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【原创】糖皮质激素对血糖的影响病例分析 [病例帖]

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这个帖子发布于11年零107天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

本人为内分泌科临床药师，在临床工作中碰到一些同时使用糖皮质激素的糖尿病患者，这些患者原患疾病不同，血糖变化特点各异，学习整理后很受启发，认为这可以成为内分泌科临床药师深入临床的一个切入点。此次晒出来恳请大家批评指正。
1 病例一：
1.1 病例概况
患者为老年男性，81岁，因糖尿病14年及垂体卒中2年入院。合并有高血压病、垂体前叶功能低下、血脂紊乱、冠心病、不稳定型心绞痛等。2年前发生垂体卒中，造成继发性垂体前叶功能低下，所以患者的皮质醇、生长激素、甲状腺激素、性腺激素等均低于正常水平。为控制皮质醇功能低下，患者口服强的松5mg，1次/早。入院后监测血糖情况为白天血糖较高，夜间频发低血糖。为了解患者血糖变化情况，为患者安装了动态血糖监测（CGMS）。
1.2 药学监护点与分析
患者入院后血糖动态监测结果分析其血糖变化（见图1）：患者于7：00口服强的松5mg，白天血糖从11：00开始升高并持续在较高的水平，21：00后血糖开始下降，至凌晨3：00-7：00为最低。分析血糖变化的规律与口服强的松有关：药物作用的高峰与血糖高峰完全吻合。考虑强的松在该患者体内达高峰为6-8h，而夜间低血糖与药物浓度下降相关，也与升糖相关的激素（胰高血糖素、生长激素、糖皮质激素等）分泌相对不足有关。入院后调整治疗为中午餐前给予门冬胰岛素30注射液8~12u，睡前加餐。采取新的治疗措施后，经调整治疗后患者血糖控制良好（空腹5~7mmol/L，餐后7~11mmol/L）。

