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【原创】我的第一份住院病历

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这个帖子发布于10年零35天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

住院病历

姓名：出生地：江苏省南京市
性别：男民族：汉
年龄：63 入院日期：2010年9月17日
婚姻：已婚记录日期：2010年9月17日
职业：退休病史陈述者：患者本人及其妻子
现住址：秦淮区**** 可靠程度：可靠
工作单位：南京普天通信股份有限公司电话：不详

病史
主诉劳累后心慌、虚汗伴易饥20年，胃病反复发作10年。
现病史患者于20年前开始容易饥饿，每次劳累后头晕、心慌、流虚汗。有时在散步时，也会突然出现心慌、乏力。而每次发作持续半小时左右，患者在喝一杯糖水后症状便很快得以缓解。这种情况随着年龄增大而发作次数增多，但其并未予以重视，未在任何医院进行治疗。至今年2月18日，患者早晨6点和晚上18点有两次较为严重的发作，其间出现意识混乱、行为异常（拉断台灯）等中枢神经系统症状；10年前，患者因上腹部疼痛，腹胀、嗳气、恶心和呕吐反复发作而就医（具体医院不详），诊断结果为“慢性浅表性胃溃疡”，予口服“奥美拉唑”进行治疗（用量不详），效果较好，发作次数减少后改为间歇性服药。而自今年2月起，胃部不适发作次数渐多，予早晚分别服用“奥美拉唑”和“吗叮咛”治疗（建议医师和用量不详），至今未间断用药，效果较好；12年前，患者在单位体检时，B超检查发现左侧肾上腺假性囊肿，同年（具体时间不详）于南京军区总院行“开放手术囊肿切除术”切除，预后良好。
2年前，患者因胆囊结石于南京军区总院行“微创胆囊切除术”切除胆囊，预后良好；1年前，患者左侧输尿管结石嵌顿，于南京军区总医行“输尿管结石输尿管切开取石术”，术后患者感觉不适，并有尿出血，医生告诉其为正常反应，并嘱其多做跳跃动作，之后症状未出现加重；今年3月份，患者出现血尿，在军区总院化验后院方诊断其为“膀胱癌”，并紧接着对患者行“膀胱癌电镜切除术”，预后良好。3个月前，患者于军区总院复查，生化检查结果为低血糖（Glu 2.7mmol/L），上腹部CT结果：胰腺多发占位，双侧肾上腺结节样增生，双侧小结石，左肾上极上脓肿。腹部MRI结果：胰腺体尾部及钩部多发占位，双侧肾上腺结节状增生，双肾多发小囊肿。院方初诊怀疑神经内分泌肿瘤可能，建议留院观察3个月。本月再行上腹部CT检查，病灶无明显变化。院方建议咨询其他医院，患者遂于9月17日来我院内分泌科就诊，内分泌科拟“多发内分泌腺瘤”收入。
患者入院以来，精神状态、食欲良好，睡眠状况一般，无恶心、呕吐，大小便正常，体重变化不明显。
既往史患者平素健康状况一般，年轻时体质稍弱。曾于10年前患“慢性浅表性胃溃疡”，反复发作至今（详见现病史），间歇性服用“奥美拉唑”10年，无“高血压”、“冠心病”史，无“肝炎”、“结核”病史，预防接种史不详，无药物、食物过敏史，无输血史，无外伤史，1998年至2010年间共做过4次手术（详见现病史），无重大精神创伤史。
系统回顾
头颅五官：除现病史所述外，既往无视力障碍，无耳聋、耳鸣，无鼻出血，无牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。
