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【讨论】病因不明的昏迷，请各位大侠指教！ [病例帖]

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楼主

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于9年零174天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

今天将患者病历借出重新看了一下，现补充如下（红色字体）

患者，男，57岁，因“突发神志不清五小时”入院，患者02-15日中午一时许洗澡时被人发现神志不清倒在澡堂里，呼之不应，面色苍白，大小便失禁，由浴室工作人员送至我院急诊室查血常规，血糖电解质正常，心酶谱正常，CHE7973U/L。患者去年8月在外院诊断“精神分裂症”或“抑郁症”病史，去年8月始规律服用“利培酮、舍曲林”。既往有“高血压”病史，近期血压正常，未服降血压药。急诊室医生为排除其服用过量药物导致昏迷可能，及时洗胃，为防窒息发生，予气管插管。查头颅MRI：左侧顶叶急性梗塞可能，多发性硬化待排，蝶骨和枕骨斜坡占位，为进一步诊治收入我科。
入院查体：T36.0 P 78次/分，BP：96/65mmHg，全身浅表淋巴结未及肿大，颈部见数红色瘀斑（家属诉在澡堂被人掐抢救所致），两肺呼吸音粗，未及明显啰音，心律齐，未及杂音，腹平软，肝脾肋下未及，双肾区无包块，四肢脊柱无畸形，NS:浅至中度昏迷，查体不合作，双侧瞳孔直径2.5mm，对光反应迟钝，压眶无反应，腱反射存在，双侧病理征未引出。入院后予病危、吸氧、心电监护，脑保护，护胃等对症治疗。
入院后各项检查结果：
2月15日：
头颅MRI描述如下：两侧半卵圆区及两侧基底节区散在异常信号5-12mm,T1WI低信号，T2WI高信号，DWI在左顶叶见小片状高信号，蝶骨和枕骨斜坡占位见2.9*1.3占位。
结论：两侧半卵圆区及两侧基底节区多发病灶，脑缺血伴左侧顶叶急性梗塞可能性大，多发性硬化不除外，蝶骨和枕骨斜坡占位
血气分析（21:38）：PH：7.336 ，PaCO2：39.70mmHg， PaO2：114.9mmHg，BE：-4.7，HCO3:20.7mmol/L,乳酸1.9mmol/L，K 3.8 mmol/L, GLu：5.3mmol/L
全胸片：两肺纹理增强，左下肺野钙化灶可能大
心肌酶谱：CK-MB:29.20u/L, 肌红蛋白：368.0ug/L,肌钙蛋白I：0.18ug/L,
传染病标志阴性，血沉正常，肿瘤指标：铁蛋白：631.90ng/ML,b2-微球蛋白：2.63ug/ML
生化：ALT:346U/L,AST:505U/L,GGT:218U/L,AKP:172U/L,LDH:666U/L,TB:27.5umol/L,AMY:171U/L,BUN:10.96mmol/L,SCR:177umol/L,UA：656umol/L,TG：6.05mmol/L,CK:338U/L,CA:1.80mmol/L,
风湿三项正常
DIC全套：FIB：1.76 APTT：135s PT：44.3s INR：3.75 D-二聚体：9999ug/L,

2月16日：体温38.3左右，患者有自主呼吸，呼吸平稳，氧饱和度正常，家属要求拔管，故入院次日拔出气管插管！患者凌晨解褐色大便两侧，呕吐粉红色为内容物一次，粪便隐血（++）
血常规：WBC：23.9*10^9/l,N%：90.8%，L%：4.0%，PLT：115*10^9/l
心肌酶谱：CK-MB:24.70u/L, 肌红蛋白：121.0ug/L,肌钙蛋白I：0.16ug/L
腹部B超：肝区回声均匀较密，胆囊结石，胆囊炎，脾不肿大，右肾囊肿，双肾小结石
还原性谷胱甘肽3.0静滴QD，

