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【讨论】专家称病例书新规不利于保护患者利益 [病例帖]

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1楼

这个帖子发布于9年零309天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

医生不得采用刮、粘、涂等方法修改病历；医嘱禁止涂改；记录抢救时间应具体到分钟；为抢救患者，在有关人员无法及时在“知情同意书”上签字的情况下，可由医院院长签字……昨天，卫生部**《病历书写基本规范》，3月1日起实施。

　　“规范”要求，病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。病历书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。

　　病历书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，保留原记录清楚、可辨，并注明修改时间，由修改人签名。不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。

　　实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过医院注册的医务人员审阅、修改并签名。

　　医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。医嘱不得涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。

　　基本规范明确，应用处理软件编辑生成并打印的病历，应当按照规定的内容录入并及时打印，由相应医务人员手写签名。打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。

　　对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应由患者本人签署知情同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其授权的人员签字；为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者授权的负责人签字。

　　卫生部表示，**“规范”是为了保障医疗质量和医疗安全。2002年卫生部曾颁布过《病历书写基本规范(试行)》。新“规范”结合了“当前医疗机构管理和医疗质量管理面临的新形势和新特点”。

　　■专家质疑

　　《规范》不利于保护患者利益

　　昨晚，著名卫生法学者卓小勤在对比了即将实施的《规范》与7年前**的《病历书写基本规范(试行)》后明确表示：“新规定是个倒退，不利于患者权利的保护。”

　　卓小勤表示，2002年实施的《规范(试行)》中规定，上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。但在新规中虽然保留了“上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任”，却删除了“修改时，应当注明修改日期，修改人员签名”。这意味着：只有出现错字时才需要注明修改日期及修改人签名。对没有错字的病历内容的修改免除了注明修改时间和修改人签字的法律要求。可是，一旦不注明修改时间，就没有办法判断病历的修改情况。换句话说，出现医疗纠纷后，医院再修改病历时将不违反规定；对患者来讲，将无法查明病历修改时间及修改与不修改病历对诊疗的影响。

　　卓小勤认为，新规定给予打印病历以合法的身份，并提出打印病历应由医务人员手写签名，这是个进步。打印病历是从手写病历到电子病历的过渡，但对打印病历的管理仍需要进一步明确和规范。打印病历使用的是Word文档等。规定要求，打印病历编辑过程中应当按照权限要求进行修改，已完成录入打印并签名的病历不得修改。众所周知，Word文档、WPS文档是可以通过后台操作修改文档的生成日期，并可以通过覆盖、删除使修改前的病历不留痕迹。在这方面不做进一步限定的话，一旦发生医疗纠纷，医院(并非医生)更容易篡改病历，从而使病历失去了作为法律证据的原始价值。

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2010-02-05 09:15 浏览 : 7306 回复 : 100

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rftwyh

常驻站友

热

3楼

过分看重文书记录是不是本末倒置呢？给医生和护士一个宽容的治疗环境，也给患者更多治愈的希望。让这些繁琐又矛盾的记录见鬼去吧！解放医生护士就是解放患者自己。记录应该只是为了科研和总结经验的需要，除此之外，没别的意义了！假如硬要冠以预防医疗事故和纠纷的话，那么医患之间的信任度从此会越来越低。当医生和护士们害怕自己记录的东西反而成为自己工作中的障碍时，试问：医学又如何得到发展呢？

2010-02-05 09:40

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admin 编辑于 2010-02-05 15:40

• 抗癌科普|各科医生讲述:30个你可能不知道的健康知识!

cxf8790

神经科

常驻站友

18楼

八股文般的文书书写规范，痛苦啊！
在基层医院常有的事如：该交班前患者入院来了；一天值班收了几个病人；更难的是还在后边，患者高龄老年人，耳聋的很，文化低，交流困难，病史问的实在难以齐全，找个被委托人吧，都是因为儿子外出打工不在，小孩子小，邻居帮忙！女儿虽在，签个子吧，不会写字，按手印吧但做不了主。真的不知道，这些个病例怎么在规定时间来完成，在规定时间到位规范，真希望制定规范时也来个民意调查看看！
所以，被规范的不能都是医生的事情和范畴，应该结合代理律师制度，把患者的义务和权利也规范。真正把法律的事情搞顺，搞彻底，才是权利和义务的真正平等，是医生和医院的平等，也是医生和病人的平等。
否则，内涵太小局限于医疗范围的规范，束缚的真正是医学的开展和发展。

2010-02-05 18:30

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huaruolizhi

皮肤性病科

铁杆站友

27楼

呜呼哀哉！谁来维护医生的利益，现在的医患矛盾已经够尖锐的了。请相关的庙堂之上的人想想，是谁来导致医患矛盾逐步尖锐的！我们的领导代表的到底是谁的利益?医生属不属于人民？是不是不管什么情况病人进了医院，医生就必须把患者救活，而不能让他死去？是不是医生的尊严就可以由患者无理的践踏？为什么医务人员面对患者就必须打不还手，骂不还口？为什么赔偿多少由患者家属和某些领导说了算，而不寻求正常的法律途径？谁来主持社会正义！
请领导们逐步改革取消药扣，器械回扣，让医生们，主要是主任们回到规范治疗上来，而不要沦为药商，器械商的代言人、奴才和走狗。把提高医生的阳光收入提到日程上来。为什么医患关系这么尖锐，老百姓觉得你医生都是拿回扣给我们开贵药，结果病看不好就非常来火。而很多医生就想我一主任副主任，行医几十年，一个月拿两三千的工资，半个平米的房子都买不到，自己的价值体现不出来，这一块我就应该拿。所以，可以这么说，只要药扣存在一天，想缓解医患矛盾，难!只要医务人员待遇还是一如既往的低，想缓解医患矛盾，难！只要ZF舍不得出钱，不管喊什么口号，出什么章程，都无法化解医患矛盾！

2010-02-05 19:59

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