【交流】呼吸机撤机与拔管的常见护理问题

这些天来，一直和陈老还有大家讨论呼吸机的相关问题，包括了吸痰，人工气道，湿化等等。今天我们在深入讨论交流一下，当为患者准备撤机、拔管时的一些护理问题吧。陈老说，这是个大课题，越是大，大家越能展开讨论，大家也说说你们常常遇到的问题，你们医院怎么做的。或者你们学到的新知识。

下面我先开始

撤机与拔管的护理问题

1.监护问题
包括一般监护、血氧饱和度、心率、呼吸动度、频率与方式、肺部体征、精神状态等。（这些好像不用多说，在于护士的“严、细、勤”）严：严格遵守各项操作流程；细：细致的观察病情变化；勤：勤巡视，抓住每个环节。

2.体位
≥45°的半卧位是预防误吸的最为重要的措施，无论是上机病人还是拔管后的病人。此方法简单而有效。（可临床上往往仅仅是太高床头，貌似好像到了45°其实还差的远，我见过协和医院icu老师，特意去测量床头是否真的达到了这个角度。看来，体位也是非常重要的。）

3.呼吸道湿化（陈老的帖子已经讲述的很清楚）
使痰液粘稠度在Ⅰ度～Ⅱ度之间。
其方法包括
⑴气管内滴入，痰液粘稠时可间断滴入。
⑵雾化吸入。
⑶稀化痰液的药物。
⑷注意体液总量。

痰液粘稠度分度
Ⅰ度（稀痰）：如米汤或泡沫样，吸痰后负压吸引管内壁上无痰液滞留。提示气管内滴药/液过度，要适当减少。
Ⅱ度（中度粘痰）：痰液外观轻度粘稠，吸痰后有少量痰液滞留在连接管内壁上，易被水冲洗干净。表示气道湿化不足，应适当增加气管内滴药量和次数。
Ⅲ度（重度粘稠）：痰液外观明显粘稠，常呈黄色，吸痰管常因负压过大而塌陷，连接管内壁上滞留大量痰液，且不易被水冲净。提示气道湿化严重不足，或伴有机体脱水。需要增加大气道滴药/液次数和量。

4.加强呼吸道管理。包括后期的物理治疗

5.心理护理的重要性需要加强。

6.拔管后的误吸与喉头水肿
误吸与喉头水肿是拔管后重新插管的主要原因，有关调查研究显示700例外科机械通气病人拔管失败率为4%。而气道吸入性损伤者最高为13%。

需重新插管的指征为：
基础疾病的状态、
呼吸中枢的功能状态、
肺部感染是否控制及重新感染、
吸入性肺部损伤的气道通畅情况及肺部愈合情况、
颅脑损伤的自身气道保护功能等。