图1 动态血糖监测结果图
Fig 1 The result of CGMS
患者使用强的松是用于皮质醇功能低下的激素替代治疗，其对血糖的影响主要体现在能促进蛋白质分解转变为糖，减少葡萄糖的利用，因而使血糖及肝糖原都增加。强的松的生理半衰期约为60min，老年人使用可能由于胃肠功能和肝肾功能的影响，其起效时间和半衰期适当延长。另外，糖尿病患者血糖水平受多种因素影响，例如饮食、运动、情绪、应激、伴随疾病、气候、药物等[3]。该病例中的患者虽然白天的血糖处于较高的水平，但根据动态血糖监测结果分析，由于强的松作用时间以及患者本身疾病的关系，夜间很可能出现低血糖，睡前加餐能够有效地预防夜间低血糖的发生。临床药师只有很好的了解了强的松的药理作用、半衰期以及垂体前叶功能低下病人的血糖变化特点才能更好的为患者服务。
2 病例二：
2.1 病例概况
患者女性，60岁，因烦渴乏力1月余伴消瘦入院。入院诊断有：糖尿病酮症酸中毒、2型糖尿病、干燥综合症、胆汁淤积性肝硬化。患者入院前于4月10日因原发胆汁性肝硬化合并干燥综合症开始口服激素治疗，住院期间口服甲泼尼龙片12mg 1/d治疗。大约4月20日开始逐渐出现极度疲劳、口渴多饮多尿，体重下降（一个月内下降5kg），5月25日就诊于我院门诊，查血糖30mmol/L，糖化血红蛋白14.2%。血气分析为酸中毒，尿常规示尿酮体阳性，以糖尿病酮症酸中毒收入院。经补液、胰岛素治疗纠正酮症酸中毒后改用四针胰岛素（三餐前皮下注射生物合成人胰岛素注射液，睡前皮下注射甘精胰岛素）控制血糖，根据血糖监测结果逐渐调整胰岛素剂量，出院前胰岛素剂量为生物合成人胰岛素12u/早餐前、18u/中餐前、22u/晚餐前，甘精胰岛素4u/晚睡前。监测血糖变化示空腹血糖波动于4~6mmol/L，餐后2小时血糖波动于6~11mmol/L。患者出院后多次出现夜间低血糖，测0：00血糖最低2.7mmol/L，遂停用甘精胰岛素，并将晚餐前短效胰岛素减量为20u。监测空腹血糖5~6mmol/L。6月24日甲泼尼龙减量为10mg，逐渐减少胰岛素剂量，但患者仍多次出现夜间低血糖，随访过程中嘱患者晚睡前加餐，也可将10mg甲泼尼龙片顿服的方法改为每天早上7.5mg，晚上2.5mg两次服用。加餐后患者未再出现夜间低血糖。
2.2药学监护点与分析
由于糖皮质激素对血糖的影响，口服糖皮质激素的患者胰岛素用量不同于一般糖尿病患者。该患者表现为白天胰岛素用量大，晚睡前长效胰岛素用量少甚至可以停用。结合甲泼尼龙药代动力学特点，该患者餐前胰岛素用量晚餐前最大、中餐前次之，早餐前最少。在糖皮质激素减量的过程中，升糖激素减少，血糖水平较前明显下降，因此，在减少糖皮质激素剂量的过程中应该严密监测血糖，及时减少调整胰岛素剂量，避免发生低血糖。
3病例三：
3.1 病例概况
患者男性，92岁，因腹泻伴发热1d急诊入院。既往有2型糖尿病、高血压病、慢性肾功能不全、皮肤干性湿疹、慢性心功能不全等。患者全身皮肤干燥，见多处大片色素沉着，皮肤脱屑，期间有少许红斑。8月16日无明显诱因出现右侧胸腹部皮肤大面积渗液，瘙痒明显，无明显疼痛，无头痛、头晕，无咳嗽、流涕，无喘憋、胸闷，无心悸、气短等血容量不足及重症过敏的表现。考虑患者干性湿疹急性加重。为控制患者干性湿疹症状，采用大剂量激素冲击疗法，首先使用氢化可的松100mg静滴，每天2次。症状控制较好后，改为强的松口服，剂量由10mg，每天3次开始，随着干性湿疹症状的好转逐渐将强的松减量。在此期间患者使用胰岛素控制血糖，具体用法为门冬胰岛素注射液早餐前16~20u，午餐前12~16u，门冬胰岛素30注射液晚餐前12~20u。在激素逐渐减量的过程中，胰岛素未及时减量，9月17日患者上午血糖2.6mmol/L，出现低血糖反应，及时给予50%葡萄糖注射液口服30ml，并嘱患者进餐，晚餐后血糖达20.7mmol/L，低血糖之后反应性的高血糖诱发了心衰。心衰后，胰岛素用量改为8~10u，并根据患者进食量的多少，采用饭后皮下注射的方法给药。
3.2药学监护点与分析
糖尿病患者在使用糖皮质激素并逐步调整剂量时，一定要密切关注病人血糖变化情况，并及时调整降糖药物。尤其是在减少激素用量的情况下，原剂量的降糖药物很可能导致低血糖的发生。对于高龄、基础疾病多、一般状况较差的患者，降糖治疗医嘱最好为临时医嘱。
4病例四：
4.1 病例概况
患者女性，45岁，主因多汗、心慌、乏力、双眼憋胀不适住院。入院诊断为内分泌突眼、毒性弥漫性甲状腺肿。患者因口服一段时间强的松效果不佳，为改善突眼症状行大剂量激素冲击治疗，分别于4、5、6月共行3周期激素治疗，每一周期3d，甲基强的松龙用量为800mg，溶于500ml生理盐水中静脉滴注。3周期激素冲击结束后，患者眼部不适症状明显缓解，突眼度明显下降，表明激素冲击治疗有效，但三次激素冲击过程中血糖的升高呈进行性升高趋势。第一次激素冲击第三天血糖出现明显升高，早餐后血糖7.0mmol/L，午餐前血糖7.4mmol/L，午餐后血糖12.1mmol/L。结束激素冲击治疗第一天空腹血糖7.5mmol/L，早餐后血糖9.5mmol/L，晚餐后血糖8.1mmol/L。第二周期激素冲击过程中，第二天即开始出现血糖的升高，最高达14.1mmol/L。第三次激素冲击血糖最高达17.1mmol/L。表明患者在三次激素冲击治疗过程中，糖耐量逐渐下降。此外，还观察到该患者在使用大剂量激素过程中出现血压、甘油三酯的轻度升高。
4.2药学监护点与分析
对于既往无糖尿病的患者在使用大剂量激素冲击治疗过程中，也会引起血糖的升高，且多次激素冲击治疗会使患者糖耐量逐渐减低，血糖升高的时间提前，升高的幅度加大。因此，对于此类患者应该在每次激素冲击治疗前行糖耐量试验。该患者内分泌突眼治愈后，还应该注意科学饮食、规律运动，防止糖尿病的发生。
5 讨论
5.1糖皮质激素是作用较强的升糖激素之一，因其具有抗炎、调节免疫、抗休克等药理作用，在临床得到了广泛应用。长期大量应用糖皮质激素会引起库欣综合征、诱发或加重感染、消化道溃疡、高血压、糖尿病、骨质疏松、肾上腺皮质功能萎缩等不良反应。
5.2对于糖尿病的患者，使用糖皮质激素能够明显升高患者血糖水平，造成
血糖难以控制。患者的胰岛素用量除了和进餐、运动、降糖药物有关外，还与糖皮质激素的起效及作用高峰相关。通过本文中病例1、2可见，口服糖皮质激素强的松或甲泼尼龙对血糖的影响始于口服药物3h左右，6~8h左右达高峰，作用能够维持约12h。提示我们：患者口服糖皮质激素时，可以根据各种激素的药代动力学特点通过监测血糖调整胰岛素剂量。
5.3对于非糖尿病患者，多次使用大剂量激素治疗会对患者糖耐量造成严重影响。且随着激素使用时间的延长，糖耐量受损更严重。这些患者是糖尿病的高危人群，应对这些患者适当进行糖尿病教育，告知患者应定期监测血糖，采用科学的生活方式，如控制碳水化合物摄入量、科学进餐、规律运动、保持合理体重等。
5.4激素减量的过程中是糖尿病患者最容易发生低血糖的时候。从本文病例2、3均可见患者多次出现低血糖，甚至诱发了心衰。提示医生和临床药师：患者糖皮质激素减量时要严密监测血糖变化，甚至可以将胰岛素调整为临时医嘱，根据每次血糖监测结果决定胰岛素用量。
糖皮质激素对不同患者血糖的影响程度不同，受激素用量、使用方法、患者年龄、糖尿病病程、原患疾病等多种因素的影响。临床医生和药师应该综合各种因素，通过严密监测血糖制订个体化的药物治疗方案。建议临床药师将糖皮质激素对血糖的影响作为参与临床实践的切入点，将糖皮质激素的药代动力学特点和糖尿病患者胰岛素治疗结合起来，更好的为患者服务。