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【病例讨论】急需各位战友敬请讨论！一中年男性（脑干出血，深昏迷）（附图） [病例帖]

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丁香园荣誉版主

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1楼

这个帖子发布于10年零288天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

各位战友，欢迎踊跃参与讨论并给出您的宝贵意见，说得好的恳请版主给予投票、加分奖励！

XXX，男，40岁，黄种人，汉族，右利手。
  主诉：昏迷3小时
  病史：患者于2010年4月9日晚7时左右在家中吃饭时突发昏迷，不省人事，伴恶心、呕吐胃内容物数次，呈非喷射性呕吐，呕吐物无咖啡样液体，无四肢抽搐，无大小便失禁。家人呼120急诊接入我院。首诊医生看过患者，描述如下：血压260/120mmHg，呼吸24次/分，脉搏130次/分，昏迷状，颈有抵抗，双侧瞳孔等大等圆，ø约4mm，对光反射迟钝，双肺呼吸音粗，心率130次/分，心律齐，四肢肌张力下降，双下肢肌力检查不合作。双侧病理征（—）。急查头颅CT检查示（2010-4-9，如图1）：“脑干及左侧基底节区出血并破入脑室系统（出血量大于30ml）。右颞顶叶小血肿”。考虑“脑出血，高血压危象”，急诊医生即予以保持呼吸道通畅，吸氧，速尿40mg+NS10ml 静推，20%甘露醇250ml 静滴，护脑（小牛血）等处理，同时送入我院ICU抢救。
  既往史：有高血压病史5月，平素不规则服用降压药（ACEI类,具体不详），血压一直控制不理想，常在180/120mmHg波动。今年1月份曾因“小面积脑梗塞（脑干、左基底节多发脑梗塞）”在本院门诊处理，后遗留右上肢乏力。否认糖尿病、心脏病、肝肾疾病史。有吸烟史10余年，约20支/日，每日饮酒2两×约10年。
  入院查体：体温39.8℃，呼吸28次/分，心率130次/分，血压205/117 mmHg，SPO288%，患者呈深昏迷状，查体不合作，被动体位，GCS评分约4分。发育正常、营养中等，浅表淋巴结无肿大，心、肺、腹查体未见明显异常。神经学情况：双侧瞳孔等大等圆直径约4.0mm，对光反射迟钝，颈软，四肢未见活动，腱反射减弱，肌张力降低，肌力未测及，双下肢疼痛刺激过伸。双侧Babinski征（—）。
  家族史和个人史：其母亲因“高血压脑出血”（约50岁时）已故。
  院前分析诊断：1、脑干、左基底节区脑出血并破入脑室
   右颞顶叶脑出血
   脑疝形成
   2、高血压病3级（极高危组）
  院内观察：告病危，暂禁食，持续心电监护，气管插管，右锁骨下中心静脉置管，留置尿管，物理降温。急做实验室检查：血常规：Hb 147g/L,WBC 12.53x109/L，PLT 212 x109/L，HCT47.20%，NEUT% 85.61% NEUT 10.73 x109/L，LYMPH% 3.42%。凝血（PT, PT% , INR, APTT ,TT, FIB）均正常范围。床边心电图示：ST段有中度水平下移改变。血气分析示：PH 7.405,PO2 116mmHg，PCO2 34mmHg,SO2 99%。电解质Na＋ 135mmol/L,K＋ 3.07 mmol/L。随机血糖9.0mmol/L。乙肝、丙肝抗体、艾滋病抗体（A-HIV）, 梅毒抗体 (RPR、酶标法)均阴性。我院神经内科及外科主任会诊，当时已无自主呼吸（呼吸机辅助通气），双侧瞳孔4.5mm，对光反射消失，“考虑患者病情危重，可先行双侧侧脑室外引流术，降低颅内压，延缓脑疝进展，同时请上一级医院会诊指导治疗”。经家属同意，完善术前准备后，即于2010年4月10日3：50时行“双侧侧脑室穿刺引流术”。并在双侧脑室内注入尿激酶液化（尿激酶1万IU+NS 5ml，取1ml注入）。约2小时后右侧脑室引流出淡红色血性液体约50ml。左侧脑室无明显液体引流出。同时经验性予以“美洛西林”抗感染,护胃，营养脑神经等对症处理。

