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风湿免疫

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论坛首页  >  风湿免疫专业讨论版   >  【继续教育】
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【病例讨论】双足下垂一年

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楼主 湾松居士
湾松居士
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这个帖子发布于11年零337天前，其中的信息可能已发生改变或有所发展。
上周在门诊看了个病人，很有意思，发上来和大家一起学习，希望大家涌跃发言。

主诉：双足下垂一年。

现病史：81岁男性。2007年9月起出现双足的麻木和针刺感，2008年3月出现左足下垂，2009年5月出现右足下垂。从2008年3月开始，病人步态不稳，行走困难，并逐渐加重。病人同时还有股四头肌和腓肠肌的烧灼性疼痛，夜间睡觉和行走时加重。因为双下肢肌肉的疼痛和无力，病人必需扶着东西才能从坐椅里站起来。从上个月起，病人发现双手的指端在接触冷物时发白，将手置于温暖之中后，指端发白一般延续10-15分钟。在指端发白时，病人感到手指发麻并有针刺样疼痛。病人还有一年的腹痛史，疼痛有时呈痉挛样，难以忍受。病人平均每1-2周发作一次，持续1-2天，服用奈普生或排便有时可使疼痛缓解。病人还有双下肢反复发作的皮疹，发作时皮疹稍微高出皮肤，有搔痒感，但无光敏。2008年，病人曾做皮肤活检，结果为Pigmented Purpuric Dermatosis（色素沉着紫癜性皮炎？）。

既往史：丙型肝炎，II型糖尿病（饮食控制），高血压

体检：无皮疹，无指端皮肤硬化，心肺听诊正常，无肝脾肿大，股四头肌和腓肠肌无压痛，无关节压痛和肿胀，双上肢肌力正常（V/V），双下肢肌力V/V但其左膝屈肌稍有减弱，双侧踝关节背屈肌力渐弱（III-IV/V，L>R），双侧膝反射（+/-），双侧跟腱反射（-），轻度触觉减低（远端>近端）

实验室检查：血常规：血小板 116K/uL（160-410），其余均在正常范围内；尿常规：尿血小量，RBC 9/HPF（0-2），其余均在正常范围内；生化：血糖155mg/dL（74-118），总蛋白 6g/dL（6.3-8.2），白蛋白 3.3g/dL（3.5-4.8），AST和ALT在正常范围内，其余也均在正常范围内；HbA1C 6.3（4.2-6.2）；ANA（-）；RF 305IU/mL（0-19）

病例讨论：最可能的诊断（Working diagnosis）？应该考虑的鉴别诊断？应该作哪些检查？
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2009-03-28 23:47 浏览 : 7043 回复 : 69
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湾松居士 编辑于 2015-04-04 11:51
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cellboy_ck
cellboy_ck
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患者以外周神经损伤，累及感觉和运动神经，伴有雷诺氏症状，有皮疹，尿常规提示血尿，既往有丙肝病史。
我认为最可能的诊断是丙肝感染引起的冷球蛋白血症，可以解释大多数症状，包括血小板水平低下。
其他需要鉴别的：1.卟啉病，患者老年发病、皮疹与光线无关，因此不支持。
2.铅中毒，可以解释腹痛、神经损伤，但是皮疹在印象中不是很深，诊断需要血、尿铅水平，以及接触史。
3.系统性淀粉样变性，在浆细胞疾病中多见，病人可以有神经炎、肾脏损害、皮疹，但是病人的皮肤病理不支持。
4.糖尿病并发症，难以解释腹痛、皮疹。
暂时想到这么多，比较乱，希望高手参与指教。
2009-03-29 20:46
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楼主 湾松居士
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  • 3楼
cellboy_ck说得太好了！请大家继续发言。
2009-03-29 22:22
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taotaobaba
taotaobaba
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  • 4楼
可能诊断：系统性血管炎，该病是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。表现多种多样　　主要表现有：①多系统损害；②活动性肾小球肾炎；③缺血性或瘀血性症状和体征，④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹；⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。该患者有：血尿，多发神经炎，隆起性紫癜（双下肢反复发作的皮疹，发作时皮疹稍微高出皮肤，病人皮肤活检，色素沉着紫癜性皮炎？）。另乙肝病毒已证实是多种血管炎的病因。患者有丙肝病史，此外系统性血管炎可有RF阳性（患者RF 305IU/mL，一般丙肝本身RF滴度可轻度升高）。检查：该患者应进一步化验ESR,CRP,ANCA,有条件应作组织活检，血管造影检查等。
鉴别诊断：血栓性血小板减少性紫癜，见于任何年龄，基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉，。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血，溶血较急者可发热，并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加，周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良，如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重。
2009-04-01 13:30
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taotaobaba 编辑于 2009-04-01 13:33
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