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【病例讨论】生后发现全身出血点1小时 [病例帖]

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楼主

greenwind512

小儿内科

常驻站友

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1楼

这个帖子发布于11年零245天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。

欢迎大家积极参与该病例讨论，有意义的好帖子将在1周后统一打分予以鼓励！
wsshihan

病例特点：
1、患儿男，因“生后发现皮下出血点1小时”由产科转入。
　　2.该婴为第2胎第2产，胎龄39周+，我院顺产出生，无宫内窘迫史，胎膜无早破，生后哭声响，无窒息抢救史， Apgar评分9-10-10，羊水II度，量正常，胎盘、胎膜正常，无脐带绕颈。生后发现患儿躯干部及四肢出现皮下出血点，无抽搐，无烦躁不安，无呼吸暂停，为进一步治疗拟“出血点查因”转入我科。未开奶，已解大小便。母亲曾有妊娠期贫血，曾予口服药物治疗（具体不详）。
　3.入院体查：T：36.2℃，R：56次/分，P：148次/分，WT：2.956KG，发育成熟，营养一般，意识清，反应好，哭声响，皮肤粘膜稍苍白，无黄染，躯干部及四肢皮肤见散在小斑点状出血点，无融合成片，压之不退色。头颅五官无畸形，前囟平软，大小约1.5×1.5CM，张力不高，颜面无紫绀，双瞳孔等圆等大约3mm，对光反射灵敏。颈部无抵抗，气管居中。胸廓无畸形，呼吸平顺，双肺呼吸音清，未闻干湿罗音。心率148次/分，律齐，心音正常，未闻杂音。腹平软，脐部干洁，无渗血、渗液，肝右肋下1CM可及，质软边锐，脾未及，肠鸣音正常。
4、辅助检查：血凝四项：PT 14.8S，APTT 44.8S，Fbg 1.232g/L；血常规：WBC 19.64*10^9/L，Neu 68.8%，PLT 7*10^9/L。CRP 9.1mg/L；肝肾功能、大便常规+OB无异常，尿常规无明显异常。
头颅B超：颅内结构显示欠清晰。脑中线左移，右侧顶叶见一混合性肿块，大小约39mm×40mm×43mm，边界清，内充满点状弱回声，并见约24mm×13mm团状强回声，肿块周边及内部未见血流信号。右侧侧脑室未见扩张。左侧侧脑室增宽，宽约7.1mm，尾状核头部似见稍强回声区，范围约12mm×9mm，边界欠清。第三脑室宽约8mm。影像提示:右侧顶叶混合性肿块，考虑血肿。左侧侧脑室增宽，尾状核头部稍强回声区，考虑脑室周围脑室内出血可能。第三脑室增宽。
头颅CT：右额顶部见一大小约4.5×4.2CM类圆形等密度肿块影，边界尚清，其内尚可见散在小斑片状高密度影，CT值约55－60HU，右侧侧脑室受压变窄，中线结构向左移约0.5CM，余脑实质未见明显异常密度影。脑室及脑池内未见明显异常密度影。颅骨未见异常。印　象：1、考虑右额顶部占位性病变并出血可能，建议MRI进一步检查确诊。2、脑疝、中线结构左移0.5CM。如下图:（MRI因我院为基层医院无条件做）
入院后患儿全身出血点逐渐增多，肌注K1处出现血肿，前囟逐渐饱满，张力增高，
间有哭闹不安，但吃奶、反应尚可，瞳孔对光反射灵敏，四肢肌张力尚正常。血压、血糖、呼吸、心率波动尚正常。诊断为：1、脑出血？颅内占位？；2、血小板减少性紫癜。入院后予头孢地嗪抗感染、甘露醇脱水、输血浆补充凝血因子、免疫球蛋白及地塞米松提高血小板水平、血凝酶及止血敏防治出血加重、适当镇静等对症处理。请外科会诊考虑脑出血，建议转上级医院治疗。
讨论：诊断及治疗方案。

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2009-05-29 00:07 浏览 : 3339 回复 : 31

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wsshihan 编辑于 2009-05-29 22:57

• 八十年前协和医院大查房漫画曝光，折射出当代医疗界乱像

zxljis

小儿内科

铁杆站友

2楼

同意你们的诊断：
1，血小板减少性紫癜
2.颅内出血
3.颅内占位待排
治疗：
1，输注血小板
2，VK1，安络血，
3，能量合剂
4.对症，支持治疗

2009-05-29 12:09

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• 每天鼻塞流涕，一年四季“感冒”，这是为什么呢

楼主

greenwind512

小儿内科

常驻站友

3楼

1、请问一定要输血小板吗，因考虑免疫性疾病输血小板会再次被破坏，效果不好，而且血小板价格昂贵，所以没输。
2、还有就是那个颅内出血边界很清的，好像有包膜，血小板减少导致的颅内出血会这样的吗，现在不排除有颅内占位，目前患儿一般情况尚可，可能是前囟的缓冲作用吧，我们的治疗方案是先提升血小板水平后再复查头颅CT。
3、头颅CT提示脑疝，但患儿无明显脑干压迫出现的意识障碍、瞳孔的改变、呼吸节律的改变。脑疝这个诊断成立吗？

2009-05-29 13:13

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• 海外PhD在上海或者包邮区其他地方三甲找工作情况

bluce200701076

常驻站友

+1 积分
4楼

基本同意以上诊断，颅内占位性病变可以考虑，因为仅仅是出血CT值没有那么高；还有血小板减少原因需要进一步确诊，是不是先天性血小板减少，需要查PLT抗体；就目前的资料诊断脑疝依据不足，但颅内压增高是肯定的。出生时羊水II度，提示宫内窒息可能，注意该患儿的肝脾有没有肿大，还要查一下TORCH，排除宫内感染。治疗给与输血浆，静脉注射维生素k1，小剂量甘露醇和速尿交替使用降颅压，可以用些激素或免疫球蛋白暂时提升血小板防止再次出血，请脑外科会诊，给病变定性，申请MRI；注意维持血压，控制液体量，加强对症支持治疗，严密观察瞳孔变化，多参数监护，

2009-05-29 16:17

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