令和表达的意图相反。这名死者，年龄23岁，被送到一家门诊HIV机构，主诉有多种症状，在接受输血后，病人突然无反应也无脉搏，被告Miller医师指示执行CPR，插管帮助其呼吸，后送入ICU病房，并告知被告的母亲可以决定或者留下儿子在ICU，或者把其儿子送到门诊。死者母亲要求转移并且要求安抚性地护理其儿子。死者的移送医嘱是死者属于“DNR/DNI”，不需要复苏或者插管。移送记录也表明死者的家庭健康护士已经通知被告的工作人员，死者有一份放弃抢救声明。记录的结论是工作人员可以提供慰抚性护理，不作进一步重新插管或者使其复苏。此后，死者在病床上昏迷了2天。其母证明，Miller医师通知她，死者已有65%的脑损害。她还说，死者在意识恢复后，仅能痛苦呻吟或大喊，于心脏病发作后的10天死亡。1993年2月，根据被告医院HIV病案管理，死者被确定为“生命维持申报程序(放弃抢救声明)”。这份文件指出“生命维持程序”在本病例中被取消，两名医师证明他处于疾病终末期，这是任何一种疾病、损伤等不可治愈发展的最终结果，并且确定他的死亡是随时可能发生的，生命支持手段仅是延长死亡的过程。这份文件由死者及其母亲签字，有两名证明人证明。法院认为其母作为代理人实施一项有效的代理权。

　　对于原告提出被告的疏忽行为，法院判决认为，在心脏病发作时，死者没有处于疾病终末期，促发“放弃抢救声明”的情况还没有出现，没有要求被告延迟复苏以寻求其父母的同意。这一要求在高级法院的判决中得到维持。

　　法庭认为，这些争论使得放弃抢救声明和不做复苏的程序之间的区别变得模糊。对于不做复苏的程序而言，医院的护理标准要求观察医师与病人商量决定取消复苏，当不可逆的状态导致死亡随时可能发生时，或者在住院期间，或者在作有创诊断或者治疗时，在Miller医师作为观察医师送死者去门诊时做出不做复苏的程序的决定。Miller医师承认死者心脏的停搏不是其潜在疾病的预期结果，而是一种急性但可逆的反应，是可预料的。送走前与死者母亲的简短谈话证明在被送走后，死者将被放弃抢救。原告最有利的证据是死者估计至少还能活6个月，在医院护理标准的范围内，这不属于随时可能发生的死亡。死者对一个没有辨认的急诊室的大夫说的不要复苏太泛化而不能如此要求他的观察大夫。

医学上的因果关系和缺陷生育［英］/Med Malpractice Rep,1999,13(3):634～639

　　新泽西州最高法院作出裁决，一名曾服用调节月经的促孕药、后来生产了一个肢体畸形儿的患者，即使没有证据表明患者所服药直接导致其婴儿畸形，该行为仍为缺陷生育的原因。

　　1991年7月1日，原告Canesi女士咨询被告妇产科专家W医生，说自己过了正常月经时间11天仍未来月经，自己是否已怀孕。尿样分析显示：原告没有怀孕。因此，W医生给她开了安宫黄体酮～一种用以诱发月经的促孕药。W医生未告诉原告此药有何副作用和禁忌症。而内科医师手册中指出，如果一名准备或已经怀孕的妇女服用安宫黄体酮，她应被告知其胎儿有先天畸形的危险，包括肢体残缺，或者其有缺陷的卵细胞有被保留的危险。安宫黄体酮并未能顺利地诱导月经，7月15日，W医生为原告进行了血清学检查以判定其是否怀孕，这次结果阳性。原告得知自己怀上了双胞胎后，她问W医生服用安宫黄体酮是否会对胎儿或怀孕过程产生不良影响，W医生告诉她不必为此担心。因为W医生不属原告所入医疗保险体系的范畴，原告遂去其他医院作孕期保健。7月25日，她第一次到L医生处就诊，并告知他自己怀孕而且服用过安宫黄体酮，L医生也告诉她不必为此担心。原告孕期很不顺利，双胞胎之一死亡并流产。一次羊膜穿剌检查发现羊水过多，提示另一个婴儿可能有问题。1992年3月18日，原告生产了一个双侧肢体缺失的婴儿。