呼吸系统：无咽痛，无咳嗽、咳痰、咯血，无呼吸困难，无胸痛。
循环系统：除现病史所述外，无活动后气促，无下肢水肿、心前区痛，无血压增高。
消化系统：除现病史所述外，既往无便秘、腹泻、呕血，无黑便、便血和黄疸。
泌尿生殖系统：除现病史所述外，既往无尿频、尿急、尿痛和排尿困难，无水肿，无阴部瘙痒和阴部溃烂。
造血系统：除现病史所述外，无牙龈出血、鼻出血、皮下出血，无骨痛。
内分泌与代谢系统：除现病史所述外，无怕热、多汗、畏寒，无多饮、多尿，无双手震颤，无性格改变。
肌肉骨骼肌系统：无游走性关节痛，无关节痛、关节红肿和关节变形，无肌肉痛和肌肉萎缩。
神经系统：除现病史所述外，无头痛、无视力障碍，无失眠，无意识障碍，无颤动、抽搐，无感觉异常。
精神状态：无情绪改变、无焦虑、抑郁、幻觉和妄想，无定向力障碍。
个人史生于南京，无外地久居史。无结核病患者密切接触史，无疫源疫水及毒物接触史。年轻时因工作应酬偶尔吸烟喝酒，98年后烟酒均戒掉。无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史。否认冶游史。
婚姻史结婚年龄？，妻子年龄？，健在。
生育史生有1女，体健。
家族史患者3岁时，母亲因肺结核去世；15岁时，父亲去世，原因不详。有2个哥哥和1个姐姐。大哥因肝癌去世，二哥健在。姐姐因脑垂体瘤去世。否认家族中有遗传病。
体格检查
体温？脉搏？呼吸？血压？。
一般状况发育正常，营养良好，体重80kg，腹型肥胖。神志清楚，表情自如，自主体位，检查合作。
皮肤黏膜色泽正常，无黄染，无皮疹，无皮下出血，无水肿，毛发分布正常。
淋巴结下颌、颈前、左锁骨下均触及轻度肿大淋巴结，直径1.5cm左右，质软，活动度可，无压痛。其他部位浅表淋巴结未触及肿大。
头部大小正常，无畸形，无肿块，无压痛。头发花白、浓密，分布正常。
眼：眉毛稍稀疏，眼睑无水肿，结膜无充血、水肿及出血，角膜正常，眼球无突出、无凹陷，无震颤，无运动障碍，巩膜无黄染，双侧瞳孔等圆等大，直径3mm，双侧直接、间接对光反射减弱。视力正常。
耳：耳廓外形正常，外耳道无分泌物，乳突无压痛，双耳听力粗试无障碍，左耳听力稍差。
鼻：外形正常，通畅，无分泌物，鼻窦无压痛。
口腔：无异味，口唇红润，稍干燥。左侧下第1、2磨牙，右侧下1、2、3磨牙有龋齿。牙龈无肿胀、溢脓及出血。伸舌居中，无震颤。黏膜无苍白，无出血点。咽轻度充血，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，发声正常。
颈部无抵抗感，气管轻度偏右，肝颈静脉回流征阴性。双侧甲状腺Ⅰ度肿大，质软，无压痛，轻度血管杂音。左侧胸锁乳突肌外缘下方有1个肿块，直径2.5cm左右，质韧，活动度可，无压痛。
胸部胸廓对称、无畸形，中线处轻度凹陷。胸骨柄上方水平、自左肩到右肩部的皮肤暗红，较多色素沉积形成的痣，乳晕发黑。两侧胸大肌部为脂肪分布较多。
肺脏
视诊：双侧肺呼吸运动对称、均等，呼吸频率、节律正常。
触诊：右侧肺语颤轻微减弱，左肺语颤正常。无胸膜摩擦感。
叩诊：呈清音，肺下界移动度未检。
听诊：两肺底部吸气早期闻及轻微湿罗音，无其他病理呼吸音，无胸膜摩擦音。
心脏
视诊：心前区无隆起，心尖搏动视诊不满意。心前区无异常搏动。
触诊：未触及心尖搏动，无震颤，无心包摩擦感。
叩诊：相对浊音界正常，无缩小或扩大。

