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【病例讨论】（已公布结果！）情人节专题：一个饮酒后肺部感染的病例（附详细资料），进展极快。欢迎大家讨论指点！ [病例帖]

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楼主

manianbin

重症医学科

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于9年零150天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

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2011-02-14 16:12 浏览 : 20719 回复 : 68

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manianbin 编辑于 2011-02-21 14:22

• 反转？哈萨克斯坦卫生部否认出现不明肺炎

foxcake

重症医学科

常驻站友

2楼

我是EICU的医生，此患者目前考虑急性肺损伤，即ARDS，同时以间质性肺炎为主，预后不佳，应积极给与甲强龙联合丙种球蛋白治疗，抗生素选用舒普深联合可乐必妥，同时必要时给予机械通气，加强白蛋白支持治疗，如果尿量不佳，且肌酐仍居高不下，给与CRRT治疗。

2011-02-14 17:05

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• 全国医学院，谁最牛 X ？谁最装 X ？

fmq105

呼吸科

铁杆站友

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3楼

病史可能是很关键的诊断因素。饮酒后不慎摔入水沟中后出现发热，双肺弥漫性病变，进展迅速，且出现呼吸衰竭。真菌感染的可能性很大。诊断上考虑侵袭性肺曲霉病。尽快行纤支镜检查取深部痰液检查明确诊断。

2011-02-14 20:57

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• 儿科医生最怕的病，从发病到死亡不到三天，每次听到这个病我都心颤！

huangwei98

重症医学科

丁香园荣誉版主

+1 积分
4楼

病例特点：

1. 中老年男性，“发热、咳嗽、气促3天”入院，病前有可疑饮酒后外伤及误吸史。
2. 喘息呈进行性加重伴粘性黄痰，发热及其他全身非特异性症状。
3. 体检除缺氧和肺部对应体征外，无特殊
4. 肺部CT在5天内迅速出现肺实变及渗出阴影，支气管充气征，无纵隔淋巴结肿大。血气为1型呼衰。氧合指数小于200（估计），癌症标志物增高（癌胚和铁蛋白）。
5. 二代头孢霉素治疗无效

这个病人考虑什么诊断？怎么治疗，抗感染方案如何？有疑问不清楚的站友我会及时答复

诊断：
实际上仅从肺部影像学是不可能看出病因的，如此迅速出现的广泛肺部病变只能说明病情进展迅速、肺部炎症反应强烈。根据病史和现有信息，按照倾向性提供如下参考：

1 真菌性肺炎支持点：1）老年患者，慢性饮酒史、肝功减退等均可造成免疫力低下；此次发病与饮酒后误吸有关
2）咳喘，粘性痰，常规抗炎治疗效差
3）肺部大片实变阴影伴渗出，但胸腔积液目前少见
说明：如此快速出现的肺部病变和低氧血症，要警惕包括肺孢子菌、白色念珠菌以及曲霉菌在内的真菌感染。但若是曲霉菌，如此大面积的累及，按照曲霉易于侵蚀血管的特点，该患应该有咳血或胸疼等症状，似乎与临床不符；若是白念或者肺泡子菌病，则患者的免疫功能损害似乎应该更显著。

2. 金黄色葡萄球菌肺炎恐怕不像——金葡菌作为坏死化脓性炎症，肺内的空洞性改变应该很显著，像这种渗出和实变为主的病变不多见（可能与起病时间短有关，但2月5日仍无空洞或肺大泡，可见球菌感染的可能不大）。

3. G-菌肺炎患者有可能误吸，且肝功不良，肠道菌群移位亦有可能，不能除外G-菌感染。但误吸一般多见于右侧，与该患双侧对称性病变似乎不符（本患影像学特点更像是吸入性或血行播散）。

其他：
病毒性肺炎可以有类似表现，但患者无胸腔积液，这与既往H1N1和SARS中较多出现胸腔积液似乎欠符合，而且患者似乎缺乏病毒血症的表现。
其他非典型肺炎：一般都是排除性诊断。

肝功不良，肿瘤标志物高，注意肠道尤其肝脏肿瘤可能，但肺内病变与癌症关系不大：癌症少有如此快速出现症状，纵隔淋巴结不大，缺乏肿瘤肺内压迫或转移的证据。

诊断：补充1,3-beta葡聚糖、痰涂片及细菌培养、降钙素原、支原体/衣原体抗体、病毒血清学检查、其他癌症标志物测定、腹部B超探查等

治疗：我同意上面的观点，
免疫球蛋白和激素是必须的，肝功不佳以及ALI/ARDS限液治疗都是有输白蛋白的指证。
抗生素可乐必妥（左氧氟沙星）配伍舒普深或碳青霉烯类都可以，不过要注意饮酒患者应用喹诺酮类，该药副作用可能高发。在此基础上加用抗真菌药物，推荐氟康唑或伏立康唑。

机械通气酌情，能无创最好先无创。

2011-02-14 21:43

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• 【心力憔悴】胸痛的37岁男子，中奖了！（07.05已补充资料）

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