　　原告及其丈夫状告W医生和L医生，诉称W医生玩忽职守，未能对怀孕作出及时诊断，而且两名医生均疏忽大意，未告知她服用安宫黄体酮会对其胎儿产生影响并在对她的治疗过程中漫不经心。原告称，如果她知道安宫黄体酮会使她保留有缺陷的卵细胞或可能造成其胎儿先天畸形甚至肢体缺失的危险时，她可能会终止妊娠。由于对上述危险一无所知，她被剥夺了决定自己终止妊娠与否的选择权。诉状中还称，安宫黄体酮导致其婴儿的双侧肢体缺失。

　　被告申请即时判决。他们指出，原告不仅无法提供有关安宫黄体酮能导致胎儿肢体缺失的专家证言，而且在最新版的内科医师手册中并不包括安宫黄体酮能导致此类缺陷的说明。被告认为其行为至少应是导致上述缺陷的原因之一才应受到处罚，因原告无法证明安宫黄体酮导致婴儿肢体缺失在医学上的因果关系，他们在法律上不应承担责任。

　　初级法院同意被告的申请并判决，原告既然称医生的行为构成诊疗失误，那么她必须证明该药物确实导致了损害后果。上诉法院支持了以上判决，并指出，即使能认定赔偿要求中由于医生的原因导致被告失去了终止妊娠的机会而发生了缺陷生育，原告仍必须证明安宫黄体酮导致了婴儿的畸形。

　　新泽西州最高法院在回顾了有关缺陷生育和缺乏告知同意的法案一般原则之后，发现此案因诉状而复杂化。一方面，原告称安宫黄体酮与婴儿的缺陷之间存在因果关系，此说法包含了已告知同意的意思。另一方面，原告又称因被剥夺了是否终止妊娠的权利而致其精神和感情受到了伤害。州最高法院认为，在任何情况中，无论是否存在告知同意的问题，即时判决都正确地驳回了原告有关服用安宫黄体酮导致婴儿畸形而要求的赔偿请求。在提供的材料中，原告不能举出足够的证据证明两者之间存在因果关系。但问题还在于即时判决是否正确处理了缺陷生育的赔偿要求，虽然原告不能证明安宫黄体酮与婴儿畸形之间存在直接因果关系，但是在此赔偿请求之外，原告还提出她们不仅要求赔偿婴儿畸形所造成的损失，而且由于被告的疏忽导致未能及时告知原告该药物生产商明确提出的在怀孕的头四个月不能服用安宫黄体酮，内科医师手册中也要求事先告知该药可能致先天畸形，被告的上述疏忽和其他疏忽致使她们被剥夺了终止妊娠的选择权。法院还注意到分析的重点必须放在被告是否未履行责任。医生虽然没有义务告知每名孕妇每一种危险因素，但对于一个有疑问的患者，他应告知其重要的一种或几种危险因素。在缺陷生育中，医生的告知义务是为了保护个人的自我决定权，此种义务在民法原则中被明确规定。应用告知义务这一标准后，法院认为对原告有利的证据足够使陪审团认定被告未能履行对原告的义务，被告破坏了告知义务原则。法院还发现有足够的证据认定近似因果关系。所谓近似因果关系指的是，是否被告不恰当的未告知侵犯了原告决定生产一个可能有身体缺陷的婴儿与否这一基本权利。证据支持陪审团认定这一点。法院认为，原告应证明最后造成的缺陷生育有充分的理由被预测到，而且如果不是被告的疏忽，妊娠应被终止。证据表明，被告存在未告知和未检查出胎儿畸形的疏忽，并有证据表明原告对其所服的药物和接受的治疗曾有过特别考虑，而其以前也曾在得知所怀的胎儿可能有缺陷的情况下做过一次流产。因此，有理由认为原告如果被告知种种危险因素的话，她可能选择终止妊娠。法院否决了上诉法院判决的理由，原判决认为，如果在缺陷生育时不应用医学因果关系原则，原告可能对正常发生的缺陷生育也提出诉讼，导致医生成为不发生缺陷生育的保证人。此案并不仅仅是一个因医生未履行告知义务而导致的缺陷生育案例，而且是医生有法律义务告知患者存在多种危险因素。

　　最后，法院作出裁决，原告获得了缺陷生育的赔偿，包括今后养育畸形婴儿的医疗费用和被剥夺是否愿意成为一个有可能畸形儿童父母之选择权的精神损害费。

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2004-11-12 23:48 浏览 : 1418 回复 : 0

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