该话题已被移动 - 寻常百姓 , 2005-08-31 23:39
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讨论：78岁男性，不明原因大量血腹 [精华] [病例帖]

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楼主

李旸

普外科

铁杆站友

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1楼

这个帖子发布于16年零110天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

于2004年9月23日于急诊室收入一个病人。一日前与西安飞往北京的飞机上突然出现腹泻多次，水样便，明显脱水，心悸，未诉胸痛、气短等。病人既往有7年高血压病史，服用ACEI类药物控制血压（控制情况不详），服用“抗凝”剂量的Asprin（病人自己不知道是多大剂量的）。发病来一直无排尿。
查体：BP 97/60mmHg，P100，R22，神清，心肺查体无其他异常，腹部稍膨隆，轻度肌紧张，无明显压痛或包块，肠鸣音活跃。病人前臂背侧有少量皮下淤血的瘀斑。
化验：WBC 25.6; N 94%; Hb 97; Hct 0.286; PLT 172;
K 4.04; Cr 162.2; AST 133; CK 587 (55-170); CKMB 35.5 (0-16); Troponin-I 1.53 (0-0.10)
便：黄棕色稀便，0-3WBC/高倍，未见RBC。

开始的时候病人首先被考虑为要排除心梗，ECG未见典型变化，心脏超声没有发现室壁运动的问题，但是发现了腹腔里大量液体。遂行腹部超声，发现腹部大量积液，肝脏上一个11x10cm的肝囊肿，肾皮质回声略高，胆囊、脾未见异常，胰腺因肠管内的气体显像不清。

腹穿（右下腹）得大量不凝血（不是血性腹水，而是外观与静脉血完全相似的血，但是经长时间放置之后仍然不凝），将所得血送检，其中Hb 12g/dl！
与病人吸氧、补液、监测观察（停病人的Asprin），于6小时后再看病人：
主诉比之前感觉好了一些，查体P100, BP 110/70, R 20, 神清，粘膜干燥苍白，腹部仍轻度膨隆，未及肌紧张及压痛，肠鸣音活跃，腹部未及搏动性包块，下肢远端动脉搏动好。仍未排尿。
化验(腹穿6小时之后的)：WBC 12.2; N 83.1%; Hb 76; PLT 145;--(之前还有一次是3小时后的WBC 15.7; N 82.4%; Hb 85; PLT 186的)；
Na 133; K 4.32; BUN 13.19 (3.2-7.1); Cr 145.7; AST 124; CK 1106; CKMB 29.7; Troponin-I 0.5; LDH 884 (313-618); 淀粉酶1249(30-110); 脂肪酶77(23-300);

与另外一个值班的医生讨论：
1、是否是胰腺炎？； 2、是否出血在继续？；

我认为：
1、不能立刻就说是胰腺炎，因为如果要从一个疾病的角度来解释的话，如果是很严重的胰腺炎造成血管被腐蚀破裂导致的腹腔内大量游离血液的话，病人一般状况会很差（恳请各位老大指教，其实我也没有见过十分严重的胰腺炎导致腐蚀破了血管的，仅仅是一个猜测而已），而现在病人的情况是在好转，而且病人脂肪酶没有升高，而且腹腔内的不是血性的腹水，而是“纯”血；
2、不好说还有比较明显的持续性出血，因为病人入院以来共入1850ml的液体，但是尚未排尿，我认为综合病人的主诉、查体和其他化验指标来看，好像是在稀释；

互相不能说服，请示上级，指示继续观察，遂各自回去睡觉...xx(

病人一夜平稳，排尿700毫升，入量又2100毫升。
次日早晨看病人，主诉自觉好转，未诉腹痛、腹泻、气短，觉口渴。
查体：无发热，P76, BP 115/70mmHg, 心肺未及异常，腹部仍然稍膨隆，无压痛反跳痛，肠鸣音正常。
化验：WBC 10.1; N 76%; Hb 73; PLT 160;
Na 133; K 4.15; BUN 10.39; Cr 109; 空腹血糖4.5mmol/L; 淀粉酶567; 脂肪酶120; AST 105; CK 857; CKMB 35.6; LDH 718; Troponin-I 0.2; (其实半夜里因为觉得不放心起来看病人后，又查过一个胰酶＋血磷钙：淀粉酶983; 脂肪酶90; Ca 1.94 (2.1-2.54), P 0.99 (0.81-1.45)，然后回去继续睡觉:^))