    敬请各位专家、教授给予进一步的治疗方案！谢谢！

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2010-04-16 23:09 浏览 : 13742 回复 : 104

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一头撞死编辑于 2010-04-17 03:22

• 为什么有的医院患者少，工作轻松，但医生收入很高

楼主

一头撞死

急诊科

丁香园荣誉版主

2楼

（入院第一日，2010年4月10日）
  患者仍昏迷状，GCS评分5分。心电监护示血压较前下降，波动在170-195/110-125mmHg，心率91次/分，呼吸机辅助通气（PSIMV模式），SPO2 97%左右。左侧瞳孔直径较前稍缩小约3.5mm，右侧瞳孔直径仍约4.0mm，对光反射均消失，颈稍抵抗。双肺呼吸音粗，未及明显罗音。双上肢肌力稍升高，病理征（—）。
  实验室检查结果回报：心功能 CK 3027 U/L,CK-MB 193 U/L,LDH 345 U/L；hs-CRP 23.92 mg/L；肾、肝、血脂未见明显异常。复查血常规WBC较前升高15.84 x109/L，NEUT% 80.31% NEUT 12.74 x109/L，Hb 165g/L, PLT 185 x109/L，HCT稍高52.5%，LYMPH% 9.22%。并请中山医附属一院教授会诊，处理上建议如下：1、确保引流管通畅，可予以尿激酶冲洗。2、加强脱水，甘露醇250ml q6~8h，与速尿20mg q8h交替。条件许可加用白蛋白加强脱水消肿效果。3、预防继发性缺血，过氧化损害。可用依达拉奉。因患者无消化道出血，故可短时间内使用甲强龙（80mg/d，静滴）4、因血压偏高考虑为颅内压引起，暂不使用降压药。5、营养脑神经，如鼠神经生长因子，神经皂苷钠等。均按会诊建议执行。
  患者于15：30时突然出现心率明显增快，至150次/分左右，血压快速升高至270/180mmHg，查体同前，右侧脑室约引流出150ml暗红色液体，左侧脑室约引流出10ml暗红色液体，双引流管均通畅。于17：45血压自行下降至121/81mmHg，心率快至170次/分波动，予以胺碘酮150mg 静推，并450mg 静滴维持，后心率降至150次/分。于20：00 患者血压突降至66/35mmHg，双侧瞳孔散大约6.0mm，测CVP 15.5cmH2O.请示省级医院神经外科教授，建议行“腰椎穿刺术+脑脊液置换术”，测压180mmH2O，用NS 60m等量置换血性脑脊液。术后患者右侧瞳孔很快缩小至4.0mm，左侧瞳孔约4.5mm，对光反射消失。心率降至100-140次/分，血压仍低，用去甲肾、多巴胺维持在130/80mmHg，GCS评分3分。总入量6085ml，总出量9065ml。左脑室引流35ml，右脑室280ml血性液体。

  （入院第二日，2010年4月11日）
  患者仍昏迷状，GCS评分3分。心电监护示：体温36~37℃，心率98~135次/分，血压110~135/82~91mmHg， SPO2 92~98%左右，呼吸机辅助通气，无自主呼吸。总入量5860ml，总出量5760ml。左脑室引流30ml，右脑室80ml血性液体。
  实验室检查结果回报：血常规WBC继续升高至20.71 x109/L，NEUT% 88.24% NEUT 18.27 x109/L，Hb157g/L, PLT 153x109/L，HCT稍高51.10%。血电解质：Na＋ 150mmol/L,K＋ 1.68 mmol/L。心功能 CK有下降至 1757 U/L,CK-MB 188 U/L,LDH 稍降314 U/L,HCRP升至36.80 mg/L。省级医院神经外科教授会诊，考虑患者脑干功能衰竭致中枢神经系统功能紊乱，建议加强脱水降颅压，短期内使用大剂量激素（甲基强的松龙500~1500mg/天），加用丙戊酸钠（1片，BID,鼻饲）抗癫痫。维持生命征，及水电解质、酸碱平衡稳定。
  治疗上：留置胃管，注食、注药。云南白药粉剂鼻饲。

