【病例讨论】颅内弥漫性病变(可后续跟踪)
患者于5月前无明显诱因下出现行走不稳,当时神志清,伴头晕,视物旋转,恶心呕吐,为内容物,耳鸣,无四肢抽搐,无大小便失禁,无发热,曾至当地医院,行头颅CT:“未见明显异常”,给予输液对症处理,具体诊治不详,后上述症状有缓解。出院后又感行走不稳,性质同前,无明显加重,遂至当地医院治疗查头颅CT示“未见明显异常”,予改善脑循环对症处理。后行走速度较前有加快,能去田地干农活。于半月前再发行走不稳,性质同前。7天前(2009.8.11)行走不稳摔倒,后有痴呆表现,伴面色苍白,当时神志清,能行走。5天前(2009.8.14)又一次摔倒后致不能行走,伴神志模糊,小便失禁,能讲话,并有腰部疼痛感,曾去当地中医院查头颅CT示:“未见明显异常”。后转至我院急诊,予急诊查头颅“两侧额叶低密度灶,脑白质密度减低,梗塞?”,考虑“意识障碍原因待查:脑白质病变?”予改善脑循环处理后,上述症状无明显好转。现为进一步诊治,故拟“意识障碍原因待查:脑白质病变?”收住入院。
既往2年前有精神症状病史,有妄想,未就诊。
入院查体:T36.2℃,P70次/分,BP177/95mmHg,R21次/分,口腔牙龈出血,皮肤、巩膜无黄染。全身皮肤湿润,后背部可见大片散在斑丘疹,颈软,气管居中,甲状腺无肿大。颈部、腋窝等浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清,未闻及啰音。心率70次/分,心律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹软,无压痛,肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。专科查体:神志浅昏迷,查体不配合。颈强直(+)、Kernig 征(-)。双侧瞳孔等圆等大,d=3.0mm,对光反射敏,双大腿内侧肌肉有震颤,角膜反射灵敏,眼裂对称,四肢肌力查体不合作,四肢肌张力增高明显,浅感觉、深感觉检查不配合。浅反射(++)、深反射(++)。双侧病理征(+)。
2009/8/18 葡萄糖(急诊) 7.54mmol/l; 肌酐(急诊) 86umol/L; 血清氯(急诊) 106mmol/L; 血清钠(急诊) 143mmol/L; 血清钾(急诊) 4.23mmol/L; 血清钙(急诊) 2.36mmol/L; 尿素氮(急诊) 5.7mmol/L;
2009/8/18 红细胞 3.62X10^12/L; 血小板 517X10^9/L; 白细胞 6.2X10^9/L; 血红蛋白 104g/L;
;2009/8/19 活化部分凝血活酶 45.7秒; 纤维蛋白原 4.53g/L; 凝血酶原时间 14.5秒; 凝血酶原活动度 80%;
2009/8/19 抗“O”及类风湿因子均在正常范围;C-反应蛋白 11.20mg/L。
2009.8.19急查胸部CT:两肺下叶炎症性改变。