后来病人的情况一直在逐渐提高，曾经输血（不是因为出现出血的原因，而是因为内科医生担心病人在贫血情况下冠状动脉症状出现）。病人与9月30日出院，出院诊断对出血的来源仍未明确。出院前WBC8.5; Hb 111; 心肌酶、胰酶以及肾功都正常。曾于住院期间接受CT（加强）--2004年９月24日，仅见腹腔内大量血性腹水、一个大肝囊肿、少量胸水。

与几位高年的医生回顾这个病例的时候，他们的看法有：
１、Asprin可能是一个造成出血的原因；
２、一位出血可能是实质脏器造成的，尤其是怀疑肝；另外一位说肠系膜的小血管破裂出血也很有可能；
３、有人说第一天晚上病人其实已经没有继续的出血了，是稀释；有人说可能病人本身的出血速度就不是很快的，那天晚上说病人出血停止了根据不足；
４、有人说病人还是应该要考虑胰腺炎的（很可能是低血容量状态的一个副损伤），有的人说因为淀粉酶主要是从肾排出，而病人这种低血容量状态造成的肾前型的肾功能不全影响了淀粉酶的清除，所以根本就不是胰腺炎；

不知园子里面的各位老大们有什么高论呢？恳请指教，多谢多谢！:)

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2004-10-02 20:22 浏览 : 3173 回复 : 33

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Norman 编辑于 2004-10-02 20:32

• 儿童发热在基层医疗卫生机构的规范化诊治

楼主

李旸

普外科

铁杆站友

2楼

对了，忘了说了，这个病人入院之后的那次CT显示肾、肾上腺、脾和胰都是大体正常的

2004-10-02 20:34

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• 江苏省基层医疗卫生机构改革成效研究

yxchen2001

普外科

铁杆站友

3楼

肝脏囊肿大小11cmx10cm？
是否可以提供一下治疗的情况？

2004-10-02 23:37

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• 死亡患者危重讨论怎么写？

avalanchewu

心脏外科

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4楼

对于这个病人我有几点疑问：
1、入院的体温是多少？我没有发现，我想应该会有的！
2、一直缺少一份尿检（是不是早期无尿，后来多尿了检查也没有必要？）

这个病人的胰腺炎的诊断还需要慎重，因为最多只有一个胰酶可能支持（不能肯定），而CT不支持（CT检查没有提到胰腺病变）。我的老师说过，诊断胰腺炎CT（增强）是必须的，而胰酶只是一个辅助诊断！同时上面提到的前臂背侧瘀血（什么时候有的？）也是胰腺炎不能解释的！
至于是否出血很难说！我个人觉得即使有出血，也只是很小的！

对于这个病人的诊断，我有一点想法！我觉得这个病人是不是要排除肾综合征出血热（HRFS）？
1、发病腹泻、水样。（有胃肠道症状，多恶心、呕吐，也可以是腹痛、腹泻），便检没有感染的可能！
2、HRFS一般有低热（不知道入院的体检体温是多少）
3、无尿（有肾脏损伤）可惜的是缺少尿液检查
4、前臂背侧瘀血（有毛细血管损害征）
5、HRFS并发症有腔道出血，腹腔出血常见，可以解释血腹！
6、从治疗上看，主要以对症处理为主，也是符合的！
不过有一点不太支持，腔道出血以呕血、便血最常见，都出现腹腔出血了，但大便检查没有红细胞。（当然，也很难说啦！）
以上是我个人的一点点意见，我还是学生，如果有什么不对的地方，还请各位高手指教！！

2004-10-03 01:14

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