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危重急救

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论坛首页  >  急救与危重病讨论版
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【病例讨论】(已公布结果!)情人节专题:一个饮酒后肺部感染的病例(附详细资料),进展极快。欢迎大家讨论指点! [病例帖]

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楼主 manianbin
manianbin
重症医学科
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这个帖子发布于9年零347天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
[Hidden Post:1]

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2011-02-14 16:12 浏览 : 22202 回复 : 68
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manianbin 编辑于 2011-02-21 14:22
  • • 【规培笔记128】—工作报告偶遇,颅脑MR,据说工作中很罕见——肾性脑病!
foxcake
foxcake
重症医学科
常驻站友

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我是EICU的医生,此患者目前考虑急性肺损伤,即ARDS,同时以间质性肺炎为主,预后不佳,应积极给与甲强龙联合丙种球蛋白治疗,抗生素选用舒普深联合可乐必妥,同时必要时给予机械通气,加强白蛋白支持治疗,如果尿量不佳,且肌酐仍居高不下,给与CRRT治疗。
2011-02-14 17:05
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fmq105
fmq105
呼吸科
铁杆站友

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病史可能是很关键的诊断因素。饮酒后不慎摔入水沟中后出现发热,双肺弥漫性病变,进展迅速,且出现呼吸衰竭。真菌感染的可能性很大。诊断上考虑侵袭性肺曲霉病。尽快行纤支镜检查取深部痰液检查明确诊断。
2011-02-14 20:57
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huangwei98
huangwei98
重症医学科

丁香园荣誉版主

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病例特点:

1. 中老年男性,“发热、咳嗽、气促3天”入院,病前有可疑饮酒后外伤及误吸史。
2. 喘息呈进行性加重伴粘性黄痰,发热及其他全身非特异性症状。
3. 体检除缺氧和肺部对应体征外,无特殊
4. 肺部CT在5天内迅速出现肺实变及渗出阴影,支气管充气征,无纵隔淋巴结肿大。血气为1型呼衰。氧合指数小于200(估计),癌症标志物增高(癌胚和铁蛋白)。
5. 二代头孢霉素治疗无效

这个病人考虑什么诊断?怎么治疗,抗感染方案如何?有疑问不清楚的站友我会及时答复

诊断:
实际上仅从肺部影像学是不可能看出病因的,如此迅速出现的广泛肺部病变只能说明病情进展迅速、肺部炎症反应强烈。根据病史和现有信息,按照倾向性提供如下参考:

1 真菌性肺炎支持点:1)老年患者,慢性饮酒史、肝功减退等均可造成免疫力低下;此次发病与饮酒后误吸有关
2)咳喘,粘性痰,常规抗炎治疗效差
3)肺部大片实变阴影伴渗出,但胸腔积液目前少见
说明:如此快速出现的肺部病变和低氧血症,要警惕包括肺孢子菌、白色念珠菌以及曲霉菌在内的真菌感染。但若是曲霉菌,如此大面积的累及,按照曲霉易于侵蚀血管的特点,该患应该有咳血或胸疼等症状,似乎与临床不符;若是白念或者肺泡子菌病,则患者的免疫功能损害似乎应该更显著。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎恐怕不像——金葡菌作为坏死化脓性炎症,肺内的空洞性改变应该很显著,像这种渗出和实变为主的病变不多见(可能与起病时间短有关,但2月5日仍无空洞或肺大泡,可见球菌感染的可能不大)。

3. G-菌肺炎患者有可能误吸,且肝功不良,肠道菌群移位亦有可能,不能除外G-菌感染。但误吸一般多见于右侧,与该患双侧对称性病变似乎不符(本患影像学特点更像是吸入性或血行播散)。

其他:
病毒性肺炎可以有类似表现,但患者无胸腔积液,这与既往H1N1和SARS中较多出现胸腔积液似乎欠符合,而且患者似乎缺乏病毒血症的表现。
其他非典型肺炎:一般都是排除性诊断。

肝功不良,肿瘤标志物高,注意肠道尤其肝脏肿瘤可能,但肺内病变与癌症关系不大:癌症少有如此快速出现症状,纵隔淋巴结不大,缺乏肿瘤肺内压迫或转移的证据。

诊断:补充1,3-beta葡聚糖、痰涂片及细菌培养、降钙素原、支原体/衣原体抗体、病毒血清学检查、其他癌症标志物测定、腹部B超探查等

治疗:我同意上面的观点,
免疫球蛋白和激素是必须的,肝功不佳以及ALI/ARDS限液治疗都是有输白蛋白的指证。
抗生素可乐必妥(左氧氟沙星)配伍舒普深或碳青霉烯类都可以,不过要注意饮酒患者应用喹诺酮类,该药副作用可能高发。在此基础上加用抗真菌药物,推荐氟康唑或伏立康唑。

机械通气酌情,能无创最好先无创。
2011-02-14 21:43
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