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【病例讨论】疑难病例请大家讨论 [病例帖]

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楼主

dingdehua

妇科

铁杆站友

1楼

这个帖子发布于8年零293天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

患者37岁，小学文化。因停经56天，阴道血性分泌物28天，下腹部胀痛18天入院。

患者既往月经规则，末次月经2009年8月27日，停经后无明显早孕反应。9月25日阴道少量血性分泌物，未检查，1天干净。10月1日自测尿HCG弱阳性，10月3日下腹部疼痛1次，未检查，10月4日自测尿HCG阳性，10月5日再次出现下腹部疼痛，阴道少量咖啡色样分泌物，在外检查，考虑“先兆流产”，予以药物保胎治疗（具体用药不详）。

10月18日自以为妊娠，去产检，B超示：子宫前后径69*57*60mm，轮廓清晰，肌层回声不均匀，内膜厚13mm，内膜光点增强，回声不均匀，宫颈厚29mm，内未见占位病变。左侧附件区似见大小约35*32mm的圆形混合回声团块，内见一10*8mm似妊娠样回声，其内未见胎芽及原始胎心管搏动，右侧附件区未见明显包块，子宫直肠陷凹探及厚8mm游离液性暗区。

10月19日另一医院B超：子宫5.9*4.3*4.9cm，包膜完整，肌层回声均匀，内膜厚1.3cm，宫腔内未见孕囊回声。左侧附件区见壁厚型无回声区2.4*1.8*2.1cm，边界欠清晰，其旁可见左卵巢回声。右附件显示不清，盆腔未见明显无回声。血HCG 15446.52 IU/L。

10月23日第三家医院B超示：子宫前后径约5.8cm，子宫壁实质回声欠均匀，宫腔分离，内见大小约2.2*1.0*1.6cm杂乱回声，边界清楚。CDFI：内未见点状血流信号。双侧附件区未见确切团块回声，盆腔查见线状无回声。
10月24日血HCG 20632.00IU/L。孕酮26.70nmol/L。
行诊刮术，术中刮出组织较多，病理结果：子宫内膜呈高度分泌期改变，间质蜕膜样变，送检组织未查见绒毛及滋养叶细胞。
10月27日B超：子宫前后径约5.8cm，子宫壁实质回声欠均匀，后壁查见大小约1.0cm稍弱回声结节，边界清楚。CDFI：内未见异常血流信号。宫腔未见分离及异常回声。宫颈查见大小约0.6cm无回声团，边界清楚，CDFI:内未见血流信号。双侧附件区未见确切团块回声，盆腔未见异常。10月27日血HCG 22534.00IU/L。
请讨论：该患者的诊断、处理。

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2009-11-01 12:31 浏览 : 3961 回复 : 79

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liur1111

常驻站友

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2楼

我先来抛砖引玉吧

患者病史特点：
1.患者37岁，既往月经规则，婚史及性生活史不详。停经56天，阴道血性分泌物28天，下腹部胀痛18天入院。末次月经2009年8月27日，停经后无明显早孕反应。停经5周后自测尿HCG阳性。曾在外院以“先兆流产”进行药物治疗。
2查体：不详
3妇检：不详
4辅检：
B超
停经31天第一次B超，左侧附件区似见大小约35*32mm的圆形混合回声团块，内见一10*8mm似妊娠样回声，其内未见胎芽及原始胎心管搏动，右侧附件区未见明显包块，子宫直肠陷凹探及厚8mm游离液性暗区。
停经32天第二次B超，宫腔内未见孕囊回声。左侧附件区见壁厚型无回声区2.4*1.8*2.1cm，边界欠清晰，其旁可见左卵巢回声。
停经36天第三次B超，子宫壁实质回声欠均匀，宫腔分离，内见大小约2.2*1.0*1.6cm杂乱回声，边界清楚。
停经40天第四次B超,子宫壁实质回声欠均匀，后壁查见大小约1.0cm稍弱回声结节，边界清楚。

血HCG 停经7周又4天，15446.52
8周又1天，20632
8周又4天，22534

停经8周又4天作子宫内膜病理检查，子宫内膜呈高度分泌期改变，间质蜕膜样变，送检组织未查见绒毛及滋养叶细胞。

诊断：初步诊断为输卵管妊娠
根据停经，尿HCG阳性可考虑妊娠相关疾病
停经4周后先后出现阴道血性分泌物及下腹痛症状，B超显示左侧附件似妊娠样回声，宫腔内未见孕囊回声，子宫直肠陷凹有游离性液性暗区，血β-HCG>18kU/L，诊刮仅见蜕膜未见绒毛，高度怀疑异位妊娠。
但是，血清孕酮水平≥25ng/ml（79.5nmol/L）时，应考虑宫内正常妊娠，可排除异位妊娠，其敏感性为97.5%。
如果患者有宫颈举痛体征，阴道后穹窿穿刺抽出暗红色不凝血，则基本可确诊为输卵管妊娠
刮宫后β-hCG水平上升或呈平台，考虑为异位妊娠，比较少见的是由于妊娠滋养细胞疾病，非妊娠性绒癌，胚胎细胞肿瘤。但还需排除刮宫不全。

治疗
本例患者基本情况尚可，未出现明显的生命体征不稳或内出血征象，血β-HCG并非处于高水平，附件区包块有减小趋势。据相关资料显示，38%的妇女在β-HCG浓度大于5000IU/L时采取MTX治疗仍获成功。如果采纳β-HCG浓度大于5000IU/L，附件区包块直径小于4cm，且没有胎心作为药物治疗的指征，则3/4的异位妊娠妇女需接受手术治疗途径。
因此，可根据患者的具体情况选择MTX治疗或手术。腹腔镜可以在确诊的情况下起到治疗作用，也可选择。腹腔镜手术在术后恢复，后续的宫内妊娠率和宫外孕复发方面优于开腹手术，但在治疗中出现持续性滋养细胞组织残留的风险率更高。
输卵管造口术后复发性异位妊娠的比例为15.4%。异位妊娠手术时行输卵管造口术还是输卵管切除术仍有相当多的争论。输卵管完全切除可能的优点在于几乎完全消除了持续性滋养细胞疾病和再发异位妊娠的风险；而保留输卵管可能的有点在于保留了日后生育功能。4%-15%的妇女在腹腔镜术后发生持续性异位妊娠。所以，应该随访β-HCG浓度直至无法测得。持续性异位妊娠的危险因素是小异位妊娠（＜2cm），早期手术干预（距末次月经＜42天），以及βHCG≥3000IU/L。一项研究表明预防性使用MTX可将持续性异位妊娠的发生率由14%降至2%，同时缩短了术后检测的时间。然而，为了避免一个行保守性手术患者日后发生持续性滋养细胞疾病，所以，只要有条件，监测β-HCG浓度则是可行的选择。

以上是本人的一点拙劣见解，欢迎大家批评指正

参考文献：
1.妇产科学第7版乐杰主编
2.异位妊娠的手术处理东南大学附属中大医院产科任慕兰沈杨
3.异位妊娠（输卵管妊娠）的诊治浙江大学妇产科医院徐开红

2009-11-01 21:02