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【病例讨论】双足下垂一年

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丁香园准中级站友

36楼

我整理了下思路，如果有不对的地方，请大家不吝批评！

我以为普通内科诊断也不能脱离先定位后定性的思维模式。因为这样的思维方式让我们可以理清思路。

这个病人的发病有如下症状：双足的麻木和针刺感，2008年3月出现左足下垂，2009年5月出现右足下垂（不是同一时间，而是先后出现）
步态不稳，行走困难，并逐渐加重，股四头肌和腓肠肌的烧灼性疼痛，夜间睡觉和行走时加重（可见几点，首先累及的是感觉神经，从足下垂的先后出现来看，以及没有始终没有感觉平面，不考虑脊髓受累，而考虑外周末梢神经受累）
病人发现双手的指端在接触冷物时发白，将手置于温暖之中后，指端发白一般延续10-15分钟。在指端发白时，病人感到手指发麻并有针刺样疼痛。病人还有一年的腹痛史，疼痛有时呈痉挛样，
（从这些看，病人有雷诺现象，腹部受累等，进一步证实病人是一个多部位受累的疾病。结合病人没有括约肌受累，没有感觉平面改变，等，不考虑这种足下垂是脊髓改变所致）

2009-04-30 07:50

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梦想去飞翔

内科免疫科

丁香园准中级站友

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37楼

多部位多系统受累的疾病有很多，累及外周末梢神经的可能。如下几个排列
1，感染：细菌，病毒，包括特殊的形式的感染：感染性心内膜炎等
2，风湿免疫疾病：从RA，SLE, MCTD等到系统性血管炎都有可能。
3，结节病
4，血液/肿瘤
5，代谢疾病：脂质沉着，糖原累积，糖尿病相关疾病，有机酸代谢障碍，线粒体疾病，等
6，中毒：重金属，有机化合物等

从病人的发病年龄来看，代谢疾病里所有先天障碍的可能性很少，比如线粒体，脂质沉着疾病，糖原累积疾病等等，糖尿病相关时有可能的。不过前面已经有朋友分析了，该病人的血糖并不高，而且病人显然的雷诺现象，腹痛（在酮症酸中毒的时候可以有腹痛，但显然没有）也不支持，

实际这个病人的雷诺现象可以提示很多信息，排除了很多可能性，因为雷诺现象是一个外周自主神经受累引起的血管改变，中毒很难出现这个现象（至少我没听说过），

同时我们结合病人的其他信息，比如有丙肝病史等，按照诊断上的可能性大小排列如下
1，丙肝相关的混合冷球蛋白血症
2，副肿瘤综合症:尤其考虑腹部肿瘤，淋巴瘤（不发热是他们的不支持点，当然也完全可能），左房粘液瘤（不支持点太多，比如体查，症状特征也不像，其他的就不细说了）
3，结节病：累及腹部的可能性很少，而且也没有其他支持点，不过还是要重点怀疑的
4，感染相关疾病：Whipple病，或者心内膜感染，等（不支持点是雷诺现象少见）
5，系统性血管炎：由于ANA阴性，不考虑其他CTD疾病，也不考虑RA，因为病人并没有相关临床表现。不过，ANCA相关的血管炎似乎没有这么久还这么轻，而且发病年龄也不典型，而Behcet也没有口腔溃疡，眼部受累，座疮样皮肤改变等，所以不支持点很多。
6，代谢性疾病：年龄决定先天性的代谢障碍就不支持，后天获得的，比如维生素B12,也有血液没有明显改变等否定。
7，中毒：否定点是雷诺现象怎么解释？

综上所述，基本上考虑第一个，重点排除第二，第三，第四和第五。

2009-04-30 08:17

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梦想去飞翔编辑于 2009-04-30 08:22

• 考研初试成绩即将公布，你有什么想说的？

梦想去飞翔

内科免疫科

丁香园准中级站友

38楼

这就是我的整理的思维路程，有不对的地方请大家批评！

2009-04-30 08:17

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• blood

梦想去飞翔

内科免疫科

丁香园准中级站友

39楼

为什么系统性血管炎不排前面？
1，从累及血管的大小来看，比较肯定的是这是一个主要累及外周中小血管的疾病，包括外周小静脉也有可能。因为病人的突出症状是感觉异常并逐渐演变累及运动神经。像多发性大动脉炎，巨细胞动脉炎等大血管受累的不考虑。
2，病人如果是Behcet病---累及外周小静脉，但是病人没有口腔溃疡，没有眼部受累，没有座疮样皮肤改变。
3，实际累及中小血管的系统性血管炎，主要是ANCA相关性的血管炎，以及结节性多动脉炎。ANCA相关性的往往还有很多其他表现，比如肺部受累，肾脏受累，皮肤改变，等等。这个病人有肾脏受累的依据。但是没有明显的肺部受累依据，那么ANCA相关性的可能性很少了，因为ANCA相关性的往往累及肺。
而结节性多动脉炎呢？但病人没有皮下结节，而且肾脏受累的特征是肾脏的血管梗死（回头看了下，病人主要血尿而不是蛋白尿，到也是符合结节性多动脉炎。但是病人没有尿素氮增高----入球动脉受累的支持点），而不是肾小球受累，而且病人如果是结节性多动脉炎的话，累及到腹部，应该很重了------实际上ANCA相关性的也如此，但是居然是慢性发病？实在不支持呀。

2009-04-30 08:53

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梦想去飞翔编辑于 2009-04-30 09:05

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