  （入院第三日，2010年4月12日 2：30 抢救记录）
  患者于1：30突然出现心跳骤停，颈动脉搏动消失，心电监护示血压测不出，予持续胸外按压，并反复先后予以阿托品、肾上腺素，5%NaHCO3，多巴胺、阿拉明、垂体后叶素升压，于1：40出现室颤，予以电除颤，患者于1：52恢复自主心率，但不稳定，最快达160次/分，予胺碘酮静滴，于2：10恢复窦性心律90~100次/分。继予多巴胺、去甲肾上腺素、垂体后叶素升压，血压维持在110~140/60~90mmHg间。患者深昏迷状，左7.0mm，右4.0mm，无自主呼吸，呼吸机使用PCV模式（频率 16次/分，控制压力16cmH2O,呼吸末压6 cmH2O，Fi O2 49%），SPO2 98%左右。总入量3845ml，总出量4455ml。左脑室引流3ml，右脑室2ml血性液体。
  实验室结果回报：血气分析示：PH 7.469,PO2 180mmHg，PCO2 25.8mmHg,SO2 100%。血常规WBC继续升高至25.629/L，NEUT% 95.21。血电解质：Na＋ 157mol/L,K＋ 5.1mol/L。凝血四项FIB 稍升高5.63g/L.肾功能示CREA明显升高206 umol/L,BUN 14.0 mmol/L,UA 550 umol/L.改用甘露醇250ml q12h。

  （入院第三日，2010年4月13日）
  患者仍昏迷状，GCS评分3分。体温36.1℃，心率60~100次/分，血压130~170/80~100mmHg，呼吸机辅助通气，SPO2 99%，无自主呼吸。双侧瞳孔等大等圆约5.0mm，对光反射消失，双肺呼吸音粗，双下肺可及少量湿性罗音，四肢肌张力无增高，病理征及生理性神经反射均消失。维持血糖7~12mmol/L。CVP 10-15cmH2O波动。总入量4360ml，总出量2830ml。双脑室未引流出液体。
  实验室结果回报：血常规WBC有下降19.07/L，NEUT% 94.31% NEUT 17.99 x109/L，Hb111.0g/L, PLT 73 x109/L, HCT降至36.90%。血电解质：Na＋ 150mmol/L,K＋ 3.79 mmol/L。心功能 CK有下降至 1172 U/L,CK-MB 154.5 U/L,LDH 稍升331U/L,hs-CRP继续升至61.36 mg/L。.肾功能示CREA仍高201 umol/L,BUN 15.6 mmol/L,UA 有降至373 umol/L. 尿常规：潜血3+，白细胞（—）。凝血四项FIB 继续升高5.94g/L。肝功能示TP 64g/L,DBIL 9.98umol/L,TBA 17.21 umol/L,TBIL 29.11umol/L。血气分析示：PH 7.559,PO2 222mmHg，PCO2 25.1mmHg,SO2 100%。

  （入院第四日，2010年4月14日）
  患者GCS评分3分。双瞳孔散大固定，对光反射消失，生理性及病理性神经反射消失。总入量4870ml，总出量5340ml。双脑室未引流出液体。
  实验室结果：血常规WBC有降至13.40 x109/L，NEUT% 93.04% NEUT 12.46 x109/L，Hb93.0g/L, PLT 62.0x109/L，HCT降至31.70%。血气分析示：PH 7.392,PO2 201mmHg，PCO2 38.6mmHg,SO2 100%。血电解质：Na 146mmol/L,K 4.05 mmol/L。心功能 CK有下降至 1056U/L,CK-MB 135.6 U/L,LDH 430 U/L,HCRP升至57.24 mg/L。肝功能示TP 56g/L,ALB 36 g/L, TBIL 23.963umol/L。肾功能示CREA升高至174 umol/L,BUN升高至 15.7 mmol/L,UA 250 umol/L.，CYSC 2.11mg/L，B2-MG 4.20mg/L。凝血四项 PT 11.70s，PT% 102.8%，INR 0.98, APTT 32.60s，TT 10.50s，FIB 继续升高5.66g/L。痰培养2次示：肺炎克雷伯菌。
  请中南大学湘雅医院教授会诊，指出：患者为脑干（中脑、桥脑、延髓，）、四脑室铸型、视丘下、左侧基底节区、右侧颞顶叶多部位出血。考虑病因为“血管退化粥样斑块形成至多发性破裂出血”。指示继续予以呼吸机辅助呼吸，低温、护脑，脱水，营养支持等对症处理。因患者病情危重无法复查头颅CT。