心脏相对浊音界
右侧（cm）  肋间  左侧（cm）
2  Ⅱ  2
2  Ⅲ  4
3  Ⅳ  5
  Ⅴ  7
注：左锁骨中线距前正中线？cm

听诊：心率90次/分，心律整齐，心音频率增高，无心音分裂，无额外心音，无杂音，无心包摩擦音。
周围血管征：无枪击音，无Duroziez双重杂音，无毛细血管搏动征，颈动脉搏动无增强。
腹部
视诊：腹部膨隆，脂肪显著增厚，脐凹陷明显，周围散在黑色色素沉着点。锁骨中线中段，上腹部有红色色素沉着点。腹壁有3个疤痕：左侧脐水平与腋中线交界处有2cm斜行褐色疤痕；腹正中线左侧1cm有一15cm左右的褐色疤痕；右肋弓与锁骨中线交叉处有1圆形，直径1cm左右的褐色疤痕。左下腹髂前上棘处有1个肿块，直径5cm左右。
触诊：腹部柔软，无腹肌紧张，全腹无压痛和反跳痛。无液波震颤和振水音，左下腹髂前上棘处有1个肿块，直径5cm左右。质韧，活动度可，无压痛。肝未触及，胆囊未触及，无压痛，Murphy征阴性，脾未触及，肾未触及，输尿管点无压痛。
叩诊：肝浊音界存在，肝上界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，肝区无叩击痛，双肾区无叩击痛。
听诊：肠鸣音频率？无气过水声，无血管杂音。
肛门直肠未检。
生殖器未检。
骨骼肌肉脊柱无畸形，棘突无压痛和叩击痛，活动度无受限。四肢无畸形，关节无红肿，肌肉无压痛及萎缩。下肢无静脉曲张，无杵状指（趾）。
神经系统未检。

实验室及器械检查
1、  2010年6月14日，南京军区总医院，生化全套：Glu 2.7mmol/L，其余项目不详。
2、  2010年6月15日，南京军区总医院，上腹部CT平扫+增强：胰腺多发占位，考虑神经内分泌肿瘤可能大，双侧肾上腺结节样增生，双侧小结石，左肾上极上脓肿。
3、  2010年6月15日，南京军区总医院，腹部MRI：胰腺体尾部及钩部多发占位，考虑神经内分泌肿瘤可能，双侧肾上腺结节状增生，双肾多发小囊肿。
4、  2010年9月2日，江苏省中医院，生化全套：Glu 2.83mmol/L，其余项目不详。
5、  2010年9月6日，南京军区总医院，上腹部CT：胰腺多发占位，考虑多发内分泌肿瘤可能大，对比老片未见变化，双侧肾上腺结节样增生，双侧小结石，左肾小囊肿。
6、  2010年9月17日入住南京市鼓楼医院，生化检查和影像学检查结果暂不详。

摘要
吴彩霖，男，63岁，退休员工。劳累后心慌、虚汗伴膳食易饥20年，“浅表性胃溃疡”反复发作10年，现以药物控制。今年2月份，患者在同一天内有两次严重发作，除心慌、虚汗外，还出现意识混乱、行为异常的中枢神经系统症状。患者每次出现上述症状后，自己口服一杯糖水，症状便很快缓解；患者1998年做过左侧肾上腺假性囊肿切除手术；2008年因胆囊结石而手术切除胆囊；2009年8月因左输尿管结石，做过左输尿管切开取石手术；今年3月11日又因膀胱癌而行电镜切除手术。今年6月份，患者在外院检查发现胰腺多发占位，双侧肾上腺结节样增生，双侧小结石以及左肾上极上脓肿，院方初诊怀疑神经内分泌肿瘤可能。观察3个月后，上述病灶无明显变化。外院建议患者再作咨询，遂其来我院就诊。
患者病后精神状态、情绪良好，食欲良好，睡眠一般。入院期间一直服用“奥美拉唑”和“吗叮咛”控制胃溃疡发作。平素健康状况一般，无“高血压”、“冠心病”史，无“肝炎”、“结核病”史，无药物、食物过敏史。个人史、婚姻史、生育史和家庭史均无特殊之处。
体检：体温？脉搏？呼吸？血压？，神态自然，神志清楚，毛发分布正常。头颅五官无畸形，双侧扁桃体Ⅱ度肿大，咽轻度充血。双侧甲状腺Ⅰ度肿大，左侧胸锁乳突肌外缘下方有1肿块，直径2.5cm左右，质韧，活动度可，无压痛。胸壁色素沉着增多，乳晕较黑。心界无扩大，胸壁无压痛。腹部膨隆，脂肪显著增厚。移动性浊音阴性，全腹无压痛和反跳痛，左下腹髂前上棘处有1个肿块，直径5cm左右。质韧，活动度可，无压痛。肝、胆囊、脾、肾均未触及，Murphy征阴性。
本院门诊检查：不详。
初步诊断：多发内分泌腺瘤待查
病史记录者：
记录日期：2010年9月17日