2月17日：体温37.6-39.3
血常规：WBC：17*10^9/l,N%：94%，L%：4.0%，PLT：92*10^9/l
血常规：WBC：15.8*10^9/l,N%：94.9%，L%：3.7%，PLT：98*10^9/l
血氨：61umol/L,血糖3.87mmol/L,电解质：NA：146.6mmol/L,CL：111.8mmol/L,
DIC全套：FIB：1.76 APTT：135s PT：57.0s INR：4.80 D-二聚体：9999ug/L,
予低分子肝素5000单位皮下注射Bid，亚胺培南西司他汀1.0静滴Bid，维生素K1 60mg静滴，
14:30输注冷沉淀2单位。
患者下午渐出现鼾式呼吸，呼吸频率30-36次/分，夜间呼吸费力加重，
20:05血气分析：PH：7.201 ，PaCO2：36.3.mmHg， PaO2：114mmHg，BE：-13.2 HCO3:13.9mmol/L,,乳酸11.3mmol/L，K 5.7 mmol/L, GLu：3.3mmol/L，
20:50患者呼吸费力，血压下降80/50mmHg，心率120次/分，双侧瞳孔等大等圆，直径3.5mm，对光反射迟钝，两肺呼吸音粗，可闻及散在干湿啰音，心律齐，未及杂音；后予纠酸，升压，补充血糖治疗。
23:31血气分析：PH：7.119 ，PaCO2：53.40mmHg， PaO2：97.5mmHg，BE：-11.9，HCO3:16.9mmol/L,,乳酸12.3mmol/L，K 5.39 mmol/L, GLu：4.0mmol/L，
23:32血常规：WBC：11.2*10^9/l,N%：96.2%，L%：1.9%，PLT：72*10^9/l
23:32凝血全套： APTT：>180s PT：66.9s INR：5.58
予补充维生素K1，多巴胺静脉维持升压治疗。

2月18日：体温36.6-40.2
血常规：WBC：11.3*10^9/l,N%：93%，L%：4.2%，PLT：44*10^9/l
生化：ALT:4116U/L,AST:4897U/L,GGT:226U/L,AKP:174U/L,LDH:2542U/L,TB:89.5umol/L,BUN:19.57mmol/L,SCR:388umol/L,UA：496umol/L
心电图：窦性心动过速心率120次/分，ST段改变，Q-T间期延长

2月19日：
02:50 患者双侧瞳孔不等大，右侧4mm,左侧3mm，对光反射迟钝，予甘露醇125ml静滴，血氧饱和度下降，达43%，简易患者气管插管，患者家属拒绝，予面罩吸氧，患者氧饱和度，心率，血压进一步下降，予心脏按压等抢救措施，04:00死亡。建议患者尸检，家属拒绝。

请各位大侠头论一下该病人昏迷及死亡的原因！

版主一头撞死留言:
欢迎各位积极参与讨论！

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2011-02-24 23:36 浏览 : 4522 回复 : 60

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26099087 编辑于 2011-03-14 23:10

• 【离床医学】忍不住分享，比教科书还教科书的经典！！！

fwf1982

急诊科

常驻站友

2楼

不知道我有没看漏，患者出现呕吐粉红色胃内容物，解褐色大便，但楼主的血常规除了wbc，plt之外似乎应该漏了血红蛋白的结果了吧，即使是正常的。

考虑死亡原因：脑疝形成：脑干梗塞或者大面积脑梗。个人觉得入院那么久了，该复查个头颅ct了吧~

以上是一点个人见解，期待高手。

2011-02-25 11:20

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• 颅内占位。肾衰透析多年。。。

生命之重

急诊科

铁杆站友

3楼

从发病过程总起来看DIC诊断应该是明确的，而且其后出现出血及诱发多脏器功能衰竭。

神志不清昏迷的原因应该是DIC血管内微血栓形成导致脑梗塞所致。

死亡原因的话DIC死亡率是相当高的！！！！

但是，是什么原因导致的DIC，DIC的病因的话多以感染或者恶性肿瘤导致较常见，该患者进院时候好像还没有找到感染的病灶，而且进来的时候血常规还是正常的。再结合头颅MRI提示有蝶骨和枕骨斜坡占位性病灶，那么提示恶性肿瘤可能性比较大。

2011-02-25 14:13

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• 大家来找茬？

楼主

26099087

铁杆站友

4楼

感谢楼上几位老师的见解，补充几点：

1，该病人进入我院急诊时，体温和血常规都是是正常的，也就是说当时感染不明显

2，全院会诊时请影像科专家看了片子，说肿瘤不像

3，该病人因为昏迷及头颅MRI：左侧顶叶急性梗塞，被急症医生收到神经科，如神经科后几位主任都看过了片子，一致认为该病人脑梗死的病灶很小不至于引起昏迷，甚至有一个主任认为那个病灶不太像梗死

4，对不起，我确实漏写了血红蛋白，该病人所查血常规血红蛋白正常

5，该病人确实没有复查CT，原因其一该病人入院即昏迷，头颅MRI为昏迷后所查，病人除死亡之前以外的时间一直处于昏迷状态，无明显颅高压症状；其二病人病情太重，不敢搬动

欢迎各位老师继续讨论！

2011-02-25 22:22

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