  （入院第五日，2010年4月15日）
  患者GCS评分3分。心电监护示：体温36℃，心率92次/分，SPO2 97%，呼吸机辅助通气，无自主呼吸。血压（多巴胺，去甲肾上腺素，垂体后叶素）118/70mmHg. 双侧瞳孔等大等圆，直径约5.0mm，对光反射消失。总入量5270ml，总出量7850ml。双侧脑室引流管稍做调整仍无脑脊液流出，予以拔除双侧脑室引流管。
  实验室结果：血常规WBC降至正常范围9.74 x109/L，NEUT% 91.64% NEUT 8.92 x109/L，Hb90.0g/L, PLT 50x109/L，HCT降至31.50%。血气分析示：PH 7.370,PO2 91mmHg，PCO2 31.3mmHg,SO2 97%。血电解质：Na＋ 147mol/L,K＋ 3.6 mmol/L，CL- 113mmol/L，CO2 18.7 mmol/L，CA 2.17 mmol/L，MG 0.71 mmol/L，P 1.23 mmol/L。肝功能示TP 60g/L,ALB 36 g/L,DBIL升高21.55mol/L, TBIL 39.43umol/L。肾功能示CREA升高150 umol/L,BUN升高至 19.2 mmol/L,UA 降至139 umol/L. 心功能 CK有下降至 590 U/L,CK-MB 77 U/L,LDH 升至427 U/L,HCRP升至46.48 mg/L。

  （入院第六日，2010年4月16日）
  患者GCS评分3分。心电监护示：体温36℃，心率90~100次/分，SPO2 98%，呼吸机辅助通气，无自主呼吸。血压偏低，且不稳定，需多种升压药维持（多巴胺，去甲肾上腺素，垂体后叶素）在91~150/85~101mmHg.双侧瞳孔已散大至边缘，直径约6.0mm，对光反射消失。双下肺可及少量湿性罗音，病理征及生理性神经反射均消失。维持血糖7~12mmol/L。CVP 15cmH2O波动。
  实验室结果：血常规WBC稍升至10.05 x109/L，NEUT% 88.24% NEUT 8.48 x109/L，Hb85g/L, PLT 77x109/L，HCT33.90%。血气分析示：PH 7.121，PO2 55mmHg，PCO2 64.9mmHg,SO2 76%。血电解质：Na＋ 141mmol/L,K＋ 4.04mmol/L，CL- 109mmol/L，CO2 18.5 mmol/L，CA 1.99 mmol/L，MG 0.60 mmol/L，P 0.36 mmol/L。心功能 CK有下降至 1209 U/L,CK-MB 168.4 U/L,LDH 升至746 U/L,HCRP稍降至28.41 mg/L。凝血四项 PT 17.00s，PT% 55.90%，INR 1.44, APTT 57.7s，TT 11.90s，FIB 继续升高7.60g/L。肝功能示TP 61g/L,ALB 33 g/L,DBIL 明显升高42.22mol/L,TBA 8.60 umol/L,TBIL 68.07umol/L。血脂 CHOL 2.80 mmol/L,TG2.56 mmol/L。肾功能示CREA升高266 umol/L,BUN升高至 23.6 mmol/L,UA 降至257 umol/L,CYSC1.62mg/L，B2-MG 3.33mg/L。
  目前治疗上：(长嘱)美洛西林，奥拉西坦，醒脑静，速尿20mg q6h与甘露醇125ml q12h 交替，丙戊酸钠，沐舒坦，奥美拉唑，左卡尼丁，尿毒清，甘油果糖。(临嘱)冬眠合剂（度冷丁100mg，氯丙嗪50mg），升压药维持（多巴胺，去甲肾上腺素，垂体后叶素）。
  敬请各位专家、教授给予进一步的治疗方案！谢谢！

2010-04-16 23:10