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风湿免疫

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论坛首页  >  风湿免疫专业讨论版   >  【继续教育】
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【病例讨论】双足下垂一年

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楼主 湾松居士
湾松居士
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这个帖子发布于11年零337天前,其中的信息可能已发生改变或有所发展。
上周在门诊看了个病人,很有意思,发上来和大家一起学习,希望大家涌跃发言。

主诉:双足下垂一年。

现病史:81岁男性。2007年9月起出现双足的麻木和针刺感,2008年3月出现左足下垂,2009年5月出现右足下垂。从2008年3月开始,病人步态不稳,行走困难,并逐渐加重。病人同时还有股四头肌和腓肠肌的烧灼性疼痛,夜间睡觉和行走时加重。因为双下肢肌肉的疼痛和无力,病人必需扶着东西才能从坐椅里站起来。从上个月起,病人发现双手的指端在接触冷物时发白,将手置于温暖之中后,指端发白一般延续10-15分钟。在指端发白时,病人感到手指发麻并有针刺样疼痛。病人还有一年的腹痛史,疼痛有时呈痉挛样,难以忍受。病人平均每1-2周发作一次,持续1-2天,服用奈普生或排便有时可使疼痛缓解。病人还有双下肢反复发作的皮疹,发作时皮疹稍微高出皮肤,有搔痒感,但无光敏。2008年,病人曾做皮肤活检,结果为Pigmented Purpuric Dermatosis(色素沉着紫癜性皮炎?)。

既往史:丙型肝炎,II型糖尿病(饮食控制),高血压

体检:无皮疹,无指端皮肤硬化,心肺听诊正常,无肝脾肿大,股四头肌和腓肠肌无压痛,无关节压痛和肿胀,双上肢肌力正常(V/V),双下肢肌力V/V但其左膝屈肌稍有减弱,双侧踝关节背屈肌力渐弱(III-IV/V,L>R),双侧膝反射(+/-),双侧跟腱反射(-),轻度触觉减低(远端>近端)

实验室检查:血常规:血小板 116K/uL(160-410),其余均在正常范围内;尿常规:尿血小量,RBC 9/HPF(0-2),其余均在正常范围内;生化:血糖155mg/dL(74-118),总蛋白 6g/dL(6.3-8.2),白蛋白 3.3g/dL(3.5-4.8),AST和ALT在正常范围内,其余也均在正常范围内;HbA1C 6.3(4.2-6.2);ANA(-);RF 305IU/mL(0-19)

病例讨论:最可能的诊断(Working diagnosis)?应该考虑的鉴别诊断?应该作哪些检查?
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2009-03-28 23:47 浏览 : 7043 回复 : 69
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湾松居士 编辑于 2015-04-04 11:51
  • • 上海市2021年2月CPC病例讨论(已揭秘)
cellboy_ck
cellboy_ck
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患者以外周神经损伤,累及感觉和运动神经,伴有雷诺氏症状,有皮疹,尿常规提示血尿,既往有丙肝病史。
我认为最可能的诊断是丙肝感染引起的冷球蛋白血症,可以解释大多数症状,包括血小板水平低下。
其他需要鉴别的:1.卟啉病,患者老年发病、皮疹与光线无关,因此不支持。
2.铅中毒,可以解释腹痛、神经损伤,但是皮疹在印象中不是很深,诊断需要血、尿铅水平,以及接触史。
3.系统性淀粉样变性,在浆细胞疾病中多见,病人可以有神经炎、肾脏损害、皮疹,但是病人的皮肤病理不支持。
4.糖尿病并发症,难以解释腹痛、皮疹。
暂时想到这么多,比较乱,希望高手参与指教。
2009-03-29 20:46
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楼主 湾松居士
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cellboy_ck说得太好了!请大家继续发言。
2009-03-29 22:22
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taotaobaba
taotaobaba
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可能诊断:系统性血管炎,该病是一组与血管坏死及炎症有关的疾病。表现多种多样  主要表现有:①多系统损害;②活动性肾小球肾炎;③缺血性或瘀血性症状和体征,④隆起性紫癜及其他结节性坏死性皮疹;⑤多发性单神经炎及不明原因的发热。该患者有:血尿,多发神经炎,隆起性紫癜(双下肢反复发作的皮疹,发作时皮疹稍微高出皮肤,病人皮肤活检,色素沉着紫癜性皮炎?)。另乙肝病毒已证实是多种血管炎的病因。患者有丙肝病史,此外系统性血管炎可有RF阳性(患者RF 305IU/mL,一般丙肝本身RF滴度可轻度升高)。检查:该患者应进一步化验ESR,CRP,ANCA,有条件应作组织活检,血管造影检查等。
鉴别诊断:血栓性血小板减少性紫癜,见于任何年龄,基本病理改变为嗜酸性物栓塞小动脉,。这种血管损害可发生在各个器官。临床上表现为血小板减少性出血和溶血性贫血,溶血较急者可发热,并有腹痛、恶心、腹泻甚至出现昏迷、惊厥及其他神经系症状。网织红细胞增加,周围血象中出现有核红细胞。血清抗人球蛋白试验一般阴性。可显示肾功能不良,如血尿、蛋白尿、氮质血症、酸中毒。预后严重。
2009-04-01 13:30
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taotaobaba 编辑于 2009-04-01 13:33
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