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【病例讨论】颅内弥漫性病变（可后续跟踪） [病例帖]

楼主

丁香园中级站友

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1楼

这个帖子发布于10年零354天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

男，60岁，面包师，有牙龈出血病史2年。有吸烟史30余年。否认糖尿病、高血压病史。否认肝炎、结核传染病史。否认药物过敏史。
患者于5月前无明显诱因下出现行走不稳，当时神志清，伴头晕，视物旋转，恶心呕吐，为内容物，耳鸣，无四肢抽搐，无大小便失禁，无发热，曾至当地医院，行头颅CT：“未见明显异常”，给予输液对症处理，具体诊治不详，后上述症状有缓解。出院后又感行走不稳，性质同前，无明显加重，遂至当地医院治疗查头颅CT示“未见明显异常”，予改善脑循环对症处理。后行走速度较前有加快，能去田地干农活。于半月前再发行走不稳，性质同前。7天前（2009.8.11）行走不稳摔倒，后有痴呆表现，伴面色苍白，当时神志清，能行走。5天前（2009.8.14）又一次摔倒后致不能行走，伴神志模糊，小便失禁，能讲话，并有腰部疼痛感，曾去当地中医院查头颅CT示：“未见明显异常”。后转至我院急诊，予急诊查头颅“两侧额叶低密度灶，脑白质密度减低，梗塞？”，考虑“意识障碍原因待查：脑白质病变？”予改善脑循环处理后，上述症状无明显好转。现为进一步诊治，故拟“意识障碍原因待查：脑白质病变？”收住入院。
既往2年前有精神症状病史，有妄想，未就诊。
入院查体：T36.2℃，P70次/分，BP177/95mmHg，R21次/分，口腔牙龈出血，皮肤、巩膜无黄染。全身皮肤湿润，后背部可见大片散在斑丘疹，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。颈部、腋窝等浅表淋巴结未触及肿大。两肺呼吸音清，未闻及啰音。心率70次/分，心律齐，各瓣膜区未闻及杂音。腹软，无压痛，肝脾肋下未触及。双下肢无浮肿。专科查体：神志浅昏迷，查体不配合。颈强直（＋）、Kernig 征（－）。双侧瞳孔等圆等大，d=3.0mm，对光反射敏，双大腿内侧肌肉有震颤，角膜反射灵敏，眼裂对称，四肢肌力查体不合作，四肢肌张力增高明显，浅感觉、深感觉检查不配合。浅反射（++）、深反射（＋＋）。双侧病理征（＋）。
2009/8/18 葡萄糖（急诊） 7.54mmol/l; 肌酐（急诊） 86umol/L; 血清氯（急诊） 106mmol/L; 血清钠（急诊） 143mmol/L; 血清钾（急诊） 4.23mmol/L; 血清钙（急诊） 2.36mmol/L; 尿素氮（急诊） 5.7mmol/L;
2009/8/18 红细胞 3.62X10^12/L; 血小板 517X10^9/L; 白细胞 6.2X10^9/L; 血红蛋白 104g/L;
;2009/8/19 活化部分凝血活酶 45.7秒; 纤维蛋白原 4.53g/L; 凝血酶原时间 14.5秒; 凝血酶原活动度 80%;
2009/8/19 抗“O”及类风湿因子均在正常范围;C-反应蛋白 11.20mg/L。
2009.8.19急查胸部CT：两肺下叶炎症性改变。