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【原创】1例药物性多脏器损害的病例调查 [病例帖]

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楼主

hyxxj1949

药剂科

丁香园助理版主

1楼

这个帖子发布于10年零46天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

摘要：目的调查1例用骨伤科中药后与出现多脏器损害的相关性；方法调取患者服用中药后的几处诊疗机构记录，各项检查数据，及追踪个体素质和用药过敏史，作系统分析。结果，患者有服用中药史，入住第一家医院时，已出现多脏器损害（间质性肺炎；1型呼吸衰竭，中毒性肝炎，中毒性心肌炎，肾功能不全），与该院治疗无相关性，与患者个体素质和前期中药服用史有相关性。经及时治疗后痊愈。临床对过敏体质与中药药物性损害相关性缺乏了解，病史记录未见详尽既往过敏病史追踪记录，对此病例的病因分析存在模糊阶段。结论中药致多脏器损未见相关报告，需加强深入研究，加强科普宣教，加强药物不良反应报告，减少药物性危害发生。

1例药物性多脏器损害的病例调查（4稿）.doc(44.0k)

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2010-12-15 09:19 浏览 : 712 回复 : 4

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楼主

hyxxj1949

药剂科

丁香园助理版主

2楼

增补；2010年的美国肝病研究学会（AASLD）年会上的报告《自身免疫性肝病和药物性肝损伤概述》，

药物性肝损伤（DILI）的发病机制，有研究发现一些特异体质性DILI的发生与肝细胞转运蛋白（ABCB）11[即胆盐输出泵（BSEP）]以及导致肝细胞毒性的化合物化学结构有关。

ABCB11的主要作用是介导胆盐从肝细胞中分泌到小胆管，其表达的减少可导致一些化合物的活性代谢产物不能经胆汁分泌到细胞外。

有研究者分析了ABCB11基因13外显子的变异情况（主要是ABCB11基因第1331 T>C的变异），并分析了219例经世界卫生组织的医学科学国际组织委员会（CIOMS）评分标准确定的DILI患者。

结果显示，ABCB11的CC基因型与DILI的肝细胞损伤型的发生相关，CC等位基因携带者发生非类固醇类抗炎药（NSAID）药物性肝损伤的风险比对照组高2.9倍。

对导致肝损伤的药物进行分析发现，至少49%药物的化学结构中含有至少1个芳香环（R-CC）。如果R-CC与CC基因同时存在，则发生肝细胞损伤型DILI的危险更高（相对危险可升高数倍）。

因此，研究者认为，含有芳香环的化合物尤其是含类固醇骨架的药物，如果结合ABCB11的CC基因型，有助于预测DILI的发生。

--------（资料来源：中国医学论坛报。2010，12，23，（D8版）

增补2，中国医学论坛报，2011，5，26，有关药物肝损文献

1，药物性肝病的发病机制，来源：中国医学论坛报 2011-05-26 D02消化·肝病，上海南京军区临床肝病研究中心，陈成伟；直接肝损伤机制，一般仅为数小时。免疫特异质肝损伤机制：不可预测；特异体质；剂量和疗程无关；有免疫异常；有肝外组织器官损伤。代谢特异质肝损伤；P450（CYP）系统相关，存在遗传多态性；氧化应激机制，与上述三种肝损伤机制均相关

2，重视药物性肝损伤的基因学研究，来源：中国医学论坛报 2011-05-26 D03消化·肝病。上海交通大学医院附属瑞金医院感染科谢青）

2，1药物代谢酶类：特征是在减少外源性化合物毒性的同时催化某些化合物生成毒性更强的中间代谢产物而致病；尿核苷二磷酸葡萄糖醛酸转移酶（UGT）：遗传缺陷疾病及抗惊厥药物可致UGT活性降低；N-乙酰转移酶2（NAT2）：异烟肼的代谢中，NAT2多态性有快、慢乙酰化代谢型两种，慢速乙酰化者推向发生DILI的更高风险；谷胱甘肽S转移酶（GST）；GST通常作为结合酶起双重作用，在药物Ⅰ相代谢过程中通过“中和”效应避免肝损伤，同时参与肝毒性的“下游”机制。研究证实GST变异与DILI相关。

2，2，人类白细胞抗原：许多患者长期服药，通过感染及其他环境因素刺激免疫系统，而非直接表现为药物的不良反应。

2，3，线粒体损伤；粒体损伤特异性表现为小泡性脂肪肝，可由四环素、胺碘酮、丙戊酸盐和多种抗病毒核酸类似物所诱导。在肝线粒体损伤中，线粒体DNA复制受到抑制可能并非唯一机制。研究显示，丙戊酸盐致肝损伤易感的患者存在POLG基因变异

3，药物性肝病的病理学改变，来源：中国医学论坛报 2011-05-26 D04消化·肝病；复旦大学附属中山医院病理科，纪元

3，1，肝炎样改变；急性肝炎样损伤；慢性药物性肝炎

3，2，融合坏死

3，3，胆汁淤积；单纯性胆汁淤积；胆汁淤积性肝炎；慢性胆汁淤积

3，4，肝细胞脂肪变

3，5，肉芽肿、纤维化/肝硬化

3，6，血管病变、肝肿瘤及其他

4，对乙酰氨基酚所致肝损伤的临床诊治，来源：中国医学论坛报 2011-05-26 D05消化·肝病；上海交通大学医学院附属瑞金医院，赖荣陶

对乙酰氨基酚（APAP）已成为西方国家发生药物性肝损伤的主要原因，在美国、英国和澳大利亚，APAP是导致急性肝功能衰竭的主要原因；临床医师应警惕APAP潜在危险，尤其在长期饮酒、有肝脏基础疾病的患者中，更应谨慎。

4，1，临床表现和病理特征

临床表现

1. 临床分期：4期；

2. 生化学改变特点；生化学指标多显著异常；凝血酶原时间（PT）延长，国际标准化比值（INR）升高。肝损伤特点是“超急性”生化学改变，ALT水平显著升高，均值为4149IU/L，胆红素水平仅有适度升高（平均4.5 mg/dl

病理表现

特征性改变是肝小叶中央（3区带）的肝细胞坏死;

4,2, 诊断与治疗

4,2,1,诊断

明确APAP暴露史，则诊断较容易，若有酒精中毒史、其他镇静药物服用史及转氨酶水平>1000 IU/L时，应谨慎诊断。

目前，无论是否存在APAP暴露史，APAP水平都应作为毒性筛选指标。在高胆红素水平时，检测到低水平的APAP应谨慎鉴别，当胆红素>10 mg/dl时，一般不考虑APAP肝毒性反应，而应考虑病毒性肝炎或其他药物所致肝损害。

4,2,2,治疗

APAP中毒的治疗原则首先是停服可疑药物，应用特异解毒剂N-乙酰半胱氨酸(NAC)，并予常规全身支持治疗。若有肝性脑病或恶心等症状，可静脉应用NAC。

推荐口服NAC的首剂剂量为140 mg/kg，维持剂量为70 mg/kg，每4小时1次，直至72小时。

口服NAC可有恶心、呕吐等不良反应，不能耐受者可选用静脉给药。NAC静脉给药的常规首剂剂量为150 mg/kg，15分钟至1小时输注完毕，4小时后改为50 mg/kg，16小时后改为100 mg/kg。总NAC剂量为300 mg/kg，用5%葡萄糖溶液稀释成总量约1800 ml。

5, 南京发现小儿药物性肝炎病例增多;来源：中国医学论坛报 2011-05-26 A02中国新闻,嵇旭东程守勤.

2011-11-10 15:30